Правовые вопросы государственной системы обязательного медицинского страхования - StudentLib. Правовые вопросы государственной системы обязательного медицинск. Правовые вопросы государственной системы обязательного медицинского страхования
 Скачать 39.06 Kb.
|
|
Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации. Целями персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования являются: создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования; создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования; определение потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования. Порядок ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам регулируется Приказом Министерства здравоохранения РФ N 29н от 25.01.2011 "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования". Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами. Медицинская организация, страховая медицинская организация и территориальный фонд приказом определяют работников, допущенных к работе со сведениями персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивают их конфиденциальность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации по защите персональных данных. Медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальном фонде производится идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета, выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, определение их территории страхования и направление в электронном виде результатов в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам. Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представляет их в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" данные в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В случае затруднений в определении территории страхования лица, которому была оказана медицинская помощь вне территории страхования, территориальный фонд формирует электронный запрос в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, где в течение 5 рабочих дней осуществляется проверка и формируется ответ с указанием выявленной территории страхования и действующего номера полиса застрахованного лица. Обмен данными между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. 2.2 Проблемы обязательного медицинского страхования в РФ и пути их решения Довести до успешного завершения переход российского здравоохранения на систему ОМС не удалось, потому, что с одной стороны государство не выделяло или не могло выделить достаточных финансовых средств для финансирования этой реформы ,с другой стороны из за несовершенства и неполной реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» в субъектах Российской Федерации и иных нормативно-правовых актов которые регулируют страховую систему в целом. Проблемы функционирования российской современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные. К основным финансовым проблемам можно отнести следующие: Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохранения. Недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью. Низкий тариф страховых платежей в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года». Страховой платеж (страховой взнос)- плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором страхования или законом. Страховой платеж зависит от страховой суммы и ставки страхового тарифа. Согласно установленным тарифам страховых платежей (взносов) в 2014 году в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляется - 5,1% денежного довольствия, пенсии или пособия застрахованного лица. Недостаточное финансирование системы ОМС относительно страхования неработающего населения, которое имеет три основные причины: ) отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население; ) неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население; ) непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ. Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в базовую и в территориальную программу ОМС, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Многоканальность финансирования медицинских организаций. "Многовариантность" и отсутствие унификации способов оплаты Сохраняющиеся затратные способы оплаты медицинской помощи оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения фактически не дают возможности провести унификацию системы здравоохранения. "Многовариантность" способов оплаты служит значительным препятствием при проведении межтерриториальных взаиморасчетов между ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг. Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая. К основным организационным проблемам относятся: Структурное различие территориальных систем ОМС, которое затрудняет управление обязательным медицинским страхованием, не позволяет оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации. Отсутствие законодательного решения определенного ряда проблем деятельности системы ОМС: ) определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе; ) отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения; ) пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС; ) правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных. Наряду с указанными проблемами, перед законодательными органами стоят такие вопросы как: отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах; обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников. Отсутствие надлежащего государственного регулирования по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации (СМО). Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе ОМС следующие: В силу экономической привлекательности и отсутствия законодательного запрета на совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, большинство крупнейших страховых компаний осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли. Реализации эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин - получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности влиять на экономическое положение СМО посредством её прямого выбора из ряда других. В результате конкурентная борьба между СМО разворачивается в сфере использования административного ресурса путем влияния на страхователей. Этот процесс, имея свои региональные особенности, влечет за собой коррупцию, либо удовлетворение ведомственных интересов, часто отличных от интересов самого гражданина. Выбор страховщика по ОМС зачастую реализуется путем проведения так называемых конкурсов на страхование неработающего населения, что сопровождается разрывом предыдущих договоров страхования и финансирования, массовой заменой полисов ОМС. Указанная ситуация игнорирует положения современных руководящих документов Правительства РФ, в частности «Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2012 - 2015 годы)», где указывается, что «Участие страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования необходимо для создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций. Проводимая в настоящий период времени интенсивная деятельность Министерства здравоохранения Российской Федерации по созданию Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, направлена на решение основных проблем здравоохранения, включая систему обязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении и в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании». Основной причиной проблем было выявлено совмещение одной страховой организацией услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Данная проблема исходит из законодательного единства правового регулирования противоположных видов страхования. Для решения данной проблемы необходимо четкое законодательное разграничение обоих видов медицинского страхования, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан». медицинский страхование обязательный система ЗАКЛЮЧЕНИЕ Подводя итоги проделанной работы можно сделать следующие выводы: . ОМС является одним из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в области охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. . Федеральная система ОМС фактически самостоятельно формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат и вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка что отмечает ее фактическую универсальность, несмотря на некоторые организационные и финансовые проблемы. В момент формирования системы ОМС, в качестве правовой основы ОМС были выделены несколько НПА, одни из которых: ФЗN 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и ФЗN 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", которые содержат в себе базовые принципы функционирования системы ОМС в России, однако в последнее время на практике реализуются крайне редко. Показателем неэффективного использования данных ФЗ является сегодняшнее кризисное состояние сферы здравоохранения, в том числе и страховой. .Исходя из рассмотренной нормативно-правовой базы законов и актов, фиксирующих ОМС в правовом поле, наиболее функциональным и основным является Приказ Министерства здравоохранения России N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» от 20.11.2013, который фактически регулирует все вопросы в области ОМС. . Основной причиной проблем было выявлено совмещение одной страховой организацией услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Данная проблема исходит из законодательного единства правового регулирования противоположных видов страхования. Для решения данной проблемы необходимо четкое законодательное разграничение обоих видов медицинского страхования, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан». БИБЛИОГРАФИЯ I. НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ . Конституция Российской Федерации // "Собрание законодательства РФ", 04.08.2014, N 31, ст. 4398. . Федеральный закон N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 (ред. от 21.07.2014) // "Российская газета", N 274, 03.12.2010. . Федеральный закон N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011(ред. от 22.10.2014)// "Российская газета", N 263, 23.11.2011. . Федеральный закон N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" от 24.07.2009 (ред. от 04.06.2014)//"Собрание законодательства РФ", 27.07.2009, N 30, ст. 3738. . Постановление ВС РСФСР N 1920-1 "О Декларации прав и свобод человека и гражданина" ст. 25//"Ведомости СНД РСФСР и ВС РСФСР"- 26.12.1991 . Постановление Правительства РФ N 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" от 29.07.1998 (ред. от 27.09.2014)// "Собрание законодательства РФ",10.08.1998, N 32, ст. 3902. . Распоряжение Правительства РФ N 1662-р «О Концепции долгосрочного социально-экономического развития» от 17 ноября 2008 г// Собрание законодательства Российской Федерации от 24 ноября 2008 г. N 47 ст. 5489. . Приказ Министерства здравоохранения России N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" от 28.02.2011(ред. от 20.11.2013)// "Российская газета", N 51, 11.03.2011. . Приказ Министерства здравоохранения России N 543-н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"от 15.05.2012 // "Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", N 52, 24.12.2012. . Приказ Министерства здравоохранения РФ N 29-н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" от 25.01.2011// "Российская газета", N 29, 11.02.2011. . Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС N 1794/130 "Об утверждении Порядка и условий предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС" от 11.10.2010// "Нормативные документы в фармации и здравоохранении", N 11, ноябрь, 2010 (подписан в печать 15.11.2010).. ЛИТЕРАТУРА . Андреева Е.Н. "Особенности внедрения и развития ОМС"/ В.А. Линд, В.В.Петухова. //Медицинское страхование №2,-М.:2005 - 89с. . Анисимов В.Н. "Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС// Страховое дело"№ 3 ,-М/.:1999. - 26 - 32 с. . Галаганов В.П."Право социального обеспечения": учебник для студ. сред. проф. учеб. заведений/- 6-е изд., испр. - М.: Издательский центр «Академия», 2011.- 45 с. . Гусова. К.Н. "Право социального обеспечения России":Учебник./ - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект,2008. - 488 с. . Пылов К.И. "Страховое дело в России". - М.: Эдма, 2009. - 143 с. . Фёдорова Т.А. "Медицинское страхование и защита здоровья населения" /Т.А.Фёдорова // Финансы №10,-М/.:2008. - 48-51 с. III. ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ИЗДАНИЯ 1. «Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации» Научно-практический журнал. - 2013 - № 6. - 22 с. . Рейхарт. Д.В. "Система ОМС - от стабилизации к эффективному развитию" //Медицинский вестник/- 2007. - № 32 - 47c. . Рейхарт. Д.В. "Система обязательного медицинского страхования: актуальные вопросы и перспективы развития" Экономика здравоохранения.2011. - № 10. - 10 - 11с. . Финченко Е.А. "Деятельность системы обязательного медицинского страхования в 2009 - 2013 годах" // Российское предпринимательство. - 2011. №5. - 10-15с. |