Презентация
АО ЮЖНО-КАЗАХСТАНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИ
Выполнила : Мирзаева М.А.
Группа : 629ВОП
Приняла: Маханбетова Г.С.
ШЫМКЕНТ 2021
ВВЕДЕНИЕ: Острые нарушения мозгового кровообращения-остро возникающие поражения головного мозга сосудистого генеза, характеризующиеся менингеальными, общемозговыми и очаговыми симптомами или их сочетанием - несоответствие между потребностями мозга в кислороде и энергетических субстратах и резким снижением церебральной перфузии. Основные клинические формы: - А. Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, атеросклероз, ревматизм и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. - Транзиторные ишемические атаки (ТИА) - преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей головного мозга, спинного мозга или сетчатки, но не приводящие к развитию инфаркта ишемизированного участка (без указания времени!) - Острая гипертоническая энцефалопатия - состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления и сопровождающееся появлением общемозговых, реже очаговых неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. - «Малый инсульт» (обратимый неврологический дефицит) – клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушение функции восстанавливается в течение первых 3 недель заболевания.
Инсульт Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговой (изменения сознания, головная боль, рвота) неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии. Этиология - Атеросклероз. В начале поражаются коронарные артерии, далее каротидные, причем левая сонная артерия поражается атеросклерозом чаще, чем правая, это связано с меньшей турбулентностью тока крови в связи с анатомическими особенностями, затем поражается и система кровоснабжения мозга. Повреждены бывают чаще магистральные артерии, а в них участки бифуркации, где в основном и расположены баро-, хемо- ,тензорецепторы, следовательно это ведет к различным нарушениям регуляции.
- Гипертония
- Сочетание атеросклероза и гипертонии
- Инфаркт миокарда
- Предсердные мерцательные аритмии. Они способствуют образованию в ушке левого предсердия тромбов, переносимых в головной мозг.
- Эндокринопатии – сахарный диабет, дающий хронические или острые сосудистые нарушения головного мозга вследствие формирования церебрального атеросклероза, гипертонии, макро- и микроангиопатии.
- Болезни сосудов: коллагенозы, аномалии развития сосудистой стенки
Патогенез В патогенезе Инсульта играет роль ряд факторов: - нарушение нервной регуляции сосудов, приводящее к возникновению стойкого спазма, пареза или паралича внутримозговых артерий и артериол;
- морфологические изменения сосудов, обуславливающие уменьшение проходимости артерий, снабжающих кровью головной мозг: окклюзирующие поражения магистральных и мозговых сосудов, аномалии крупных сосудов мозга, нарушение формы и конфигурации сосудов;
- закупорка сосуда эмболом;
4) недостаточность коллатерального кровообращения; 5) расстройства общей гемодинамики; 6) Изменение биохимических и физическо-химических свойств крови (повышение вязкости, адгезии и агрегации форменных элементов крови и нарушение окислительно-восстановительных процессов, накопление недоокисленных продуктов обмена, нарушение содержания электролитов). Ишемический инсульт - Ишемический инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие прекращения кровоснабжения определенного его отдела в результате окклюзии артерий головы или шеи с гибелью ткани головного мозга.
Факторы риска ишемического инсульта: · атеросклеротические поражения; · артерио-артериальные и кардиоцеребральные эмболии; · поражения системы крови. · артериальная гипертензия
Классификация: На данный момент в нашей стране принята следующая классификация ишемических инсультов: - * Атеротромботический инсульт - образование тромба на месте атеросклеротической бляшки;
- * Эмболический инсульт - закупорка мелких кровеносных сосудов эмболами, переносимыми током крови из более крупных сосудов;
- * Лакунарный инсульт - сужение мелких артерий в результате атеросклероза, развивается на фоне артериальной гипертензии;
- * Гемодинамический инсульт - сочетание двух факторов: резкое снижение АД при сердечной недостаточности и сужения (стеноза) одного из крупных сосудов головного мозга;
- * Гемореологическая закупорка (окклюзия) мозговых сосудов - возникает в результате повышения свертываемости крови или при повышенной способности к слипанию тромбоцитов (гиперагрегация).
Классификация по продолжительности неврологической симптоматики:
* Транзиторная ишемическая атака: продолжительность симптоматики до 24 часов; полное восстановление в течение 24 часов.
* Малый инсульт: продолжительность симптоматики от 24 часов до 3 недель; полное восстановление за время от 24 часов до 3 недель.
* Завершенный ишемический инсульт: продолжительность симптоматики более 3 недель; патология сохраняется более 3 недель.
Геморрагические инсульты - Геморрагические инсульты (ГИ) – нетравматическое кровоизлияние в головной и спинной мозг. Внутримозговое кровоизлияние - это клиническая форма ОНМК, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – вследствие разрыва артериальной мешотчатой аневризмы (от 70 % до 85 % случаев) или артериовенозной мальформации.
Факторы риска геморрагического инсульта: · артериальная гипертензия; · ангиомы; · микроаневризмы артериальной системы мозга; · системные заболевания инфекционно-аллергической природы; · геморрагический диатез и различные формы лейкоза, сопровождающиеся · гипокоагулянтностью крови; · передозировка антикоагулянтов; · кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль мозга.
Факторы риска субарахноидального кровоизлияния:
· мешочатые аневризмы · артерио-венозные мальформации · кавернозные мальформации · венозные мальформации · расслоение позвоночной и реже сонной артерии (может возникнуть вследствие травмы шеи, особенно при ротации или гиперэкстензии головы, мануальной терапии на шейном отделе или спонтанно. · инфекционно-токсические, паранеопластические, грибковые поражения артерий, располагающихся в субарахноидальном пространстве; · значительное и быстрое повышение АД при сильном внезапном физическом напряжении во время подъема тяжести, дефекации, сильном кашле, крайнем эмоциональном напряжении, во время полового акта;
Диагностика Жалобы и анамнез: беспокоит необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота, шум в голове, необъяснимое нарушение зрения, онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела, остро возникшее выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений, нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса, судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания.
Диагностические критерии острого нарушения мозгового кровообращения: ОНМК развивается внезапно (минуты, реже часы) и характеризуются появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.
FAS тест - (лицо, рука, речь/язык – «улыбнуться, поднять руки, заговорить»)
- Больного просят улыбнуться, оскалить зубы, при инсульте отмечается ассиметрия лица.
- Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек. обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа, при инсульте одна из рук опускается.
- Просят пациента произнести простую фразу, при инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива.
Неврологическая симптоматика заключается в развитии параличей (нарушения двигательной активности чувствительности) и парезов (только нарушение чувствительности) конечностей, полости рта и гортани (человек начинает поперхиваться, не может глотать).
Очаговые неврологические симптомы
|
Общемозговые симптомы
|
Менингеальная симптоматика
|
· двигательные (геми-моно- и парапарезы); · речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия); · чувствительные (гемигипалгезия, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности и др.); · координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.); · зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.); · расстройства корковых функций (астереогноз, апраксия и др.)
|
· головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота, шум в голове; · снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы.
|
· напряжение заднешейных мышц; · положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др
| Лабораторные исследования: · газы крови(снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., рСО2 более 50 мм.рт.ст.); · осмолярность плазмы (более 298±1,8 мосм/кг); · содержание электролитов в сыворотке крови (натрия более 145,1±2,1 ммоль/л); · коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген) и свертываемость крови (нарушение коагуляционных свойств крови); · кислотно-основное состояние крови (ацидоз, алкалоз); · общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов (гипер-гипо содержание тромбоцитов); · глюкоза крови (гипер- гипогликемия); · мочевина, креатитин, АлаТ, АсаТ, КФК, общий, прямой билирубин, общий белок и белковые фракции (нарушение количественного состава); · холестерин крови, триглицериды (гиперлипидемия). Инструментальные исследования: - ЭКГ (наличие кардиоцеребрального или цереброкардиального синдромов, нарушения ритма); · УЗИ сердца проводится пациентам (с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ).
Перечень основных диагностических мероприятий: · КТ, МРТ – исследования головного мозга (возможное наличие зоны инфаркта, кровоизлияния, объемного процесса в полости черепа и др.); · люмбальная пункция (выполняется при подозрении на инфекционный процесс либо геморрагический инсульт при отрицательных данных КТ); · электроэнцефалография - при подозрении на наличие судорожной активности · измерение внутричерепного давления (повышение); · церебральная ангиография, УЗИ головы – окклюзия или стеноз экстра или интракраниальных сосудов головы; · глазное дно: венозное полнокровие, патологическая извитость артериальных сосудов.
Тактика лечения - Немедикаментозное лечение: · необходимообеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов); · обеспечение адекватной оксигенации; · туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод. Медикаментозное лечение: Исключить резкое снижение АД. В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/120 мм.рт.ст.!
Неотложные меры на месте - - Установка периферического венозного катетера, желательно не в пораженной парезом руке. -Приподнятое положение верхней части тела. - обеспечение адекватной оксигенации. по числу и ритмичности дыхательных движений, по состоянию видимых слизистых и ногтевых лож, участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набуханию шейных вен, уровню сатурации по пульсоксиметрии не менее 95%. При гипоксемии используется кислородный баллон (4л/мин.) через нос (целевая сатурация>94%). Внимание! Кислород не назначается пациентом с хроническим обструктивным заболеванием легких. Показания к ИВЛ: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови, жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела, нарастающий цианоз.
- Противопоказания при внутричерепном кровоизлиянии или тромболизисе: запрещается применять антитромботические препараты (гепарин или аспирин-лизин можно применять внутривенно, но ни в коем случае не внутримышечно).
- - Систолическое > 220 мм.рт.ст. -Диастолическое > 120 мм.рт.ст.
-Урапидил 10 или 12,5 мг разделенными дозами внутривенно. -Каптоприл 6,25-12,5 мг внутривенно. - Метопролол 5-10 мг, поэтапно внутривенно.
Пациентам с инсультом не следует назначать препараты от повышенного давления (нитраты под язык, блокаторы кальциевых каналов или препараты нифедипинового типа под язык или внутривенно) и /или использовать их только при рефрактерной гипертензии.
Систолическое ≤ 120 мм. рт.ст. (при отсутствии признаков сердечной недостаточности).
500 мл раствора электролита или 0,9% раствор хлорида натрия внутривенно.
Гипогликемия
|
<60 мг/ дл (<3,3 ммоль/л).
|
30 мл раствора глюкозы (20-40%) внутривенно.
|
Гипергликемия
|
≥ 200 мг/дл (11 ммоль/л).
|
Дополнительный прием жидкости без глюкозы.
| Купирование судорог: начинается с препаратов для в/в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов - парентерально и через зонд – на стационарном этапе. Диазепам 0,15 - 0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час. У детей диазепам в дозе 40-300 мкг/кг. [А] Кислота вальпроевая в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут. При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепам использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал – средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа. - Купирование судорог: начинается с препаратов для в/в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов - парентерально и через зонд – на стационарном этапе. Диазепам 0,15 - 0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час. У детей диазепам в дозе 40-300 мкг/кг. [А] Кислота вальпроевая в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут. При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепам использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал – средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.
Симптоматическая терапия:
- Контроль температуры тела: Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50. Используется парацетамол, физические методы охлаждения. При гипертермии более 380показаны: ненаркотические и наркотические анальгетики в возрастной дозировке, физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.
- Купирование головной боли: · парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки; · лорноксикам 8 мг в/в или в/м 1-2 раза в сутки; или · кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки; или · трамадол в/в медленно, в/м или п/к 0,05-0,1 г до 4 раз в сутки. Купирование рвоты и икоты: метоклопромид 2 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м. У детей метоклопромид в дозе 0,5-1 мг/кг, дроперидол – 0,05-0,1 мг/кг. [
Госпитализация - Показания для экстренной госпитализации: в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3-4,5 часа после начала заболевания. Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения. Противопоказания к госпитализации: · Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует. · В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний. · Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние. · Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.
Спасибо за внимание! |
Скачать 0.94 Mb.