Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
Наркотическая зависимость Наркотическая или алкогольная зависимость (рис. 12.3) — проблема совсем иного рода. Клиенты с серьезной химической зависимостью используют наркотики не только для того, чтобы справиться с негативными эмоциями или стрессогенными ситуациями, а для купирования абстинентного сидрома, который обусловлен их физиологической зависимостью. В зависимости клиента есть сильный физиологический компонент. Сначала их физиологическая система нейтрализует и элиминирует алкоголь и наркотики, так что они могут быстро восстановиться, но продолжительное их использование накладывает на системы их органов дополнительную нагрузку. Зависимые клиенты постоянно вводят алкоголь или наркотики в свой организм, и разные органы — особенно печень — затрачивают все больше времени на их нейтрализацию. Когда их организм постепенно становится перегруженным, происходит важное событие. Системы органов перестают относиться к наркотикам как к чужеродной субстанции, и искусственные вещества начинают признаваться как естественная субстанция, необходимая для гомеостаза. Химически зависимые клиенты должны все больше и больше увеличивать дозу наркотика, чтобы чувствовать себя нормально. Когда уровень наличных наркотиков падает ниже уровня, требуемого их организму, им нужно увеличивать дозу, чтобы восстановить гомеостаз. Как сказал мне один наркоман: «Как будто мое тело перестало бороться. Если сначала оно говорило: "Убери наркотики. Я их не хочу", то потом оно начало просить: "Я сдаюсь! Хочешь наркотики — пожалуйста! Но теперь ты не только будешь их хотеть, ты будешь в них нуждаться!"» Став физиологически зависимыми от наркотиков, аддикты никогда не смогут от этой зависимости избавиться. Зависимые клиенты не могут употреблять наркотики по случаю, они могут только полностью отказаться от них. Чтобы справиться со своим заболеванием, они должны полностью прекратить их употребление. Если они будут продолжать их использовать, то поймут, что им никогда не будет их достаточно. Их будет ломать все больше и больше, и они уже не смогут принимать наркотики для удовольствия, возбуждения или для избавления от негативных эмоций. Это станет физиологическим принуждением, идущим от надежды на то, что они смогут временно уменьшить все возрастающие симптомы абстиненции. Если они не остановятся, они будут пить и принимать наркотики, пока не умрут. Когнитивно-реструктурирующая терапия в качестве оппозиции когнитивной терапии в целом выдвигает гипотезу о бимодальнем распределении в случае наркотических и алкогольных проблем (табл. 12.1 и рис. 12.4). Таблица 12.1 Характеристики злоупотребления и зависимости ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ЗАВИСИМОСТЬ Преморбидная личность _________________________________ разнообразные преморбидные нарушения Недостаток соответствующей генетики ________________________________ Генетическая предрасположенность Невротическая предыстория _________________________________ нет соответствующей невротической предыстории Антисоциальны ____________________________________________ антисоциальны Перед употреблением после употреребления Может научиться ____________________________________________ должен воздерживаться контролировать употребление алкоголя Слабые навыки совладания ______________________________________ . развитые навыки совладания Низкая самооценка ___________________________________ грандиозная самооценка Низкая толерантность _____________________________________________ различная толерантность К фрустрации к ф рустрации Употреблению предшествуют _________________________________________ различные УС неприятные УС Нет значимых прецедентов в семье ____________________________________ значимые прецеденты в семье Низкая толерантность к наркотикам _____________________________________ высокая толерантность Незначительное количество ________________________________ многочисленные симптомы абстиненции симптомов абстиненции Левая половина распределения представляет тех, кто злоупотребляет. Это чаще всего невротики, люди с преморбидными расстройствами, без генетической или семейной предыстории, с небольшими навыками совладания, низкой самооценкой и низкой толерантностью к фрустрации. Злоупотребляющие клиенты прибегают к наркотикам чаще всего для облегчения негативных эмоций, когда чувствуют, что не в силах с ними справиться. Рис. 12.4. Двумерное распределение злоупотребления алкоголем и наркотиками и наркотической зависимости Этих клиентов можно научить контролировать использование наркотиков, их можно подвергнуть когнитивной терапии и другим видам психотерапии, им можно помочь справляться со своими эмоциональными проблемами без наркотиков. Правая сторона распределения демонстрирует наркотическую зависимость. Такие клиенты обнаруживают сильную генетическую предрасположенность, и у них обычно есть три и более родственников со схожей проблемой. У них представлено множество преморбидных личностей, навыки преодоления и толерантность к фрустрации. Зависимые клиенты прибегают к наркотикам в самых разных пусковых ситуациях, а не только в состоянии стресса; они демонстрируют грандиозное отрицание, у них могут наблюдаться симптомы абстиненции и высокая толерантность к выбранному наркотику. Обычно традиционные когнитивные техники не приводят у них ни к какому результату, вместо этого им требуется специализированная когнитивная терапия, которая предлагается ниже. Если вышеизложенный анализ корректен, может показаться, что терапевт мало может помочь зависимому клиенту. Хотя такие клиенты никогда не смогут контролированно употреблять алкоголь и наркотики, они могут остановить прогрессирование своей зависимости. Несмотря на то что это им много раз не удавалось, с помощью терапевта и специализированной когнитивно-реструктурирующей терапии они могут его прекратить. Поскольку лечение злоупотребления наркотиками описывается во многих замечательных публикациях (см. раздел Дополнительной информации), мы не будем здесь повторять всю процедуру. Вместо этого мы посвятим оставшуюся часть главы обсуждению уникального лечения, необходимого в случае химической зависимости. Подход называется «когнитивная конфронтация» и требует работы с совершенно иным списком ког-ниций, чем тот, к которому большинство терапевтов привыкли, консультируя злоупотребляющих наркотиками клиентов. Предпосылки к лечению алкогольной и наркотической зависимости Причины зависимости наркоманов от наркотиков физиологические, но принимают они их по психологическим причинам. Аддикты научились прибегать к ним, и они могут отучиться от этого. Как? Посмотрите на схему. До употребления наркотика у аддикта бывает страстное к нему стремление. Он может его отлично осознавать или вообще его не замечать, но оно есть. Алкоголик так сильно хочет выпить, а наркоман — уколоться, потому что их тело замечает падение привычного уровня наркотика, и они чувствуют давление организма, чтобы поднять этот уровень. Это желание усиливается, когда наркоманы попадают в ситуацию, в которой раньше они пили или прибегали к наркотикам, например, когда они в состоянии стресса, депрессии или у них проблемы с трудоустройством или личными отношениями. Каждый раз, оказываясь в таких ситуациях, они испытывают возрастание желания. Физиологическая потребность не единственный источник проблемы, которая не вписывается просто в теорию АС, показанную выше. Желание само по себе не эквивалентно принятию наркотика. Не все алкоголики и наркоманы поддаются своему желанию. Есть сотни тысяч химически зависимых клиентов по всему миру, которые испытывают одинаково сильное желание, одинаковые фрустрации, одинаковые ссоры с супругами, одинаковые стрессы, связанные с работой. У многих из них имеется одинаковая генетическая предрасположенность, но они не прибегают к наркотикам, когда ощущают желание. Посетив некоторые из встреч хорошо прижившегося общества анонимных алкоголиков, вы найдете множество химически зависимых людей, которые воздерживаются уже 10 и более лет, но которые испытывали жгучее желание тысячи раз, но все же не обратились к наркотику или алкоголю. Если желание приводит к злоупотреблению и все аддикты его испытывают, то почему все они не употребляют наркотики и спиртное? Ответ заключается в том, что теория А----► С неверна. В ней есть опущенный элемент. Правильная формула выглядит так: Как видно из формулы, именно В (то, что наркоманы и алкоголики говорят себе относительно своего желания) приводит к злоупотреблению. В обозначает множество явлений: их экспек-тации («Еще две кружки пива — и я завязываю»), их селективные воспоминания («Как здорово я проводил время в баре»), их разговор с самим собой («Мне это нужно, чтобы расслабиться»), их оправдания («Я действительно хотел бросить»), отрицание («Я могу отлично устроить свою жизнь, даже употребляя кокаин»), сверхобобщение («Если я мог когда-то пить по случаю (20 лет назад), то смогу и сейчас»), ложные предсказания («Я знаю, что в будущем смогу контролировать злоупотребление алкоголем и наркотиками»). О чем бы они ни думали, именно их мысли о своем желании, а не желание само по себе, служат причиной того, что они пьют и употребляют наркотики. Одна из основных подлежащих изменению установок называется синдромом стимуляции. Наркоманы, алкоголики и люди с другими аддикциями (например, игроки) впадают в эмоциональные крайности. Их зависимость заставляет их тратить большую часть своей жизни на эмоциональных американских горках. Их эмоции меняются от экстаза до отчаяния, от грандиозной самоуверенности до суицидальной депрессии, от блаженного удовлетворения до психологического ужаса. С такими эмоциональными качелями наркоманы и алкоголики просто привыкают к этой «лихорадке». Если они прекращают прибегать к наркотикам, их настроение постепенно возвращается к нормальному. Это успокоение будет чудесным отдохновением для всех остальных, но для восстанавливающегося наркомана это спокойствие будет восприниматься как сильнейшая опустошенность. Жизнь будет казаться скучной и приторной. Поскольку большую часть жизни они потратили в погоне за острыми ощущениями, вместе с гармонией и эмоциональным балансом у них начинается сильный висцеральный дискомфорт. Эта установка может стать главным барьером в их выздоровлении. Например, клиент-алкоголик по имени Нигель впадал и выходил из запоя по одной и той же схеме. Он посещал терапевтические программы для алкоголиков, ходил полгода трезвым, улучшал взаимоотношения, начинал снова работать. Когда его жизнь налаживалась со всех сторон, он начинал вносить в нее дисгармонию, ссорясь с женой, совершая мелкие правонарушения, которые создавали у него трения с законом, опаздывая на работу, рискуя таким образом ее потерять. В конце концов он заканчивал запоем, обвиняя в этом все свои проблемы. Почему он устраивал себе всю эту головоломку? Ему просто хотелось выпить, и он создавал себе все эти проблемы, чтобы у него было оправдание. Еще одна причина заключается в синдроме стимуляции. Долговременное злоупотребление привело к тому, что Нигель привык к драматическому стилю жизни с эмоциональными взлетами и падениями, хроническому циклу кризисных ситуаций. Он не чувствовал до конца, что живет, если не проходил через тот или иной эмоциональный кризис. Нормальные эмоциональные переживания были для него неприемлемы, в таких состояниях он испытывал эмоциональную депривацию. Он создавал проблемы, которые снова баламутили его жизнь, так что он снова мог ощущать «лихорадку». ' Установка Нигеля — вот в чем на самом деле корень зла. Он верил в то, что его жизнь должна быть серией триумфов и трагедий, и когда с его выздоровлением это заканчивалось, он чувствовал, что должен все опять воскресить. Это убеждение вело его к запоям. Поскольку употребление аддиктами наркотиков вызвано их убеждениями, для того чтобы начать восстанавливаться, им нужно изменить свои мысли. Не важно, насколько велико их желание, они не должны прибегать к алкоголю и наркотикам. Метод 1. Определите, зависим ли ваш клиент от наркотиков или он просто злоупотребляет ими. Чтобы принять это решение, возможно несколько вариантов. Существует несколько стандартных отсеивающих тестов (MAST, GAGE, DQEAA, SADQ), но все они имеют ограничение, свойственное бланковым тестам, — недостаток уверенности в ответах клиентов. Лангтон-тест (рис. 12.5) увеличивает точность, так как основан на стандартизированном интервью, которое позволяет консультанту последовательно задавать подробные вопросы. Тест дается клиенту устно, подсчитывается экзаменатором. Его можно проводить в группах или индивидуально. Лангтон-тест базируется на DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV и состоит из двух столбцов и четырех секций. Чтобы диагностировать зависимость, клиент должен ответить на вопросы из обоих столбцов. Подсчет баллов. Общее число отметок подсчитывается для каждого столбца и затем суммируется в основной итог. Число правонарушений и количество членов семьи с аддиктив-ными проблемами добавляются к общей сумме. Результаты. Среднее значение итоговой суммы для зависимых клиентов Х=27,59, s=6,54, N=321 (кросскультурная выборка из Австралии, штатов Вашингтон и Гавайи). В подкатегориях среднее число отмеченных клиентами пунктов следующее: патологическое употребление— Х=8,27, s=2,24. Ухудшение трудового и общественного функционирования — Х=8,59, s=2,61. Толерантность = 98%. Симптомы абстиненции — Х=7,86, s=3,49. Интерпретация. Количество баллов 10 и менее — клиент попадает в категорию злоупотребления, поскольку менее 2% зависимых клиентов набирают такой результат (обычно только молодые зависимые клиенты на начальных стадиях использования наркотиков). Злоупотребляющий химическими веществами клиент обычно сообщает об одном члене семьи с аддик-тивными проблемами, в то время как зависимые — в среднем о пяти (5,03, но здесь большое стандартное отклонение s = 4,83). Независимо от итоговой суммы клиент должен отметить некоторые признаки толерантности и абстиненции, чтобы ему можно было поставить диагноз наркотической зависимости. Лангтон-тест Дата___________________________________
Рис.12.5. Лангтон-тест для тяжелой алкогольной и наркотической зависимости с процедурами подсчета баллов и интерпретации Восемьдесят шесть процентов пациентов-алкоголиков сообщали о приглушении сознания, 68% разъехались или развелись из-за своего пристрастия к выпивке, 63% были оштрафованы за вождение в нетрезвом виде, 45% задерживались за агрессивное и жестокое поведение в состоянии опьянения. Мы обнаружили, что одним из главных различительных критериев является способность клиента контролировать употребление наркотиков. Испытуемых спрашивают: «Сколько раз вам удавалось ограничить прием алкоголя или наркотиков, когда вы пытались контролировать их употребление?» Злоупотребляющие клиенты констатировали, что они могли контролировать прием в 98 случаях из 100, в то время как зависимые — только в одном из каждых 358. Многие из зависимых клиентов говорили, что вообще никогда не ограничивали себя в употреблении наркотиков. 2. Если клиент попал в категорию зависимых, определите В, которые обусловливают эту зависимость. До того как вы сможете изменить мысли вашего клиента об алкоголе или наркотиках, вам понадобится точный список основных убеждений, которые могут быть близко связаны с их употреблением. После апробирования нескольких списков нам показались наиболее показательными следующие 42 убеждения; большая часть терапии, проводимой нами с химически зависимыми клиентами, основана на изменении этих 42 убеждений. Мы нашли эти когниции при помощи следующих процедур. Метод. Большой список утверждений клиентов был собран терапевтами с богатым клиническим опытом с химически зависимыми пациентами. Каждое утверждение было переделано в соответствии со шкалой Лайкерта (абсолютно согласен — абсолютно не согласен). Утверждения предлагались двум большим выборкам химически зависимых клиентов. Первая выборка состояла из клиентов, все еще употребляющих алкоголь или наркотики (N = 285). Во вторую выборку были включены клиенты, находившиеся на различных стадиях выздоровления, начиная от первичной, после лечения, и заканчивая десятилетней ремиссией (N = 230.) Результаты. Сорок два убеждения различали группы употребляющих наркотики и выздоравливающих. Они были объединены в «Тест аддиктивных установок Мак-Маллана и Гейлхар» (АУМГ, табл. 12.2)1. (Тест используется исключительно с химически зависимыми клиентами. Его нельзя применять к клиентам, просто злоупотребляющим алкоголем и наркотиками, потому что для этой категории будут свойственны другие ответы.) Таблица 12.2 Тест аддиктивных установок Мак-Маллана — Гейлхар (MGAA) |