Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
Пример 1. История Мики Большинство клиентов достаточно прямолинейны и приходят к когнитивному терапевту, потому что хотят получить помощь в личных проблемах, но иногда обращаются люди с неискренними намерениями. Как раз такой случай был с женщиной из Сиднея; ее звали Мика, и она посещала терапевтов только потому, что ей нравилось приводить их в замешательство. Она была состоятельна, не работала 15 лет и безумно скучала. Все, что у нее было в жизни, — это искать, чем бы поразвлечься. Она пробовала теннис, гольф, всевозможные курсы и занятия всеми видами странных восточных медитаций. Вдруг она наткнулась на более интересное времяпрепровождение. Она разыгрывала непонятное психическое недомогание и обращалась к различным терапевтам, притворяясь, что ей нужна помощь. Они, конечно, не могли ей помочь, потому что она придумывала свои проблемы, поэтому, покидая их, она грустно произносила: «Я так надеялась, что вы мне поможете, но вижу, что вы не можете этого сделать. Боже мой». Специалистов это расстраивало, она же праздновала триумф. Однако со временем она, так часто исполняя эту роль, начала в нее верить. Она научилась лгать самой себе и забывать, что сама все придумала. Когда она связывалась с терапевтом, ее начальный прием был одним и тем же. Она взывала голосом, исполненным ужаса, произнося что-то вроде: «Доктор, вы должны мне помочь! Вы единственный специалист в Сиднее, который может разрешить мои чудовищные проблемы. Я столько слышала о вас. Уверена, что только вы с вашим умом можете мне помочь. Пожалуйста, прошу вас, найдите хоть немного времени в своем плотном расписании. Я на последнем издыхании. Пожалуйста. Я буду молиться на вас, да благословит вас Господь, я заплачу столько, сколько вы попросите». Что ж, при таком мастерски разыгранном гамбите какой специалист устоит? Не каждый! Поскольку терапевты подвержены лести, обычно они говорили «да» и проглатывали ее крючок. Затем она очень артистично играла первый сеанс. Она представляла проблему, похожую на множественную личность, как в «Трех лицах Евы» или в «Сибилле». На сеанс она становилась Не-вротичной Микой, разыгрывая испуг, депрессию, замешательство или пассивность. Она вскрикивала, всплескивала руками и говорила: «Боже мой! Боже мой!» Она сидела с опущенной головой и говорила, высоко плача. На следующий сеанс она приходила как Мика-вамп, одетая в облегающее платье и детально описывая сексуальные контакты со своими богатыми и влиятельными мужчинами. Она звучала так же подозрительно, как и Вивьен Ли в «Унесенных ветром». Она даже делала попытки соблазнить терапевтов-мужчин, которые они, к счастью, пресекали. Где-то к середине сеансов ее терапевты с нетерпением предвосхищали, в чьем обличье она покажется в следующий раз, и они не разочаровывались. Мика приходила на сеанс, одетая как женская версия варвара Конана, и говорила короткими, гортанными хрюканиями, пересыпая свои комментарии словами из трех букв. Очевидно, что она старалась шокировать своих терапевтов, однако сложно исполнять роль, когда твой обыкновенный психолог недостаточно знаком с диалектом обыкновенного варвара. Но она делала все возможное, и это были героические усилия. Достаточно! Хотя клиенты могут не один раз обмануть терапевта, их наивность не бесконечна. Так что один опытный психолог понял ее и начал противодействовать ее действиям. Он заметил, что не очень любезно разыгрывать своего терапевта. Он сказал, что есть много людей с реальными проблемами, и что психологов не хватает, и что он не будет против, если она освободит место для кого-то другого. Она усиленно отвергала его предложение и, собрав объединенные силы ее разных личностей, говорила: (Невро-тичная Мика) «Я слишком нервозна, чтобы уйти», или (Мика-вамп): «Слишком стара, чтобы играть в игры? Почему бы нет?», или (Мика-варвар): «Пошел ты! Я плачу, ты слушай!» Понятно, что терапевт не собирался реагировать так же, как это делали другие терапевты. Он не пошел на телевидение объяснять поразительный случай множественной личности Мики, не поторопился опубликовать его в профессиональном журнале, исследуя давние первоисточники разных ее личностей, как это делали некоторые другие. Он ее разочаровал, и она уже подумывала о том, чтобы найти более благодарную аудиторию, но перед тем как закончить, психолог решил попробовать последний подход. Может быть, он бы все еще парировал ее игру, и от этого было бы мало толку. Ему показалось, что может сработать парадоксальный подход, поэтому он начал искать технику, которая бы застала ее врасплох, когда она Выла бы не готова отразить удар. Он осознал, что все ее прежние терапевты обходились с ней одинаково, и она к этому привыкла. Они действительно предполагали, что она была одним человеком с разными личностями, и все отрицали ее заявление о том, что она была тремя разными людьми. Все они настаивали на том, что она была существом с серьезными нарушениями, у которого сидели внутри эти три личности, но не видели в ней актрису, которая решила поразвлечься, как это случилось с новым терапевтом. Все так или иначе отрицали, что разные личности могут быть действительно отдельными, хотя она притворялась, что была тремя разными людьми и страстно опровергала любое подозрение в обратном. Она утверждала, что не имеет ни малейшего понятия о других ее личностях, и психологу было любопытно, что произойдет, если он поймает ее на слове и будет делать вид, что каждая ее личность — действительно отдельный человек. За неимением никаких других идей он решил относиться к разным проявлениям ее личности как к разным людям. Он составил о них разное мнение и давал отдельные домашние задания и раздельные сеансы психологического тестирования. Каждой личности он назначал свое время и составлял отдельный счет. Это привело ее к некоторой фрустрации, потому что, когда она приходила в качестве Невротичной Мики перенести сеанс для Мики-вамп, психолог говорил, что на это время записан другой клиент. Еще больше ее рассердило, когда Мика-вамп должна была пройти утомительное 1,5-часовое психологическое тестирование, которое прошла и Невротичная Мика. Когда она смутилась, в очередной раз получив этот тест, психолог спросил: «В чем проблема? Вы же еще не делали этот тест, не так ли? Я помню, что еще не давал его вам». Она была ошарашена, но сказала: «Нет, конечно, нет. Он просто кажется длинным». Во время сеанса с одним из ее персонажей психолог не позволял ей обращаться к тому, что может знать только другая часть ее личности. Это становилось для Мики все более невыносимо, потому что приходилось запоминать больше и больше, что говорила каждая из ее личностей. Наконец он дал ей большое домашнее задание, которое занимало по часу в день и на следующем же сеансе детально обсуждалось. Скоро бремя поддержания трех персонажей стало для Мики слишком тяжелым. Ей перестало хватать энергии, и она решилась на еще одну заключительную попытку. Она начала переключаться с одной личности на другую посреди сеанса. Это был отличный ход, но психолог научился справляться с этим, относясь к разным личностям по-разному, как только они проявлялись. Он притворялся, что каждая из них только что появилась, а других тут не было и в помине. Так что, когда появлялась вамп, он спрашивал: «Как прошла неделя?», и это после того, как он только что выслушал подробный рассказ об этом от Невротичной Мики. И ей приходилось придумывать целую неделю нового опыта. Все вместе составляло непосильную для Мики работу. На их последнем сеансе она не была какой-то особенной Мики, а была просто Мики во всех своих аспектах, которые у нее были в действительности. Со всеми ими в сборе они смогли откровенно поговорить. Психолог сказал Мике, что жизнь интересна тогда, когда мы справляемся с трудностями. Мы никогда не были бы счастливы, если бы побеждали мнимые проблемы и осуществляли мнимые планы, у человечества достаточно реальных проблем и без обманных притворств. Есть, к примеру, экология, бедность, несправедливость, СПИД, рак, предрассудки, наркомания, насилие и многое, над чем необходимо действительно работать. Психолог сказал ей, что она умна, богата, у нее масса свободного времени и что она может многое сделать в той или иной области, если вложит в нее свои энергию и время. Он не спросил с нее за гамбит с множественной личностью, но она дала ему понять, что знает, о чем он говорит. Она ни в чем не признавалась, но когда уходила, сказала лишь одно слово: «Спасибо». Последний раз, когда психолог видел Мику, она появилась на местном телевидении, говоря о спасении северных вомбатов или каких-то созданий, которым грозила потеря их местообитания. Все части личности Мики боролись за вомбатов, и она казалась счастливой и удовлетворенной. Пример 2. История Мориса Следующий текст представляет собой отредактированную запись первого сеанса с Морисом, очень успешным, привлекательным разведенным мужчиной за тридцать, которым интересовалась не одна женщина. К сожалению, у Мориса в прошлом были порванные отношения, каждые из которых заканчивались одинаково — женщина уходила от него к другому мужчине. МОРИС: Я опять нахожусь в ситуации, в которой оказывался уже много раз. Это очень болезненно всегда, и мне нужна ваша помощь... Я что-то делаю не то в отношениях с женщинами. Отношения завязываются, и поначалу все идет очень хорошо, но потом что-то происходит, и я становлюсь ревнивым, подозрительным, манипулятивным, я начинаю сердиться, вести себя по-детски и начинаю саботировать отношения. Это всегда заканчивается одинаково — женщину все это возмущает, а я очень страдаю и чувствую себя очень плохо. В этот раз я встречался с женщиной около года с половиной. Она очень привлекательная женщина — умная, живая, бойкая. Возможно, она лучше меня — пользуется большей популярностью в компаниях, более общительная. Она всегда нравилась мужчинам. Я думаю, что чувствую себя хуже нее, и мне страшно. Недавно она сказала мне, что, возможно, у нее зарождается чувство к другому мужчине. Он богат, влиятелен, у него много друзей в высших кругах. А у меня этого нет. Я умный, талантливый, эмоциональный — но не влиятельный. У меня ком застрял в горле, когда она сказала об этом. Поэтому, как всегда в подобных ситуациях, я повел себя странно. Я сказал: «Спасибо, что ты говоришь мне об этом; мне правда нравится твоя честность. Ясно, что в этой ситуации ты должна сделать только одно. Ты должна как можно настойчивее добиваться этой связи, ты должна с ним спать, проводить с ним много времени и посмотреть, что произойдет с твоими чувствами к нему. Посмотрим, влюбишься ли ты в него. И если это действительно произойдет, у нас будет все кончено. Если нет, у нас все будет по-старому. Я не хочу тебя видеть, пока ты не выяснишь, что ты к нему чувствуешь». Она протестовала, но я настаивал, что она не должна со мной видеться, пока не примет решение. Она сказала, что любит меня, а на счет него не уверена и хотела бы встречаться со мной. Я ответил: «Хорошо, возможно, мы будем видеться, но безо всякого секса». • Это типичный пример моей проблемы. Я делаю прямо противо-' положное тому, что мне хочется делать. Я говорю и делаю такое, что сам не понимаю, почему я это делаю. Я так и продолжаю вести* себя в противовес своим интересам. Даже на первом сеансе клиент начинает понимать, что он во-; влечен в самосаботаж. Последующие сеансы показали, какого рода был этот саботаж. МОРИС: Я разыгрываю с женщинами роль этакого мученика. Они > обижают меня и заставляют ревновать, но, вместо того чтобы кричать на них, я их обманываю. Я притворяюсь добрым, мудрым, всепрощающим, заинтересованным только в их благополучии. Я показываю им, что пожертвую себя ради их счастья, как настоящий мученик. ';■ Эта игра утомляет. Я говорю что-то вроде: «Давай, выходи за него замуж. Будь счастлива. Надеюсь, у вас все получится. Ты замечательный человек. Я хочу, чтобы ты от меня избавилась. Не хочу тебя больше удерживать». Но это все полнейшая ерунда. Я не верю ни в одно произносимое слово. Выгода, которую я от этого получаю, двояка. Во-первых, я мщу женщине за нанесенную обиду. Она начинает чувствовать свою вину и не может напасть на меня за мою доброту, заботу и доброжелательность. Во-вторых, я восполняю свой образ маленького героического мученика, думая, какой я ужасно сострадательный, добрый и отважный человек. Морису потребовалось еще много сеансов, чтобы исследовать свой мученический саботаж. Временами он забывал, что играл роль страдальца, и снова вел себя как мученик. Но постепенно он увидел свою игру и ее деструктивные последствия. Он не скрывал свой гнев и начал показывать, кто он был в действительности — нормальный человек со своими страхами, гневом, ревностью, а не жертвенный агнец для мужской или женской половины человечества. Комментарий Клиенты будут сердито защищать свои убеждения, когда будут чувствовать, что на них нападают, поэтому перед разоблачением самосаботажа или разыгрывания роли необходимо построить хороший раппорт между терапевтом и клиентом. Более того, если терапевт примет реальную реакцию за притворство, к негативным эмоциям клиента добавятся чувство вины и замешательство. Дополнительная информация Название техники взято из работы Ранди (Randi, 1982). Дополнительное чтение по данному вопросу даст терапевту еще один инструмент для работы с чрезмерным самообманом в различных областях (Franklin, 1994; Gardner, 1957,1981, 1991; Holton, 1993; Kurtz, 1992; Randi, 1989, 1995). Также смотрите работы Карла Сагана (The Demon-Haunted World: Science as a Candle in the Dark, Sagan, 1995; Broca's Brain: Reflections on the Romans of Science, Sagan, 1979). Существует также журнал, где анализируется разоблачение мошеннических проделок (The Sceptical Inquirer: The Magazine for Science and Reason and The Committee for the Scientific Investigation of Claim of the Paranormal, Buffalo, NY; http// www.csicop.org). Социальные психологи и социологи занимаются изучением социальных ролей, самопрезентации и игр. Смотрите первые работы Ирвинга Гофмана (Goffman, 1961, 1971, 1980, 1987). Отличить начинающего терапевта от опытного можно одним из способов — по использованию последним парадоксальных техник. Раймонд Корзини и Милтон Эриксон, два очень опытных терапевта, очень широко применяют парадоксальные методики (Corsini, 1957, 1981, 1994, 1998). Корзини является редактором психологических энциклопедий (Corsini & Ozaki, 1984; Corsini & Wedding, 1987). Работы Эриксона можно найти во многих источниках (Bandler & Grinder, 1996; Erickson, 1982; Erickson & Rossi, 1981; Havens, 1985; Lankton, 1990; Lankton & Lankton, 1983; Rossi, 1980; Rossi & Ryan, 1985). КОГНИТИВНО-РЕСТРУКТУРИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ АДДИКТИВНЫХ КЛИЕНТОВ В соавторстве с Патрицией Гейлхар, доктором психологических наук, Сидней, Австралия Принципы Наше ответвление когнитивно-реструктурирующей терапии делает существенное различие между лечением злоупотребления наркотиками и алкоголем и лечением зависимости. Причины, когниции и методы лечения того и другого не только разные, но в некоторых случаях просто противоположные. С клиентами, злоупотребляющими наркотиками (мы считаем алкоголь тем же наркотиком), можно использовать стандартные когнитивные техники, представленные в этой и других книгах по когнитивной терапии, но с теми, у кого сформировалась серьезная физиологическая зависимость от них, требуется существенная корректировка терапии. Злоупотребление наркотиками У клиентов, которые злоупотребляют химическими веществами, типичной моделью является негативное подкрепление (см. рис. 12.2). Они испытывают такие негативные эмоции, как тревога, страх, депрессия или гнев, и потом обнаруживают, что эти чувства снижаются или устраняются наркотиками (обусловливание отстранения). После многократных повторений они научаются тому, что часто они не испытывают отрицательных эмоций, если сначала примут наркотик (обусловливание избегания). Злоупотребляющие клиенты часто прибегают к наркотикам в ответ на жизненные кризисы. Негативная эмоция ===================================================================== Избегание Уход от реальности Употребление наркотиков Рис. 12.2. Модель негативного подкрепления в случае злоупотребления наркотиками Злоупотребление наркотиками может быть целиком выученным. Люди научаются чрезмерному употреблению, имитируя других людей из их раннего окружения, у кого наркотики были связаны с различными внешними стимулами. Злоупотребляющий наркотиками человек часто демонстрирует преморбидные психологические нарушения, такие, как антисоциальное поведение, генерализованная тревога или депрессия, нетерпимость к фрустрации, слабый контроль импульсов. Часто у них в прошлом была серия критических негативных событий (обычно сексуальное или физическое насилие), произошедших в детстве и подростковом возрасте. Когнитивный компонент модели злоупотребления состоит из двух элементов. Во-первых, негативные эмоции могут вызываться исходными когнициями. Если терапевт изменит эти когни-ции, негативные эмоции не будут возникать или будут редуцированы. Следовательно, у клиентов будет меньше причин к отстранению и избеганию (Clarke & Saunders, 1988; Gallant, 1987). Во-вторых, когниции могут внедряться между стимулами (критическим внешним событием, А) и реакцией (употреблением наркотиков, Сь). Разные когнитивные терапевты выделяют различные ключевые когниции, имеющиеся у наркоманов. Эллис подчеркивает значение низкой толерантности к фрустрации: «Это невыносимо, когда я расстраиваюсь, и я должен немедленно избавиться от этих эмоций при помощи наркотиков» (Ellis, Mclnerney, DiGuiseppe & Yeager, 1988, и личное общение с Элли-сом, 10 августа, 1989). Аарон Бек выделяет нехватку навыков совладания: «Я не знаю, как справиться с этой проблемой. Если я приму наркотики, я смогу об этом забыть» (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993). Клиенты, злоупотребляющие наркотиками, выигрывают от когнитивной терапии (когнитивно-бихевиоральная, когнитивно-реструктурирующая терапия, РЭПТ). В противоположность зависимым клиентам они могут научиться выпивать только в обществе и стать кандидатами на программу контролируемого употребления. |