Практикум по когнитивной терапии w. W. Norton New York СанктПетербург Речь 2001 ббк 84. 5 М15
 Скачать 3.72 Mb.
|
|
Комментарий Инсайт и принятие — сложные понятия, вмещающие в себя множество значений (Greenfeld, Strauss, Bowers, & Mandelkern, 1989). Однако тот тип инсайта, что позволяет тяжело психически больным пациентам жить в обществе, немного специфичен. Интервью с пациентами, оказавшимися в состоянии остаться в обществе, показали, что принятие ими психического заболевание состоит из трех частей. Первая, интернальная — они были убеждены в том, что их проблемы носят биохимический характер и вызваны не только плохим окружением или плохим воспитанием. Вторая, глобальная — они признавали, что их проблема пронизывает практически все аспекты их жизни и не является просто изолированной ее частью. Третья, стабильная — они знали, что их болезнь не пройдет в течение нескольких дней, недель или месяцев и что, используя достижения медицины, они смогут справляться с ней всю оставшуюся жизнь. Мартин Селигман обнаружил, что индивидуумы, чье принятие включало все три компонента (интернальная, глобальная, стабильная), были в большей степени подвержены риску депрессии и в особенности выученной беспомощности (Seligman, 1975, 1994, 1998). В его исследовании эти три фактора были неблагоприятными, но в настоящей работе они оказались полезными. Почему такое расхождение? Один ответ состоит в том, что различные типы пациентов видят разные реальности. Депрессивные пациенты обычно ката-строфицируют реальность. Они отрицают, что могут контролировать события, которые на самом деле зависят от них. Как отмечает Селигман и его коллеги, интернальные, глобальные и стабильные атрибуции приводят к беспомощности и влияют на отказ от попыток. Реальность депрессивных клиентов сильно отличается от реальности тяжело психически больных пациентов, которые зачастую минимизируют степень своего заболевания. Пациенты с серьезными психическими расстройствами должны считаться с суровой реальностью своего собственного биохимического расстройства, на которое они могут влиять, но не могут полностью контролировать. Им придется считаться с такой действительностью на протяжении всей своей жизни. Сходным образом атрибутивный стиль, столь полезный для депрессивных пациентов, может оказаться очень вредным для ТПБ-пациентов. Приписывание своего психического нездоровья внешним факторам (экстернальный стиль) способствует тому, что пациент с тяжелым психическим заболеванием приходит к убеждению, что все, что ему нужно сделать, чтобы исчезли его психотические симптомы, это переехать, найти другую работу или выбраться из больницы. Вера в то, что галлюцинации и бред — явления временные (нестабильный стиль), толкает к отказу от медикаментов после выписки, потому что он надеется, что симптомы исчезнут через несколько дней. Вера в то, что проблемы невелики (специфический стиль), может сохранить самооценку, однако она также помешает ему признать, что психическое заболевание требует некоторых соответствующих изменений в их жизни. Точную природу когниций принятия можно рассматривать лишь теоретически, однако представляется, что центральной темой является отрицание психического заболевания (см. рис. 12.1). Поскольку большинство госпитализированных пациентов не верят в то, что у них серьезные проблемы, они не видят повода к приему лекарств. Как сказал один пациент: «Я не больной, и никакие таблетки мне не нужны». В основном они обвиняют других — семью, докторов, суд, — чтобы придумать объяснение тому, почему они находятся в психиатрической больнице. «Мне Рис. 12.1. Центральные убеждения повторно госпитализированных психически больных пациентов приписал это судья», «Я не сделал ничего странного», «Я был в ударе». Эти когниций поддерживают у них нереалистически высокую самооценку («Я произвожу на людей замечательное впечатление, нет у меня никаких нарушений») и возвращают их к отрицанию у себя психического заболевания («Стоящие люди не могут быть помешанными»). Напротив, пациенты, вернувшиеся к обществу, смирились со своим заболеванием. Они верят, что, для того чтобы справиться с болезнью, им необходим прием медикаментов. Они осознают, что отвечают за свою госпитализацию, которая происходит обычно из-за прекращения ими приема лекарств. У них высокая самооценка («Я себе нравлюсь»), но она условна («Если я перестану пить лекарства, я могу стать «не очень хорошим» человеком», см. рис. 6.5). Дополнительная информация Модель редукции стресса Многие терапевты, занимающиеся редукцией стресса, называют свою теорию моделью уязвимости-стресса (vulnerability-stress model) (Avinson & Speechley, 1987; Birchwood & Tarrier, 1994; Brenner, 1989; Chadwick, Birchwood & Trower, 1996; Kingdon & Turkington, 1991a, 1991b, 1994; Lukoff, Snyder, Ventura & Nuechterlein, 1984; Nuechter-lein&Dawson, 1984; Goldstein & Ventura, 1989; Perris, 1988, 1989, 1992; Perris, Nordstrom & Troeng, 1992; Perris & Skagerlind, 1994; Zublin & Spring, 1977). Реабилитация от когнитивного дефицита Основными пользователями когнитивной реабилитации стали ней-ропсихологи, специалисты в области психологии труда и реабилитации. Особое внимание обратите на Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, Journal of Clinical Neuropsychology, Neuropsychological Rehabilitation, Cognitive Rehabilitation. Одной из самых значительных работ в этой области является книга Харвея Якобса Behavior Analysis Guidelines and Brain Injury Rehabilitation (Jacobs, 1993). Дополнительную информацию по техникам смотрите в следующих работах: Benedict (1989); Cassidy, Easton, Capelli, Singer, and Bilodeau (1996); Jaeger, Berns, Tigner, and Douglas (1992); Spaulding, Sullivan, Weiler, Reed, Richardson, and Storzbach (1994); Stuve, Erickson, and Spaulding (1991). Модель принятия-интеграции То внимание, что я уделяю этой модели, обусловлено проведенными мной и моими коллегами исследованиями ТПБ-пациентов (Me Mullin, 1998). Несмотря на то что я признаю и принимаю, что редукция стресса и реабилитация от когнитивного дефицита могут быть весьма полезными, мне кажется, что подавляющее большинство ТПБ-пациентов выиграют и от модели принятия-интеграции. Хотя многие другие когнитивные терапевты склонны игнорировать эту модель, есть важные исключения и тут. Хайес и Вильсон разработали новый вид терапии, терапия принятия и обязательств (acceptance and commitment therapy) (ТПО), основанный на принятии пациентами своего заболевания и принятии на себя обязательств по совладанию с ним. ТПО предполагает, что эмоциональный дистресс вызывается деза-даптивным избеганием, проявляющимся на практике (Hayes, Strosahl and Wilson, 1996; Hayes and Wilson, 1994). В других работах (McGlashan, 1994; McGlashan & Levy, 1977) описывается различие между острыми психическими больными, которые «закрываются» (отрицают), и теми, кто интегрирует (ассимилирует) свой психотический опыт. Дэвид (David, 1990) ведет речь о принятии психического заболевания в терминах инсайта1. Он определяет инсайт как способность пациента признать, что он страдает психической болезнью и грамотно обозначить свой психотический опыт в терминах заболевания. Кореи (Coursey, 1989) рекомендует, чтобы психотерапия давалась пациентам таким образом, чтобы у них появилась точная информация о причинах и прогнозах своего недомогания. Коллектив авторов (McEvoy, Freter, et al., 1989; McEvoy, Freter et al., 1989) исследовал отношения между инсайтом и острой психопатологией. Они обнаружили, что пациенты, имевшие хорошее понимание своей психической болезни, имели меньше шансов быть повторно госпитализированными. Друри в своем исследовании использовал компонент принятия. Частью его когнитивной терапии была помощь пациентам в том, чтобы «"взглянуть в лицо" своей болезни и интегрировать ее, а не искать прибежища в своем психотическом опыте» (Drury, Birchwood, Cochrane & Macmillan, 1996, p. 595). Он обнаружил, что в группе когнитивной терапии наблюдалось меньше остаточных после острых психотических эпизодов симптомов, чем в контрольной. Наверное, наиболее продвинутыми оказались направления терапии принятия. Несмотря на ее, скорее, бихевиоральные, нежели когнитивные, корни, в терапии принятия и обязательств (Hayes, Strosahl and Wilson, 1996) предполагается, что зачастую психологический дистресс _____________________ 1 От английского «insight» — «понимание, способность проникновения в суть, постижение». (Прим. перев.) является результатом дезадаптивного практического избегания, в которое включены и когнитивные элементы. Психопатология частично обусловлена попытками клиента уменьшить свои проблемы, избежать или уклониться от них (Wilson, Hayes, and Gifford, 1997). КАК СПРАВИТЬСЯ С САБОТАЖЕМ КЛИЕНТА Принципы Джеймс Ранди, всемирно известный разоблачитель магов и мистиков, предложил заплатить сумму в более чем миллион долларов человеку, который сможет продемонстрировать существование паранормальных способностей в научно контролируемых условиях. С 1964 года тысячи людей претендовали на этот приз, и несколько сотен прошли первичный отбор, но никто не смог выдержать тщательного научного исследования, пройдя все тесты ученого. Ранди все еще готов выдать сразу же чек любому, кто убедит его в существовании паранормальных явлений (Randi, 1982, 1989, 1995). Ранди делит претендентов на приз на две группы. Первые — это типичные продавцы подделок и улиточного масла, артисты-трюкачи. Они знали, что они мошенники, и пытались выиграть приз при помощи «ловкости рук». Вторые— истинные фанатики — группа, гораздо более интересная для терапевтов. Эти люди на самом деле верят, что обладают паранормальными способностями, и поражаются тому, что это не удается экспериментально доказать. Члены этой второй группы страдают тем, что мы могли бы назвать «самосаботажем». Они настолько обманывают себя, что верят в существование способностей, которых у них нет. Многие клиенты принадлежат к этой второй группе. Парадоксально, но многие из клиентов, подвергающихся самосаботажу, зачастую очень умны и достаточно хорошо образованны, однако они саботируют психотерапевтический процесс. Если они хоть сколько-нибудь объективны, то должны понять, что глупо тратить время и деньги на то, чтобы ходить к терапевту и при этом искусно обрубать любые его действия. И все же некоторые очень неглупые люди поступают подобным образом, когда приходят на терапию. Такие клиенты не выполняют домашние задания, пропускают сеансы или прибегают к самозащите. Такой саботаж необходимо отличать от других проблем клиента только потому, что с ним нужно разобраться в первую очередь, потому что, если клиент увлечен саботажем, не будет никакого прогресса; способность клиента сопротивляться помощи гораздо выше способности терапевта ее оказать. Клиенты могут прибегать к различным типам саботажа. • Косвенная выгода. Внешнее подкрепление удерживает убеждения клиента. «Легче ничего не менять». • Социальная поддержка. «Людям не понравится, если я изменюсь». • Противоречие ценностей. Неизменность в иерархии ценностей клиента занимает верхнее положение. «Было бы неправильно изменяться». • Внутренняя согласованность. Прежнее поведение связано со столькими вещами, что его пересмотр потребует изменения всей жизни клиента. «Цена изменения слишком велика». • Защита. «Изменяться опасно». • Соперничество. «Я не позволю никому указывать, что мне делать ». • Зависимость. «Если я изменюсь, вы мне будете не нужны». • Волшебное исцеление. «Чтобы измениться, мне не нужно особенно стараться. Это должно произойти быстро и без особых усилий». • Мотивация. «Я не чувствую, что должен измениться, я могу быть счастливым и без этого». • Отрицание. «Я понимаю все, о чем вы мне говорите» (не понимает). «Я никогда не пойму ничего из того, о чем вы мне толкуете» (поймет). • Поведенческий саботаж. Пропуски сеансов; опровержение любого из представляемых принципов; невыполнение работы на сеансе и постоянные звонки во внеурочное время; неуплата; жалобы на то, что его не лечат; метания от одного терапевта к другому, когда консультация переходит в напряженную в плане работы фазу; жалобы на предыдущих терапевтов; посещение вас только в период кризиса и прекращение сеансов сразу же, как только он миновал. Метод 1. Противодействие саботажу После того как вы со своим клиентом составили список контраргументов к его иррациональной мысли, попросите его записать, какие противоречия и доводы «против» в связи с этим у них автоматически возникают. Затем попросите их проанализировать свой саботаж и опровергнуть его перед тем, как работать с иррациональной мыслью (Giles, 1979; Loudis, личное общение, 10 апреля 1979). Пример Иррациональная мысль: «Я не должен показывать людям, какой я на самом деле. Чтобы защитить себя, мне нужно прятаться за социальной маской». Контраргумент: «Если я не буду показывать, кто я есть, никто никогда не сможет приблизиться ко мне. Я всегда буду один». Саботаж: «Они могут не принять меня». Контраргумент: «Они не воспринимают меня сейчас, потому что я прячусь за своим картонным макетом». Саботаж: «Лучше, если они не будут знать меня, чем они будут меня недолюбливать». Контраргумент: «Лучше предоставить людям шанс любить тебя или недолюбливать, чем упрочивать их неприятие, играя в прятки с самим собой». Процесс противодействия саботажу продолжается до тех пор, пока клиент не сможет придумать для своих контраргументов ни одного противоречия. Метод ,2. Предотвращение саботажа Саботаж гораздо лучше пресечь до того, как клиент к нему прибегнет. Если клиент обнаружил публично свои установки, ему придется защищать их от нападений. Если вам кажется, что клиент склонен саботировать коррекцию, на начальных этапах консультирования предложите ему составить список всех способов, которыми любой человек может саботировать терапию. Попросите их определить, какой метод они бы использовали, если бы решили когда-нибудь саботировать консультирование. После этого обсудите, почему саботаж мешает людям достичь целей, с которыми они пришли на терапию. Эта техника обычно представляется следующим образом. За двадцать пять лет консультирования клиентов я заметил, что большинство из них испытывают смешанные чувства по поводу терапии. Часть клиентов хочет улучшить свою жизнь и пришли на терапию именно по этой причине. Но другая их часть противится изменению и беспокоится о том, что они рискуют попасть в худшее, чем то, в котором они находятся, положение. Как будто в их голове проигрываются две записи: голос на одной вопиет: «Расти, меняйся, стань лучше!», а на другой кричит: «Осторожно! Может стать еще хуже, пусть уж будет как есть». Я также обнаружил, что большинству клиентов трудно рассказать терапевту об этих конфликтующих чувствах, и поэтому обычно они этого не делают. Вместо этого они искусно саботируют терапию и зачастую пытаются убедить себя, что не делают этого. Я собираюсь рассказать вам о некоторых из способов, к которым прибегают иные клиенты для саботирования консультаций. Мне бы хотелось, чтобы вы добавили еще несколько. Если бы вы собирались саботировать, но не хотели бы, чтобы я знал об этом, какие бы методы вы использовали? Саботаж может быть гораздо более распространен, чем думают большинство терапевтов. В учебных программах это нечасто обсуждается, подразумевается, что это случается редко, но, когда я раскрывал понятие «саботаж» своим клиентам, почти все отлично представляли, о чем я говорю. Метод 3. Поиск выгоды Перечислите каждый из способов саботажа клиента по отдельности. Выдвиньте гипотезы о том, какое позитивное или негативное подкрепление (выгода) с ними связано. Обсудите эту выгоду со своим клиентом и помогите ему найти другие способы ее получения. Помогите ему отличить полезные способы от деструктивных. Их саботирующие мысли похожи на когнитивные трюки, которые они показывают сами себе. Убеждения типа: «Я могу потерять над собой контроль и сойти с ума» или «Чтобы чего-то стоить, я должен быть лучше всех» — могут быть не просто ошибочным восприятием, возникшим из-за неадекватного синтезирования опыта. Они также могут скрывать за собой что-то вроде когнитивной игры, в которую клиенты могут играть, чтобы получить мнимое вознаграждение. Подобно артисту, разыгрывающему трюки перед публикой за внешнее вознаграждение, клиенты могут обманывать себя за внутреннее — чтобы вызвать чувство безопасности или высокую самооценку, чтобы уменьшить тревогу, чтобы возвеличить кого-то еще или просто чтобы разнообразить скучное без этого существование. Метод 4. Разоблачение игры Иные клиенты делают из консультаций драматический спектакль, театральное шоу, представление, в котором клиент — главное действующее лицо, а терапевт — зритель. Сначала клиент может создавать драму для внешних аплодисментов, но с годами практики они начинают играть эту роль для самих себя, далее долгое время после того, как внешняя выгода исчезла. Многие когнитивные подходы неэффективны для клиентов, которые делают все для терапевта, поскольку часто они рассматривают терапию как очередную арену для своего выступления. Хотя такие клиенты могут притворяться, что усиленно работают на терапии, в действительности у них наблюдается незначительный прогресс. Иногда их игра проявляется в несоответствующей улыбке или оговорке. Иногда они вообще прекращают консультации, когда те становятся серьезными. Чтобы освободить клиента от самообманного убеждения, нужно разоблачить его представление как действие и затем переключить его внимание на проблему. Чтобы проделать это, подумайте о внешней и внутренней выгоде для театрального исполнителя. Продемонстрируйте это клиенту и затем объясните, какие есть негативные последствия в разыгрывании представления и как они могут сказаться на его способности достичь своих целей. Обучите своего клиента более продуктивным и более эффективным способам достижения целей. |