Правовые вопросы государственной системы обязательного медицинского страхования - StudentLib. Правовые вопросы государственной системы обязательного медицинск. Правовые вопросы государственной системы обязательного медицинского страхования
 Скачать 39.06 Kb.
|
|
Закон предусматривает два равноправных участника (страховщика и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Если нарушение прав граждан трактуется как нарушение договорных обязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора «Ответственность сторон», предусматривающие штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения. Основной документ в системе ОМС - страховой полис обязательного медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением прав пациента и обязательством системы обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской помощи. Страховой полис обязательного медицинского страхования персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания. В законе прямо указано: «Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения и органы управления здравоохранением, и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций». В то же время в нем определены обязанности страховой медицинской организации контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных лиц. И в отличие от ведомственного контроля, который существовал до введения закона и существует до сих пор, по результатам вневедомственного контроля предусмотрены меры экономического воздействия на медицинские учреждения, так как в случае нарушения медицинским учреждением условий договора в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. Эти положения развиваются в подзаконных актах: «Положение о страховых медицинских организациях», осуществляющих обязательное медицинское страхование, «Типовых правилах обязательного медицинского страхования и, наконец, в договорах. В Типовых договорах обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан страховщик обязуется перед страхователем осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, а в Типовом договоре о финансировании обязательного медицинского страхования страховщик берет на себя такое же обязательство перед территориальным фондом ОМС. И, наконец, в Типовом договоре на предоставление лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик реализует это обязательство, указывая медицинскому учреждению, что он будет контролировать уже обязательство последнего по оказанию застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества. Реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские организации определяют необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов. Таким образом указанные задачи обязательного медицинского страхования выявили прямую цель создания и функционирования системы ОМС, которая заключается в обеспечении гарантирования гражданам, при возникновении страхового случая, получения ими медицинской помощи и финансирования профилактических мероприятий со стороны фонда. ГЛАВА 2.СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРЕСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ В СФЕРЕ ОМС .1 Организация деятельности обязательного медицинского страхования Порядок организации обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", различными территориальными и городскими программами обязательного медицинского страхования. В качестве примера организации обязательного медицинского страхования рассмотрим Московскую городскую программу обязательного медицинского страхования В соответствии с Приказом N 1794/130 «Об утверждении порядка и условий предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС» от 11 октября 2010 г. Медицинская помощь в рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования (ОМС) предоставляется медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС г. Москвы, гражданам, подлежащим обязательному медицинскому страхованию: гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве; гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов Российской Федерации (далее - "иногородние граждане"); пациентам, по объективным причинам не идентифицированным (по полису ОМС) при предоставлении им первичной медико-санитарной помощи по экстренным показаниям, в условиях поликлиники или стационара (далее - "неидентифицированные пациенты"). Граждане, застрахованные по ОМС в г. Москве, получают медицинскую помощь при предъявлении полиса ОМС (при первичном обращении в лечебно-профилактическое учреждение кроме полиса ОМС необходимо предъявить паспорт). При отсутствии полиса ОМС у пациентов (в случае обращения их в экстренном порядке) медицинские учреждения проводят мероприятия по идентификации пациента в целях установления страховщика либо отнесения его (по паспорту) к категории иногородних граждан или неидентифицированных пациентов. Плановая стационарная медицинская помощь гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, предоставляется по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения, к которому они прикреплены на медицинское обслуживание. Медицинская помощь гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, в ведомственных и негосударственных медицинских учреждениях, участвующих в реализации Московской городской программы ОМС, предоставляется с учетом запланированных лечебно-профилактическим учреждением и утвержденных Департаментом здравоохранения города Москвы объемов (видов) медицинской помощи. Иногородним гражданам плановая медицинская помощь в объеме Московской городской программы ОМС предоставляется в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы при предъявлении территориального полиса ОМС и паспорта (при отсутствии полиса ОМС по объективным причинам - только паспорта, а для детей - паспорта одного из родителей или других законных представителей). Плановая стационарная медицинская помощь иногородним гражданам предоставляется на основании направлений, выданных Департаментом здравоохранения города Москвы, управлениями здравоохранения административных округов г. Москвы (в соответствии с подчиненностью учреждения), а также направлений, выданных амбулаторно-поликлиническими учреждениями, при наличии прикрепления к ним иногородних граждан на медицинское обслуживание. При оказании медицинской помощи детям и беременным женщинам - жителям Российской Федерации, имеющим территориальный полис ОМС и регистрацию по месту пребывания в г. Москве, осуществляется прикрепление их к медицинскому учреждению на основании письменного заявления на имя главного врача с последующим внесением в реестр прикрепленного населения лечебно-профилактического учреждения Диагностические обследования и консультативная помощь осуществляются по медицинским показаниям и назначаются лечащим врачом. Лечащим врачом осуществляется выбор специалистов для проведения консультаций и выбор лекарственных средств, материалов и изделий медицинского назначения. При превышении нормативной нагрузки специалиста и/или медицинского учреждения получение консультативно-диагностической и плановой медицинской помощи по программе ОМС осуществляется в порядке очередности. Реализация права граждан, застрахованных по ОМС в г. Москве, на выбор лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС г. Москвы осуществляется на основании письменного заявления на имя главного врача, в соответствии с ресурсными возможностями учреждения: мощностью, укомплектованностью медицинскими кадрами и Порядком организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, утвержденным приказом Министерства здравоохранения России от 15.05.2012 N 543н. Помощь на дому оказывается медицинскими работниками учреждений, расположенных на территории фактического проживания граждан. Реализация права застрахованных по ОМС на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, осуществляется с учетом его согласия. Медицинские учреждения обеспечивают граждан бесплатной и доступной информацией: о видах медицинских услуг, оказываемых бесплатно в рамках целевых программ развития столичного здравоохранения и Территориальной программы государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи, составляющей которых является Московская городская программа обязательного медицинского страхования; о видах медицинских услуг, оказываемых медицинским учреждением за счет личных средств граждан или других источников финансирования в рамках добровольного медицинского страхования; о возможностях медицинского учреждения оказывать услуги по желанию граждан за плату, по ценам, отражающим полную стоимость медицинской услуги, и (или) предоставлять за дополнительную плату сервисные услуги (без оплаты полной стоимости медицинской услуги); об условиях предоставления и получения платных услуг; о льготах для отдельных категорий граждан. Страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС, рассматривает обращения застрахованных в целях обеспечения и защиты их прав на получение медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС. В случае наличия в заявлении застрахованного по ОМС гражданина претензий к организации и (или) качеству оказанной медицинской помощи страховая медицинская организация обязана организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи в порядке и сроки, предусмотренные Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС. Граждане, застрахованные по ОМС в г. Москве, иногородние граждане и неидентифицированные пациенты при получении бесплатной медицинской помощи имеют права, установленные Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". В случае нарушения прав пациент может обратиться: непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинского учреждения, в котором ему оказана медицинская помощь; в управление здравоохранения соответствующего административного округа г. Москвы; в Департамент здравоохранения города Москвы; в страховую медицинскую организацию, выдавшую застрахованному полис ОМС и принявшую на себя обязательства по защите его интересов; в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК) в случае, если претензии пациента уже рассматривались страховой медицинской организацией и требования застрахованного не были удовлетворены; в суд. При необходимости страховая медицинская организация принимает меры для предоставления застрахованным по ОМС отдельных видов медицинской помощи в иных медицинских учреждениях, состоящих с ней в договорных отношениях. Рассмотрим решение по делу N 33-8025/2010 судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда. Гражданка Калинина обратилась в суд с иском к ОАО "РОСНО-МС" и просила взыскать с ответчика расходы на лечение в размере 72 201 руб., компенсацию морального вреда в размере 50 000 рублей. Требования мотивировала тем, что 30 мая 2010 года обратилась в Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца в связи с потерей зрения правого глаза, где ей было рекомендовано оперативное лечение в условиях многофункциональной больницы, но конкретно, в какой больнице она могла получить медицинскую помощь, указано не было. В связи с чем, она была вынуждена обратиться за оказанием медицинской помощи в ГБОУ ВПО "Тверская Государственная медицинская академия" Минздрава России, где ей была проведена операция. Истица указала, что на оказание медицинских услуг с ней был заключен договор N ДА747645 от 14.06.2010 года, стоимость услуг составила 49 700 руб., в том числе имплантация интраокулярной линзы производства США. Кроме того, ею были оплачены медицинские услуги, связанные с оперативным вмешательством. Обратившись в ОАО "РОСНО-МС", где 30.01.2006 года ей был выдан страховой медицинский полис обязательного страхования граждан, с предложением возместить расходы на лечение, получила отказ. Решением Клинского городского суда Московской области исковые требования оставлены без удовлетворения. Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд обоснованно исходил из того, что истцом не представлены бесспорные доказательства, свидетельствующие о неправомерных действиях ОАО "РОСНО-МС", в результате которых Калинина была вынуждена оплатить медицинские услуги в размере 72 201 рублей. Не согласившись с решением, в апелляционной жалобе истица просит его отменить как незаконное т.к. исходя из Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" основанием для предъявления застрахованным лицом (представителем) претензии или иска к страховой медицинской организации является нарушение ею прав застрахованного лица, повлекшее причинение ущерба застрахованному лицу, в результате невыполнения или ненадлежащего выполнения страховой медицинской организацией условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Судом было установлено, что в ГБОУ ВПО "Тверская Государственная медицинская академия" Минздрава России, Калинина обратилась самостоятельно, не имея направления от своего лечащего врача, подписала договор на предоставлении медицинских услуг на платной основе, в котором содержится информация о том, что больная была проинформирована о возможности получения аналогичных медицинских услуг бесплатно по Программе государственных гарантий, но была согласна получить вышеуказанные услуги за счет личных средств. Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия не находит оснований для отмены решения суда как постановленного в соответствии с требованиями норм материального и процессуального права. Руководствуясь ст. 328 ГПК РФ, судебная коллегия определила: Решение Клинского городского суда Московской области от 10 февраля 2014 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Калининой - без удовлетворения. Рассмотренная ситуация лишь свидетельствует об отсутствии порядка фактической в реализации страховых программ со стороны страховщиков. Для эффективности и поддержания порядка структуры функционирования органов ОМС, на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ N 29н от 25.01.2011,был введен персонифицированный учет застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение таких сведений о застрахованных лицах как: ФИО, пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место жительства, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования, номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица и многое другое Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение таких сведений как: номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица, виды оказанной медицинской помощи, условия оказания медицинской помощи, сроки оказания медицинской помощи, объемы оказанной медицинской помощи, стоимость оказанной медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты, примененные медико-экономические стандарты, результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощии т.д. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена. Страховые медицинские организации и медицинские организации хранят копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, представляемые в территориальный фонд обязательного медицинского страхования для персонифицированного учета, по правилам организации государственного архивного дела. После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, они подлежат уничтожению в соответствии с законодательством Российской Федерации на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации. |