Правовые вопросы государственной системы обязательного медицинского страхования - StudentLib. Правовые вопросы государственной системы обязательного медицинск. Правовые вопросы государственной системы обязательного медицинского страхования
 Скачать 39.06 Kb.
|
|
Департамент образования города Москвы Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования города Москвы «Московский городской педагогический университет» Юридический институт Гуманитарно - правовой колледж Курсовая работа Тема: Правовые вопросы государственной системы обязательного медицинского страхования Выполнил студент 3 курса очной формы обучения, полный срок обучения Кириллов Николай Москва 2014 ВВЕДЕНИЕ Данная работа представляет собой теоретико-практическое изучение правовых особенностей, вопросов и проблем обязательного медицинского страхования, и является важным и актуальным исследованием. Обязательное медицинское страхование представляет собой систему материального обеспечения наемных работников, самостоятельно обеспечивающих себя трудом граждан (индивидуальных предпринимателей и др.), лиц добровольно вступивших в отношения по этому виду страхования, а так же иных категорий лиц, обеспечиваемых пенсиями, пособиями, в том числе по охране их здоровья, за счет бюджета специально созданного фонда обязательного медицинского страхования. Средства этого фонда формируются из отчисляемых страховых взносов, единого социального налога страхователей-работодателей, индивидуальных предпринимателей и лиц, добровольно вступивших в данную систему страхования. Актуальность данной темы заключается в том, что в настоящее время стал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения, а вместе с ним и медицинского страхования. Это вызвано неблагоприятным состоянием здоровья населения, которое является главным фактором экономического развития. Объектом исследований являются правовые особенности и проблемы развития обязательного медицинского страхования в РФ. Предметом данной работы является «институт» обязательного медицинского страхования в социальном праве. Целью данной работы является изучение правовых вопросов связанных с государственной системой обязательного медицинского страхования. В связи с поставленной целью необходимо решить следующие задачи: Раскрыть понятие и структуру ОМС Рассмотреть правовые основы ОМС Проанализировать действующее законодательство Выявить проблемы ОМС в РФ и предложить пути их решения Методологической основой работы является: императивный, диспозитивный (юридическое равенство) и формально-юридический методы. Работа состоит из введения, четырех параграфов, объединенных в две главы, заключения, библиографии. ГЛАВА 1. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ 1.1 Понятие, система и задачи обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Финансирование программы обязательного медицинского страхования производится государством. Источниками финансирования в данном случае служат госбюджет и нижестоящие бюджеты, средства организаций и предприятий, благотворительные суммы. С работающих граждан удерживаются страховые взносы и перечисляются в специальный фонд, расходование средств из которого происходит при обращении пациентов за медицинской помощью. При этом люди с разным уровнем дохода уравнены в правах, - каждый из них имеет право на один и тот же пакет врачебной помощи. Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации. Систему обязательного медицинского страхования в России реализует специально созданный по инициативе государства Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) - это самостоятельное некоммерческое учреждение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с положениями Конституции РФ, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, а также Уставом Фонда. Основными задачами ФФОМС являются: финансовое обеспечение установленных российским законодательством прав граждан на медицинскую помощь счет средств ОМС; обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и повышения качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории страны в рамках базовой программы ОМС; аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС. Финансовые средства ФФОМС образуются за счет следующих поступлений: единого социального налога хозяйствующих субъектов и иных организаций на ОМС в размерах согласно части второй Налогового кодекса РФ, ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках ОМС: 1. добровольных взносов юридических и физических лиц 2. доходов от использования временно свободных финансовых средств нормированного страхового запаса ФФОМС, доходов из иных источников, не запрещенных законодательством. Имущество ФФОМС является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления. При этом фонд также вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Доходы, полученные в результате осуществления такой деятельности, доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, а также имущество, приобретенное за счет этих доходов, в установленном порядке поступают в распоряжение фонда и направляются для реализации его уставных задач. Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом - правлением - и постоянно действующим исполнительным органом - директором, который назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ. Правление ФФОМС выполняет следующие задачи: утверждает перспективные планы работы фонда, рассматривает проекты его бюджета и отчеты об исполнении, утверждает годовые отчеты о результатах своей деятельности, определяет направления и порядок использования доходов фонда, в том числе полученных от использования временно свободных средств и нормированного страхового запаса, а также порядок покрытия убытков, утверждает порядок направления финансовых средств на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы ОМС, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, рассматривает проекты базовой программы ОМС и предложений о тарифе взносов на обязательное медицинское страхование и разрабатываемые фондом проекты нормативных актов по совершенствованию системы ОМС, принимает решения о внесении в установленном порядке предложений по определению норматива средств на содержание ФФОМС, рекомендаций по определению норматива средств на содержание территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организации, принимает решение о формировании ревизионной комиссии фонда. Состав правления фонда утверждается Правительством РФ со сроком полномочий на 3 года. Правление возглавляет председатель, который, как и его заместители, избирается правлением ФФОМC'. В состав правления входят директор фонда, представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, представители страховых медицинских организаций и различных общественных объединений. Директор ФФОМС и его первый заместитель назначаются на должность и освобождаются от должности Правительством РФ. Директор ФФОМС, подотчетный правлению фонда, наделен следующими правомочиями: распоряжается имуществом фонда и заключает различные договоры, в том числе трудовые, открывает расчетный и другие счета, утверждает по согласованию с правлением структуру, штатное расписание и смету расходов фонда, издает приказы и дает указания, обязательные для исполнения всеми работниками фонда, по согласованию с правлением представляет в Правительство РФ проекты федеральных законов о бюджете фонда и его исполнении, по вопросам, относящимся к компетенции фонда, утверждает нормативно-методические документы, обязательные для исполнения территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями, входящими в систему обязательного медицинского страхования и др. Контроль над деятельностью фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление ФФОМС (но мере необходимости, но не реже одного раза в год) назначает аудиторскую проверку деятельности фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей на это лицензию. Отчет о результатах проверки представляется в Правительство РФ. Практическую работу осуществляет исполнительная дирекция ФФОМС, возглавляемая директором. В ее структуру входят департаменты, управления и отделы. В зависимости от специфики и объема выполняемых работ каждое структурное подразделение осуществляет организацию работы по основным направлениям деятельности фонда. Основные направления деятельности ФФОМС: формирование бюджета, планово-экономическая и контрольно-ревизионная работа, ведение финансов, бухгалтерского учета и отчетности, правовое обеспечение деятельности ФФОМС, организационно-кадровая работа, международное сотрудничество, организация и обеспечение современных средств телекоммуникаций и автоматизации и др. Для координации деятельности в области обязательного медицинского страхования и в соответствии с решением правления ФФОМС в каждом федеральном округе страны введена должность представителя ФФОМС. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим систему обязательного медицинского страхования, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон). Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы системы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации. В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе. Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2014 года составила 143,8 млн. человек; в том числе 60 млн. работающих и 83,8 млн. неработающих граждан. Основными задачами Федерального фонда ОМС являются: Финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации №326"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования; Аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования. Обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования. Обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика. .2 Правовые основы обязательного медицинского страхования Правовая сфера обязательного медицинского страхования основывается на: Конституции Российской Федерации Федеральном законе N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральном законе N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", других федеральных законах, законов субъектов Российской Федерации. Отношения и правила ОМС утвержденные Приказом министерства здравоохранения России N 158н от 28.02.2011,связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации. «Декларация прав и свобод человека и гражданина», принятая Верховным Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта. Значительным событием в правовом регулировании вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан в области здравоохранения стало принятие Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Установленные основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются с правами граждан, изложенными в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с изменениями и дополнениями в редакции от 2 апреля 1993 года №4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию. Впервые за многие десятилетия отношения «пациент - система здравоохранения» переведены из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел правовой паритет с другими участниками процесса медицинского обслуживания как равноправный субъект медицинского страхования. В системе медицинского страхования взаимодействие между субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование отношений «пациент - страховщик, пациент - страхователь» реализуется на основе договоров медицинского страхования, предусматривающих их права и обязанности и, что особенно важно, их ответственность. Все это создает новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан. Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным средством для регулирования взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в сфере медицинского обслуживания. Указанная сторона служит реальной правовой основой для защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования и разрушает имевшую место ранее ситуацию, когда пациент в одиночку противостоял системе здравоохранения. |