геронт 9.2. Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ
 Скачать 45.11 Kb.
|
|
Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ Предраковые заболевания - одна из актуальных проблем современной теоретической и практической медицины, поскольку своевременная диагностика этой группы заболеваний, несомненно, является основным звеном профилактики рака. Развитие рака, как известно, представляет собой многоступенчатый, иногда довольно длительный процесс. Часто раку предшествуют так называемые предраковые изменения, причем в ряде случаев эти предраковые изменения имеют характер определённого заболевания. Шабад Л. М., например, считает, что «рак не возникает на здоровой почве» и что «каждый рак имеет свой предрак». В настоящее время термин «предрак» используется для обозначения изменений, а также включает и самостоятельные нозологические единицы, которые могут привести, но не обязательно приводят к раку. Предраковые изменения отличаются от рака тем, что им не хватает одного или нескольких признаков, совокупность которых дает право поставить диагноз рака. Таким образом, предрак это процесс, который может переходить в рак, но это ещё не рак. Предраковые изменения могут трансформироваться в рак при возникновении новых качественных изменений. Предраковые изменения могут развиваться в четырёх основных направлениях: 1.прогрессия 2.рост без прогрессии 3.длительное существование без значительных изменений 4.регрессия Ясно, что лишь первый путь развития процесса: прогрессия - является непосредственным переходом предракового состояния в рак. Прогрессия предракового процесса может наступить при условии продолжающегося действия канцерогенного фактора на любом этапе развития этого состояния. Его течение может внезапно измениться и произойдёт озлокачествление. С другой стороны, прекращение действия канцерогена может предотвратить озлокачествление даже в случае, когда предраковому заболеванию на пути к раку остаётся претерпеть совсем незначительную трансформацию. Какое из направлений развития предракового состояния является непосредственным переходом в рак? Ваш ответ :
Какие же изменения слизистых оболочек и внутриорганного сосудистого русла можно наблюдать при предопухолевых заболеваниях? При внешнем осмотре можно наблюдать: 1) участки помутнения слизистых оболочек; 2) утрачивается характерный влажный блеск; 3) на поверхности обнаруживаются деэпидермизированные участки; 4) имеется тенденция к образованию микротрещин; 5) определяется выраженная ломкость, хрупкость кровеносных сосудов, приводящая к кровоточивости. Значительных изменений со стороны структур гемоциркуляторного русла ещё не возникает. Однако: 1)нарушается трофическая функция подлежащей соединительной ткани, что выражается в набухании, фрагментации пучков или отдельных коллагеновых волокон 2)возникает деформация пучков и отдельных волокон коллагеновой ткани, что сопровождается снижением тонуса стенок интраорганных лимфатических сосудов 3)происходит постепенная утрата опорно-трофической функции подлежащей соединительной ткани Наиболее же существенные изменения при предопухолевых заболеваниях возникают преимущественно в эпителии. По Л. М. Шабаду различают следующие патологические процессы в эпителии: 1)неравномерную, диффузную, патологическую, извращенную, но не воспалительную гиперплазию эпителия с ороговением или без него 2)единичные или множественные, сливающиеся или отграниченные очаговые невоспалительные пролифераты независимо от наличия явления анаплазии, но без инфильтратирующего роста, сопровождающиеся ороговением или без него 3)состояние, обозначаемое как «саnсеrinsitu», который характеризуется следующими признаками: a)увеличением объема клеток; б) полиморфизмом и разнокалиберностью размера клеток; в) изменением ядерно-цитоплазматического соотношения; г) гиперхромией ядер; д) зернистостью ядра; е) наличием больших и маленьких ядер богатых РНК; ж) наличием неправильных митозов; з) «чудовищных» ядер; и) отсутствием инфильтративного роста. Изменения ядер выступают на первое место. Классификация предраковых изменений красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта І. Облигатные предраковые заболевания 1. Болезнь Боуэна и эритоплазия Кейра 2. Бородавчатый или узелковый предрак 3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти 4. Органичный предраковый гиперкератоз красной каймы ІІ. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной злокачественностью (15-30%) 1. Лейкоплакия эрозивная и веррукозная 2. Папиллома и папилломатоз неба 3.Кожный рог 4.Кератоакантома ІІІ. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачесвенностью (не более 6%) 1. Лекоплакия плоская 2. Хронические язвы слизистой оболочки 3. Эрозивные и гиперекратотические формы красной волчанки и красного плоского лишая 4. Хронические трещины губ 5. Постренгеновский хейлит и стоматит 6. Метеорологичский и актиничсекий хейлиты В основу данной классификации положены две основные особенности: течение заболевания в смысле вероятности и частоты озлокачествления и патоморфологические изменения. Какие изменения слизистой оболочки полости рта могут насторожить врача при проведении онкоосмотра?(Выберите один неправильный ответ!) Ваш ответ :
Чем гистологически отличается состояние «cancer in situ» от плскоклеточного рака? Отсутствием: Ваш ответ :
Болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра Оба заболевания весьма сходны по своей гистологической картине, которая в подавляющем большинстве случаев укладывается в понятие «саnсеrinsitu» или внутриэпитальный спиноцеллюлярный рак, однако отсутствие инфильтративного роста позволяет отнести эти заболевания к предраковым состояниям, хотя среди предраковых заболеваний они обладают наибольшей потенциальной злокачественностью. Впервые заболевание описано американским дерматологом Дж.Боуэном в 1913 г. Клиника. Клиническая картина болезни Боуэна довольно разнообразна. Чаще она представляет собой ограниченное, медленно увеличивающееся по периферии пятнисто-узелковое поражение слизистой застойно-красного цвета от 1 см в диаметре и больше, чаще одно, но может быть и два. Иногда из-за неравномерного ороговения поражение имеет сходство с лейкоплакией и КПЛ (рис 15). Рис. 15. Болезнь Боуэна Иногда поверхность мелко-бугристая. У ряда больных поверхность покрыта мелкими сосочковыми разрастаниями. Иногда высыпания образуют рисунок, напоминающий КПЛ. Чаще же поверхность гиперемированная, гладкая или бархатистая - с мелкими сосочковыми разрастаниями. При длительном течении выявляется легкая атрофия слизистой и тогда очаг кажется слегка западающим, втянутым. Иногда поверхность очага местами эрозируется. Субъективные ощущения могут отсутствовать. Имеющиеся в литературе описания случаев эритроплазии Кейра точно соответствуют описанию болезни Боуэна, точнее той её разновидности, при которой поверхность поражения представляется гиперемированной, гладкой и бархатистой. Излюбленной локализацией болезни Боуэна является мягкое нёбо, язычок, ретромолярная область. Может поражаться слизистая языка, дна полости рта, щек. Течение болезни Боуэна обычно длительное, процесс тянется годами, оставаясь в стадии «саnсеrinsitu». В литературе нет описаний спонтанной регрессии этого заболевания. В некоторых случаях быстро наступает инвазивный рост. Обратитесь к рис.15. Определив ведущий клинический синдром, укажите, между какими заболеваниями в первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику в данном клиническом случае? (Выберите один неправильный ответ!). Ваш ответ :
Какая гистологическая картина позволит подтвердить диагноз: болезнь Боуэна? (Выберите один неправильный ответ!). Ваш ответ :
Бородавчатый предрак красной каймы Этот термин ввел А. Л. Машкиллейсон в 1965 г. Встречается заболевание в основном у мужчин в возрасте свыше 40 лет. Локализуется на красной кайме в основном нижней губы на середине расстояния между углом рта с центром губы и не заходит ни в зону Клейна, ни на кожу. Клиника. Элемент поражения - папула диаметром от 4 мм до 1 см полушаровидной формы, которая выступает над красной каймой на 3-5 мм и имеет плотноватую консистенцию. Окраска варьирует от цвета нормальной красной каймы до застойно-красного. Однако у большинства больных поверхность узелка покрыта плотно сидящими тонкими чешуйками, не снимающихся при соскабливании, и напоминает бородавку или ороговевающую папиллому (рис.16). Рис. 16. Бородавчатый предрак красной каймы губ Пальпация безболезненная. Располагается этот узелок на внешне неизмененной красной кайме. Течение болезни довольно быстрое, озлокачествление может произойти через 1-2 месяца. Бородавчатый предрак следует дифференцировать с обыкновенной бородавкой, папилломой, кератоакантомой, кожным рогом, пиогенной гранулемой и начинающимся озлокачествлением: усиление интенсивности роста, усиление процессов ороговения на поверхности, появление уплотнения в основании элемента, болезненности. Обратитесь к рис.16. Определив ведущий клинический синдром, укажите, между какими заболеваниями в первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику в данном клиническом случае? (Выберите один неправильный ответ!) Ваш ответ :
Какие клинические признаки будут свидетельствовать об озлокачествлении бородавчатого предрака? (Выберите один неправильный ответ!). Ваш ответ :
Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти. В 1933 г. Итальянский дерматолог Манганотти описал своеобразное эрозивное изменение красной каймы нижней губы, которое имело тенденцию трансформироваться в плоскоклеточный рак. Болеют в основном мужчины пожилого и старческого возраста, у которых имеются возрастные трофические изменения тканей, гиповитаминоз А, нарушение обмена веществ, функции пищеварения. В связи с этим в ответ на различные раздражители легко возникают деструктивные процессы с вялым течением. Клиника: обычно поражение представлено в виде эрозии (чаще одной, но может двух и более) овальной или неправильной формы. Она расположена чаще сбоку между углом рта и серединой красной каймы. Поверхность эрозии гладкая полированная насыщенно-красного цвета. Иногда эрозия покрыта прозрачным истонченным эпителием (рис.17). Рис.17. Хейлит Манганотти Довольно часто на поверхности эрозии образуются корки, при снятии которых может возникнуть небольшое кровотечение (рис.18). Рис.18. Хейлит Манганотти Уплотнения в основании и вокруг обычно нет. Иногда возникает нестойкое фоновое воспаление. Регионарные лимфоузлы не увеличены. У части больных эрозия, раз появившись, существует, иногда немного увеличиваясь, длительное время, но чаще эрозия спонтанно эпителизируется, а затем довольно быстро рецидивирует на том же или на другом месте. Трансформация в рак может наступить в сроки от 3 мес. до 30 лет. Правильно проведенное лечение, даже консервативное, может привести к излечению. Хейлит Манганотти дифференцируют от эрозивных форм красной волчанки, КПЛ, и лейкоплакии, пузырчатки, многоформной экссудативной эритемы и герпетической эрозии, экземы губ, гландулярного хейлита, актинического хейлита и начинающегося озлокачествления: появление участков ороговения вокруг эрозии, изъязвления очага и появление уплотнения в основании (рис.19). Рис. 19 Хейлит Манганотти Обратитесь к рис.17. Определив ведущий клинический синдром, укажите, между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику в данном клиническом случае? (Выберите один неправильный ответ!). Ваш ответ :
Какие клинические признаки будут свидетельствовать об озлокачествлении хейлита Манганотти? Появление: (Выберите один неправильный ответ!) Ваш ответ :
В чем особенность течения хейлита Манганотти в отличие от болезни Боуэна и бородавчатого предрака? Ваш ответ :
Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы (ОПГ) Эту форму предрака А.Л.Машкиллейсон в 1965 году выделил из лейкоплакий. От лейкоплакии ОПГ красной каймы отличается не только клинически, но и по существу течения процесса, так как он имеет значительно большую потенциальную злокачественность. Среди больных преобладают мужчины свыше 30 лет. Обычно процесс локализуется на нижней губе строго на красной кайме, чаще сбоку от центра. Клиника: поражение имеет вид резко ограниченного участка серовато-белого цвета полигональной формы размером от 0,2-0,5 мм до 1,5-2,0 см (рис.20). Рис. 20. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ Поверхность очага покрыта тонкими плотно сидящими чешуйками. У большинства больных очаг слегка западает, но при скоплении чешуек может слегка возвышаться (рис.21). Рис. 21. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ Редко развивается на фоне воспалительных явлений. Озлокачествление может произойти спустя 4-6 мес. Клиническими признаками озлокачествления являются усиление ороговения, эрозирование и появление уплотнения в основании. Однако эти признаки появляются много позднее после начала озлокачествления, которое позволяет определить вовремя только биопсия. Дифференцировать ОПГ необходимо, прежде всего с лейкоплакией; с эксфолиативными хейлитами, красной волчанкой, КПЛ. Обратитесь к рис.20. Определив ведущий клинический синдром, укажите, между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику в данном клиническом случае? (Выберите один неправильный ответ!). Ваш ответ :
Выявление каких клинических признаков будет свидетельствовать об озлокачествлении ОПГ? (Выберите один неправильный ответ!). Ваш ответ :
Папиллома Папиллома - доброкачественная эпителиальная опухоль, происходящая из покровного эпителия. Одно из наиболее часто встречающихся заболеваний СОПР Рис. 22. Папиллома слизистой оболочки полости рта (на верхней губе) Клиника: проявляется в виде разрастания на ножке грибовидной или округлой формы (рис 22). При отсутствии ножки - расположена на широком основании и имеет полушаровидную форму узелка от 1 до 20 мм. Поверхность опухоли шероховатая (мелкозернистая, бородавчатая, складчатая) или гладкая. При выраженном ороговении цвет её белесоватый. Нередко встречаются множественные папилломатозные разрастания (рис.23) Рис. 23 Папиллома слизистой оболочки полости рта (папилломатоз неба) О начинающемся озлокачествлении говорят: уплотнение папилломы, усиление процессов ороговения, расширение и уплотнение ножки и основания, болезненность. Дифференцировать папиллому необходимо с мягкой фибромой, бородавчатым предраком, пиогенной гранулемой. Кожный рог Кожный рог - представляет собой участок ограниченной гиперплазии эпителия с огромным гиперкератозом в виде рогового выступа. Возникает на красной кайме нижней губы у лиц старше 60 лет. Клиника: поражение представляется в виде резко ограниченного очага 1 см в диаметре от этого основания отходит рог конусообразной формы высотой не более 1 см грязно-серого или коричнево-серого цвета, плотной консистенции, спаянный с основанием (рис. 24). Чаще развивается один очаг, но могут быть два и более. Рис. 24. Кожный рог на красной кайме нижней губы Диагностика кожного рога не представляет трудностей. Но если рог выражен незначительно (2-3 мм), его можно спутать с бородавчатым предраком и кератоакантомой. Клинически о начинающемся озлокачествлении кожного рога в первую очередь свидетельствуют появление воспаления вокруг его основания и уплотнение последнего, внезапное усиление ороговения. Кератоакантома (КА) Кератоакантома - быстро развивающаяся и спонтанно регрессирующая эпидермальная доброкачественная опухоль, довольно часто трансформирующаяся в рак. Локализуется на красной кайме чаще нижней губы, очень редко на языке. Клиника. Заболевание начинается с образования полушаровидного узелка серовато-красного или нормального цвета с небольшим воронкообразным углублением в центре. В течение месяца он достигает размеров 1,0 х 2,5 см, в центре этого элемента имеется хорошо выраженное углубление, заполненное плотной роговой массой, которая удаляется без особого труда, после чего обнажается сухое кратерообразное углубление с плотным валиком по краю. Кровотечения при этом, как правило, не бывает. КА не спаяна с окружающими тканями, подвижна, почти безболезненна (рис.25). Рис.25. Кератоакантома на красной кайме нижней губы Возможно два исхода КА: 1) через 6-8 мес. она спонтанно регрессирует, оставляя атрофический рубчик; 2) трансформируется в рак. Дифференцировать КА необходимо с бородавчатым предраком красной каймы, папилломой, обыкновенной бородавкой, кожаным рогом, спиноцеллюлярным раком. Определите, какой клинический признак отличает папиллому от других опухолевидных образований? Ваш ответ :
Укажите клинические признаки озлокачествления папилломы. (Выберите один неправильный ответ!). Ваш ответ :
Обратитесь к рис.24. Определив ведущий клинический синдром, укажите, между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику в данном клиническом случае? (Выберите один неправильный ответ!). Ваш ответ :
Обратитесь к рис.25. Укажите, какой клинический признак указывает на наличие кератоакантомы, а не кожного рога. Ваш ответ :
Укажите, чем роговые массы при кератоакантоме отличаются от роговых масс при кожном роге. Ваш ответ :
Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ Диагностика Значительноеместо в диагностике предопухолевых заболеваний занимают: a.Анализ и оценка жалоб b.Анамнез заболевания c.Анамнез жизни: профессия, контакт с проф. вредностями, вредные привычки, сопутствующая патология d.Осмотр e.Пальпация f.Биопсия g.Цитология h.Стоматоскопия (хейлоскопия) i.Прижизненная микроскопия (хейло-микроскопия) - исследования окрашенного ядерной краской патологического очага, позволяющего наблюдать ядра поверхностного эпителия. Лечение предраков 1.Хирургическое - опереативное удаление патологически измененного очага. Применяется в случае, если имеется ограниченный в размерах очаг патологии и закрытие раны не представляет трудностей. 2.Криодеструктивное лечение - деструкция патологического образования с последующим замещением образовавшейся зоны некроза рубцовой тканью. Методика проста, процедура безболезненна, больные соглашаются быстрее. Показания: 1) очаг небольших размеров до 1 см в диаметре в тех участках, где оперативное лечение затруднено; 2) очаг значительных размеров без признаков малигнизации. При болезни Боуэна, если невозможно провести хирургическое лечение и криодеструкцию, применяют близкофокусную рентгенотерапию. 3. Криолазерное лечение - комбинация криотерапии и лазерного воздействия Гелий-неоновый лазер вызывает в тканях целый комплекс позитивных реакций. 1)аналгезирующий эффект; 2)снижение уровня местного воспаления; 3)нормализацию функции гемо- и лимфомикроциркуляторного русла; 4)повышение иммунологической реактивности тканей; 5)стимуляция регенерации. 4. Прочие способы лечения: - препараты вит. А, Е, РР, С; - корткостероидные мази; - облепиховое масло, каротолин, масло шиповника; - метилурациловая мазь, солкосерил; - симптоматические средства (фитопрепараты, винилин). Профилактика. В профилактике этой группы заболеваний первостепенное значение имеют мероприятия, направленные на: 1. Борьбу со старением организма 2. Предупреждение и лечение желудочно-кишечной патологии 3. Предупреждение и устранение всех видов травм губ и СОПР 4. Борьбу с курением 5. Радикальное лечение хронических воспалительных процессов в области губ и СОПР 6. Систематическую санацию полости рта 7. Профилактические осмотры населения с целью выявления ранних изменений, особенно у лиц, связанных с проф. вредностями. 8. Санитарно-просветительную работу 9. Диспансерное наблюдение за больными с предраковыми заболеваниями, которое включает три этапа: 1 этап - диспансерный отбор; 2 этап - диспансерный учёт; 3 этап - диспансерное наблюдение и лечение. У пациента 63 лет имеется обширный очаг бляшечной формы лейкоплакии, захватывающий ретромолярную область щеки, альвеолярный отросток, переднюю небную дужку и часть мягкого неба слева. Выберите оптимальный в данном случае метод лечения. Ваш ответ :
У пациента 74 лет на красной кайме нижней губы справа диагностирован кожный рог. Выберите оптимальный в данном случае метод лечения Ваш ответ :
У пациента 71 года на красной кайме нижней губы диагностирован хейлит Манганотти. Эрозия появилась 3 недели назад, не заживает. За врачебной помощью не обращался. Объективно: на красной кайме нижней губы справа - овальной формы эрозия ярко-красного цвета размером 0,5*1,0 см, расположенная но фоне неизмененной красной каймы. Пальпация безболезненна, уплотнение в основании не определяется. Выберите оптимальный метод лечения больного в данном случае. Ваш ответ :
Начало формы Конец формы |