Вегетативная иннервация. Прикладные аспекты анатомии вегетативной иннервации органов головы и шеи. Вегетативная иннервация головы и шеи
 Скачать 29.17 Kb.
|
|
Оганян Кристина 2 курс 23 гр стоматологический факультет Прикладные аспекты анатомии вегетативной иннервации органов головы и шеи. Вегетативная иннервация головы и шеи. Симпатические волокна, иннервирующие лицо, голову и шею, начинаются от клеток, расположенных в боковых рогах спинного мозга (CVIII-ThIII). Большинство волокон прерывается в верхнем шейном симпатическом узле, а меньшая часть направляется к наружной и внутренней сонным артериям и образует на них периартериальные симпатические сплетения. К ним присоединяются постганглионарные волокна, идущие от среднего и нижнего шейных симпатических узлов. В мелких узелках (клеточных скоплениях), расположенных в периартериальных сплетениях ветвей наружной сонной артерии, оканчиваются волокна, не прервавшиеся в узлах симпатического ствола. Остальные волокна прерываются в лицевых ганглиях: ресничном, крылонёбном, подъязычном, подчелюстном и ушном. Постганглионарные волокна от этих узлов, а также волокна от клеток верхнего и других шейных симпатических узлов идут к тканям лица и головы, частично - в составе черепных нервов (рис. 6.3).
Афферентные симпатические волокна от головы и шеи направляются к периартериальным сплетениям разветвлений общей сонной артерии, проходят через шейные узлы симпатического ствола, частично контактируя с их клетками, и через соединительные ветви подходят к спинномозговым узлам, замыкая дугу рефлекса. Парасимпатические волокна образуются аксонами стволовых парасимпатических ядер, направляются в основном к пяти вегетативным ганглиям лица, в которых прерываются. Меньшая часть волокон направляется к парасимпатическим скоплениям клеток периартериальных сплетений, где также прерывается, и постганглионарные волокна идут в составе черепных нервов или периартериальных сплетений. В парасимпатической части имеются также афферентные волокна, которые идут в системе блуждающего нерва и направляются к чувствительным ядрам ствола мозга. Передний и средний отделы гипоталамической области через симпатические и парасимпатические проводники влияют на функцию преимущественно ипсилатеральных слюнных желез. Вегетативная иннервация глаза Симпатическая иннервация.Симпатические нейроны находятся в боковых рогах сегментов СVIII-ТhIII спинного мозга (centrun ciliospinale) Отростки этих нейронов, формируя преганглионарные волокна, выходят из спинного мозга вместе с передними корешками, в составе белых соединительных ветвей входят в симпатический ствол и, не прерываясь, проходят через вышележащие узлы, заканчиваясь у клеток верхнего шейного симпатического сплетения. Постганглионарные волокна этого узла сопровождают внутреннюю сонную артерию, оплетая ее стенку, проникают в полость черепа, где соединяются с I ветвью тройничного нерва, проникают в полость орбиты и оканчиваются у мышцы, расширяющей зрачок (m. dilatator pupillae). Симпатические волокна иннервируют и другие структуры глаза: тарзальные мышцы, расширяющие глазную щель, орбитальную мышцу глаза, а также некоторые структуры лица - потоотделительные железы лица, гладкие мышцы лица и сосудов. Парасимпатическая иннервация. Преганглионарный парасимпатический нейрон лежит в добавочном ядре глазодвигательного нерва. В составе последнего выходит из ствола мозга и достигает реснитчатого узла (ganglion ciliare), где переключается на постганглионарные клетки. Оттуда часть волокон отправляется к мышце, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae), а другая часть участвует в обеспечении аккомодации. Нарушение вегетативной иннервации глаза.Поражение симпатических образований вызывает синдром Бернара-Горнера (рис. 6.4) с сужением зрачка (миоз), сужением глазной щели (птоз), западением глазного яблока (энофтальм). Возможны также развитие гомолатерального ангидроза, гиперемии конъюнктивы, депигментация радужной оболочки. Развитие синдрома Бернара-Горнера возможно при локализации поражения на различном уровне - вовлечении заднего продольного пучка, путей к мышце, расширяющей зрачок. Врожденный вариант синдрома чаще связан с родовой травмой с поражением плечевого сплетения.
При раздражении симпатических волокон возникает синдром, обратный синдрому Бернара-Горнера (Пурфур дю Пти) - расширение глазной щели и зрачка (мидриаз), экзофтальм. Вегетативная дисфункция Типы: Соматоформное расстройство вегетативной нервной системы. Это разновидность невроза, проявляющаяся в виде симптомов различных хронических заболеваний, которых на самом деле у пациента нет. Возможны периодические приступы, клинически сходные с паническими атаками. Также часты психогенный кашель и одышка, нарушения пищеварения, головокружения и т.д. Этот вид вегетативной дисфункции встречается наиболее часто, как правило, обусловлен хроническим стрессом и поддается лечению лучше всего. Поражение подкорковых структур. Возникает при различных травмах головного мозга, резидуальной патологии ЦНС. Для этого заболевания характерны полуобморочные состояния, снижение артериального давления, обильное мочеиспускание и диарея. По окончании приступа больной ощущает слабость и вялость. Постоянное раздражение периферических вегетативных структур. Может возникнуть при предменструальном синдроме, мочекаменной болезни, шейной дорсопатии с поражением симпатического шейного сплетения. Причины расстройства ВНС: хронический стресс; наследственность; гормональные сбои или возрастные гормональные изменения в организме; малоподвижный образ жизни; неправильное питание; злоупотребление алкоголем и табаком; травмы, ранения, хирургические операции, нарушающие целостности нервных связей; интоксикация нервной и кровеносной систем в результате воспалительных процессов; длительный прием сильнодействующих лекарств, самолечение; аллергические заболевания. Общая клиническая симптоматика заболеваний вегетативных узлов и стволов головы и шеи проявляется жгучими пульсирующими болями в челюстно-лицевой области головы и шеи. Болевые приступы обычно длятся часами, сутками и более. Классификация вегетативных ганглионитов головы основана на клинической картине и патоморфологическом субстрате. При топической диагностике необходимо различать следующие нозологические формы: ганглионит ресничного, крылонебного, ушного, поднижнечелюстного, подъязычного и верхнего шейного симпатического узлов, а также шейный симпатический трунцит. Основой топической диагностики вегетативных ганглионитов головы является анализ феноменологии боли с учетом пространственных и временных соотношений, данные объективного исследования нейростоматологического статуса, клиническая верификация. При опросе следует установить проявление боли во времени, выяснить ее характер (сверлящая, рвущая, жгучая, давящая, пульсирующая). Вегетативная боль (вегеталгия) чаще приступообразная, пароксизмальная: приступы длятся часами, сутками, неделями и более. Иногда боль носит постоянный характер (континуальная). В период обострения на фоне постоянной боли периодически возникают невыносимые приступы (контину альнопароксизмальная). Так как вегетативная нервная система функционирует по биологическим законам автономности, для болевых приступов характерна ритмичность: обычно боль возникает в вечернее и ночное время, в весенний и осенний периоды года, что подтверждает динамичность функционирования вегетативной нервной системы, установившейся в филогенезе в зависимости от внешних факторов: дня ночи (свет тень), барометрического давления, магнитного поля Земли, солнечной радиации, ультрафиолетового и светового дефицита, низких температур воздуха при высокой влажности, резких перепадов температуры и других метеорологических условий. Больные отмечают усиление боли при физической перегрузке, эмоциональном напряжении, обострении висцеральной патологии, охлаждении. Изучение болевых пароксизмов при вегетативных ганглионитах головы показало, что болевая волна по локализации охватывает обширные зоны головы, шеи, выходит за пределы анатомической иннервации ветвей тройничного нерва. В таких случаях необходимо выявить зоны зарождения и доминирования боли, то есть участки максимальной интенсивности боле вых ощущений. Эти участки обычно соответствуют области автономной иннервации пораженного вегетативного узла с преимущественной патологией его чувствительных нейронов. Характерна не только прямая иррадиация боли в соседние вегетативные узлы, но и окольная (реперкуссивная) -в отдаленные вегетативные образования. Так, например, при ганглионите верхнего шейного симпатического узла боль распространяется на половину головы, шеи, руку, иногда охватывает половину тела. Таким образом, рисунок болевого пароксизма формируется соответственно патоморфо логическому субстрату и определяется доминированием области иннервации пораженного вегетативного узла головы. В развитии вегетативных ганглионитов, как правило, можно проследить две фазы: начальную ганглионевралгическую, затем ганглионеврити ческую. Первая проявляется приступообразной болью, симптомами раздражения (гиперестезией кожи и слизистых оболочек, выраженными секреторными нарушениями). Для ганглионеврита более характерна постоянная боль с приступами и симптомами выпадения (снижения чувствительности, синдром Бернара-Горнера, трофические нарушения). При осмотре на стороне пораженного вегетативного узла часто наблюдается отек мягких тканей лица, слизистой оболочки полости рта, языка, сдавливание мягких тканей болезненно-симптом "щипка" (по Маркелову). При нанесении поверхностного болевого раздражения (укола) на кожу головы, шеи и слизистую оболочку полости рта чаще наблюдается повышенная болевая (гипералгезия) или извращенная (гиперпатия) чувствительность. При скользящей и фиксирующей пальпации выявляется болезненность в области проекции вегетативных узлов и сосудистых стволов головы и шеи. Обычно при пальпации также болезненны точки выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов вследствие поражения чувствительных вегетативных волокон, которые входят в ствол тройничного нерва из регионарных вегетативных узлов. Наличие сужения или расширения глазной щели и зрачка, анофтальма или экзофтальма-синдрома Бернара-Горнера или синдрома Пурфура Дюпети -дополняет диагноз. Дополнительными симптомами, облегчающими топическую диагностику вегетативного ганглионита, являются секреторные нарушения. Так, повышенное слезоотделение свидетельствует о поражении крыло-небного узла, гиперсаливация наблюдается при поражении ушного, поднижнече люстного и подъязычного вегетативных узлов. У некоторых больных в период развернутого болевого приступа наблюдается озноб, тахикардия, повышение артериального давления, тошнота, рвота, чувство страха. Эти симптомы свидетельствуют о раздражении надсегментарных вегетативных структур. При анализе клинических симп томов необходимо учитывать, что на каком бы уровне ни развивались вегетативные сдвиги, они являются единой реакцией организма. Для уточнения топического диагноза, особенно в сомнительных случаях, используется метод периганглионарных диагностических блокад введение новокаина, тримекаина или лидокаина в область определенного вегетативного узла. Окончательный "верификационный" диагноз ганглионита того или иного вегетативного узла головы устанавливается в случае полного устранения болевого синдрома, гиперестезии в области автономной иннервации вегетативного узла и болезненности проекционных регионарных точек. При ганглионите ресничного узла больные предъявляют жалобы на жгучую, режущую боль в глазном яблоке, орбите зоне автономной иннервации узла. Боль возникает и доминирует в области глазного яблока, оно как бы "выдавливается" из орбиты. Зона прямой иррадиации боли лоб, висок, иногда корень носа, твердое небо (область иннервации крыло небного узла). Чрезвычайно редко наблюдается окольная иррадиация боли в затылок, шею, надплечье (область иннервации верхнего шейного симпатического узла). Боль проявляется пароксизмами, длящимися часами, сутками, иногда неделями. Объективно: максимально болезненны при пальпации проекционные точки в области выхода надглазничного нерва, латеральная точка глазницы (слезного нерва), медиальная точка глазницы (носоресничного нерва). У всех больных наблюдается синдром Пти или Горнера, гипералгезия роговой оболочки. Во всех случаях необходима консультация окулиста. В литературе имеются сведения о трофической роли ресничного узла, его участии в регуляции внутриглазного давления и чувствительности роговой оболочки. В некоторых случаях для уточнения диагноза рекомендуется применять ретробульбарную периганглионарную блокаду ресничного узла. После введения 3-4 мл 0,5 %-ного раствора новокаина или 2 мл 2 %-ного раствора лидокаина боль прекращается, иногда возникает легкий энофтальм, который через 3-4 часа полностью исчезает. При ганглионите крылонебного узла жалобы на жгучую, давящую, пульсирующую приступообразную боль. Как правило, боль возникает и доминирует в автономной зоне иннервации крылонебного узла верхней челюсти, твердом небе, глазном яблоке, корне носа или в верхнецентральном отделе головы соответственно второй и первой ветвям тройничного нерва, с которыми связан крылонебный узел. Зона прямой иррадиации боли-затылок, шея, надплечье (область иннервации верхнего шейного узла). Зона рефлекторной иррадиации боли рука, верхние отделы грудной клетки (область иннервации звездчатого и верхних грудных симпатических узлов). Зона реперкуссии боли нога, вся половина тела соответственно нижним грудным и поясничным симпатическим узлам. У некоторых больных боль первично возникает в области затылка, затем болевая волна распространяется на верхнюю челюсть, твердое небо, корень носа, глазное яблоко, где и доминирует. Больные также жалуются на слезотечение и выделения из одной половины носа (на стороне болевого синдрома). Ганглионит ушного узла проявляется болью, наделенной всеми чертами вегетапгии. Как правило, боль первично возникает и доминирует в нижнечелюстной, околоушной областях, ухе, то есть в области автономной иннервации ушного узла. Зона прямой иррадиации боли-заушная область, затылок, шея, надплечье (область иннервации верхнего шейного узла). Зона рефлекторной иррадиации боли рука, верхние отделы грудной клетки (область иннервации шейно-грудного и верхних грудных симпатических узлов). Зона реперкуссии боли охватывает грудную клетку, всю половинутела (область иннервации верхних и нижних грудных, поясничных симпатических узлов). Кроме болевых пароксизмов, больные иногда предъявляют жалобы на щелкающие звуки в ухе (создающие впечатление соскальзывающего пальца с ногтя другого пальца). Этот симптом возникает во время болевого приступа вследствие периодического спазма слуховой трубы, вызванного сокращением мышцы, напрягающей слуховую трубу, которую иннервиру ют волокна ушного узла. Ганглионит верхнего шейного симпатического узла обычно проявляется пульсирующей, жгучей, разрывающей, сверлящей болью, локализующейся в области соответствующей половины головы, шеи, надплечья. Зона первичного возникновения боли шея, корень языка, глотка, височная, лобная, теменная, затылочная области (каротидно-лицевая и каротидно-мозговая зоны). Зона прямой иррадиации боли челюстно-лицевая область, плечо, рука, верхний отдел грудной клетки (области иннервации вегетативных узлов головы и верхних грудных симпатических узлов). Зона рефлекторной иррадиации боли грудная клетка (область иннервации средних и нижних грудных симпатических узлов). Зона репер куссионной боли охватывает нижнюю часть тела область иннервации поясничных симпатических узлов. Патогномоничными для ганглионита верхнего шейного симпатического узла являются вегетативно-сосудистые, трофические и секреторные нарушения на соответствующей половине головы: гиперемия или бледность кожи, гипергидроз или ангидроз, гипертрофия мимических мышц лица, изменение цвета радужной оболочки глаза, повышенное височное артериальное давление и более высокий индекс Маркелова по сравнению с противоположной ("здоровой") стороной. Для ганглионевралгии более характерен обратный синдром Бернара-Горнера (экзофтальм, мидриаз, расширение глазной щели); при ганглионеврите чаще наблюдается синдром Бернара-Горнера или отдельные его симптомы (птоз, миоз, энофтальм). Шейный симпатический трунцит (синдром поражения шейного отдела симпатического ствола) наиболее часто возникает при поражении шейного отдела позвоночника остеохондрозе, спондилоартрозе и др. У некоторых больных при общей клинической картине наблюдается боль в языке, особенно ярко проявляющаяся при заднебоковом выпадении дисков СЗ-С5. В начале заболевания характерны боли в задних, средних или передних участках языка, подчелюстной области. Через некоторое время боль охватывает область виска, щеки, затылка, боковых отделов шеи (область иннервации тройничного и затылочного нервов). Болевой синдром наделен большим полиморфизмом: боль как бы мигрирует, возникая то в одних, то в других участках языка, головы, шеи. Боли могут быть постоянными или приступообразными продолжительностью до нескольких часов. Часто болевой приступ провоцируется поворотом головы, горизонтальным положением тела. Осмотр слизистой оболочки полости рта, языка, исследование слюноотделения и вкуса не выявляют отклонений от нормы. С помощью скользящей и фиксирующей пальпации устанавливается болезненность области проекции шейных симпатических узлов и сосудистых стволов головы и шеи, резкая болезненность области компрессии шейного симпатического ствола, чаще в проекции выпавшего диска. Рентгенография шейного отдела позвоночника и последующая лидокаиновая блокада в область шейного симпатического ствола, устраняющая боль, подтверждают диагноз. |