Ситуационные-задачи. Примеры ситуационных задачи по поликлинической терапии для студентов 6 курса. Задача 1

Название	Примеры ситуационных задачи по поликлинической терапии для студентов 6 курса. Задача 1
Дата	01.04.2022
Размер	29.27 Kb.
Формат файла
Имя файла	Ситуационные-задачи.docx
Тип	Задача #432974

Примеры ситуационных задачи по поликлинической терапии для студентов 6 курса.

Задача 1. Может ли быть признан инвалидом какой-либо группы больной циррозом печени с выраженной гепатоцеллюлярной недостаточностью, если это привело к нарушению трудоспособности II степени, ограничению способности к самообслуживанию II степени, ограничению способности к обучению II степени?

Задача 2. У больного ишемической болезнью сердца имеет место нарушение здоровья с функциональными нарушениями 4 степени. В результате ограничена способность к самообслуживанию 3 степени и к передвижению 3 степени. Социальная недостаточность обусловливает потребность в социальной защите. Возможно ли установление инвалидности?

Задача 3. У хронического больного имеются документы, подтверждающие нарушение функций организма, связанное с заболеванием, но ЛПУ отказывает ему в направлении на МСЭ. Может ли он обратиться в бюро МСЭ самостоятельно?

Задача 4. Больная Н., 20-ти лет, студентка, во время очередной сессии отметила появление болей в животе, с локализацией преимущественно вокруг пупка, различной интенсивности, исчезающие после дефекации. Стул 4-5 раз в сутки, кал с примесью слизи. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, физиологической окраски. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. АД 115/70 мм рт. ст. Пульс 78 в минуту, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, при пальпации разлитая болезненность по ходу кишечника. Все клинико-лабораторные показатели крови и мочи без патологии. О каком заболевании можно подумать? План обследования и лечения?

Задача 5. У женщины с беременностью 18 недель жалобы на утомляемость, головные боли, общую слабость, сердцебиение, одышку даже при малейшей физической нагрузке, выпадение волос, ломкость ногтей. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Температура тела 37,2⁰С. Над легкими везикулярное дыхание, тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 90 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот спокойный. Периферических отеков нет. В общем анализе крови эритроциты 3,0х10¹²/л, гемоглобин 100 г/л, анизоцитоз. Общий анализ мочи без особенностей. О каком заболевании можно думать? Ваша лечебно-диагностическая тактика?

Задача 6. Больная 39 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в горле при глотании, першение, повышение температуры тела до 37,5 °С. Больна в течение 3 дней. Объективно: слизистая оболочка нёбных миндалин и передних нёбных дужек гиперемирована. Нёбные миндалины I степени гипертрофии, покрыты налётом беловатого цвета, легко снимающимся, налёт растирается между шпателями. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована.

В анализе крови: лейкоциты - 13,5x10⁹/л, эритроциты - 3,9x10¹²/л, НЬ-121г/л, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 62%, лимфоциты - 26%, моноциты - 2%, эозинофилы - 2%, СОЭ - 25 мм/час.

Вопросы:

Предположите наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Через 2 дня у данной больной усилились жалобы на боль в горле, больше при глотании, больше справа, появилась боль в правом ухе, затруднение при глотании и при открывании рта, общее недомогание. Объективно: температура 38,5 °С. Голос имеет гнусавый оттенок, открывание рта затруднено. В глотке определяется гиперемия слизистой оболочки, инфильтрация паратонзиллярной области справа, асимметрия зева за счёт смещения правой миндалин медиально. Язычок резко отёчен и смещён несколько влево. Подчелюстные лимфоузлы справа уплотнены, увеличены и болезненны. Как вы можете оценить подобную ситуацию? Поставьте диагноз и обоснуйте.
Какие методы диагностики необходимо провести?
Поставьте диагноз в соответствии с МКБ.10

J03.0 Стрептококковый тонзиллит.

J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями.

J03.9 Острый тонзиллит неуточненный.

J36 Перитонзиллярный абсцесс.

Задача 7. Больной К. 45 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на головокружение, перебои в работе сердца, мелькание «мушек» перед глазами. В течение 5 лет страдает гипертонической болезнью, эпизодически при повышении АД принимает Каптоприл. Сегодня после тяжёлой физической нагрузки (поднял шкаф на 2 этаж) появилось подобное состояние.

Объективно: кожные покровы лица и верхней половины туловища гиперемированы. Тоны сердца аритмичные, ЧСС - 120 уд/мин, частые экстрасистолы. АД - 180/100 мм рт ст. В лёгких дыхание проводится во все отделы, хрипов не слышно, ЧД -18 в мин.

Периферических отёков нет. На ЭКГ: синусовый ритм, прерываемый частыми предсердными экстрасистолами, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС - 120 уд/мин.

Вопросы:

Выделите ведущие клинические синдромы.
Поставьте диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Препараты выбора для купирования гипертонического криза у данного больного. Обоснуйте свой выбор.
Плановое лечение гипертонической болезни у данного больного.

Задача 8. Больная В. 38 лет обратилась за консультацией к врачу-терапевту участковому с жалобами на появление участков покраснения в области передней поверхности левого бедра, правого плеча, боль в левом тазобедренном суставе.

Анамнез болезни: врачом выяснено, что заболела четыре месяца назад, когда обнаружила красное пятно на передней поверхности левого бедра, которое в течение 2-3 дней резко увеличивалось в размере. В области эритемы отмечался лёгкий зуд, общее самочувствие не нарушалось. Проводилось обследование у врача-дерматолога, получала местное лечение (препараты назвать затрудняется), принимала антигистаминные средства, улучшения не отмечалось. Через три месяца подобное изменение на коже появилось на правом плече. Через четыре месяца появилась боль в левом тазобедренном суставе. Боль в суставе выраженная, трудно было ходить, по поводу чего больная проходила обследование и лечение в ревматологическом отделении, без улучшения. Направлена на консультацию к инфекционисту.

Эпидемиологический анамнез: за 12 дней до появления эритемы на бедре была в лесу, на следующий день обнаружила присосавшегося клеща на передней поверхности левого бедра, которого удалила пинцетом.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, выявлен участок гиперемии кольцевидной формы 25 см в диаметре на передней поверхности левого бедра и 15 см на правом плече, с интенсивно красными и поднимающимися над непоражённой кожей краями, в центре эритема бледная. Местного повышения температуры, болезненности в области эритемы нет. Над левым тазобедренным суставом отёка, гиперемии нет.

В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 70 уд/мин, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.

Вопросы:

Предположите наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Составьте и обоснуйте план обследования пациента.
Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в качестве этиотропной терапии. Определите курс лечения. Обоснуйте свой выбор.
Назовите методы профилактики данного заболевания.

Задача 9. Больной М. 27 лет обратился к врачу-терапевту участковому на 2 день болезни с жалобами на сильную головную боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах, общую слабость, отсутствие аппетита, частый сухой кашель, заложенность носа и незначительные выделения из носа, чувство першения и царапанье за грудиной.

Анамнез заболевания: заболел 15.01. в первой половине дня, когда почувствовал озноб, повысилась температура до 39,0°С, появилась головная боль в области лба, боль при движении глазными яблоками. Ночью не спал, озноб сменялся чувством жара. На следующий день появился сухой кашель, заложенность носа, чувство першения за грудиной, температура повысилась до 39,5°С, головная боль усилилась.

Эпидемиологический анамнез: за 2 дня до заболевания навещал друзей в общежитии, среди которых были лица с подобными симптомами.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Лицо одутловатое, несколько гиперемировано. На теле сыпи нет. Носовое дыхание затруднено. В зеве разлитая яркая гиперемия задней стенки глотки и её зернистость, отмечаются единичные кровоизлияния на слизистой мягкого нёба. В лёгких - жёсткое дыхание, единичные сухие хрипы. Пульс - 102 уд/мин, ритмичный, АД - 115/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Вопросы:

Предположите наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Составьте план лабораторного обследования больного для верификации диагноза.
Какие противовирусные препараты Вы бы рекомендовали пациенту? Назовите механизм их действия на вирусы гриппа. Обоснуйте свой выбор.
Кто подлежит обязательной вакцинации против гриппа? Назовите современные вакцины для профилактики гриппа.

Задача 10. Больной Т. 21 года обратился в поликлинику на 5 день болезни с жалобами на головную боль в лобной области, небольшое головокружение, светобоязнь, озноб, заложенность носа с обильными слизисто-серозными выделениями из носовых ходов.

Заболевание началось остро: температура тела поднялась до 38°С, появились умеренная головная боль, боли в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, жжение в глазах, сильный насморк, боли в горле при глотании. На следующий день и все последующие дни температура тела до 40°С. Заболевание связывает с переохлаждением.

При осмотре больного температура тела 38°С, вялый. Общее состояние средней тяжести. Носовое дыхание затруднено, обильные серозно-слизистые выделения из носовых ходов. Веки отёчны. Конъюнктивы обоих глаз резко гиперемированы. Выявлены умеренная гиперемия дужек, язычка, миндалин и умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Миндалины не увеличены. Пальпируются мягкие, безболезненные подчелюстные, шейные и подмышечные лимфатические узлы. В лёгких при аускультации жёсткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Пульс - 102 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца отчётливые. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Менингеальных симптомов нет.

Лабораторная диагностика.

Кровь: эритроциты - 3,5х10¹²/л, Нв - 116 г/л, лейкоциты - 7,8х10⁹/л, эозинофилы -1%, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 36%, моноциты - 2%.

Моча: без патологии.

Рентгенография грудной клетки - без патологии.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.
Составьте план обследования.
Составьте план лечения.
Какова тактика врача-терапевта участкового?

Задача 11. Больная Б. 54 лет вызвала врача на дом на 3 день болезни по поводу с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, озноб, слабость, головную боль, тошноту, мышечные боли, припухлость и чувство жжения в области правой щеки.

В области правой щеки имеется разлитая гиперемия кожи с неправильными контурами, возникшая впервые. На месте гиперемии имеется отёк ткани. При пальпации поражённого участка умеренно-выраженная болезненность. Тоны сердца приглушены. Пульс - 94 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Вопросы:

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
Проведите дифференциальную диагностику между основным и альтернативными заболеваниями.
Составьте план обследования.
Составьте план лечения.
Какова тактика врача-терапевта участкового?

Задача 12. Больной Е. 42 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на появление в области спины кольцевидной формы ярко-розового образования диаметром около 15 см, которое не сопровождалось субъективными ощущениями; заметил его случайно накануне вечером.

Из анамнеза известно, что около 2 недель назад был в лесу. После этого самостоятельно удалил клеща.

При осмотре состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 37,5°С. На коже спины, в области правой лопатки чётко отграниченный от нормальной кожи участок гиперемии с несколько приподнятыми краями, ярко-розового цвета. Пальпация в проекции этого образования безболезненная. Пульс - 78 уд/мин, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ритмичные, приглушённые. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Вопросы:

Установите предварительный диагноз на основании полученных данных, с учётом синдромального подхода, и обоснуйте его.
Дайте этиологическую характеристику возбудителю, предположительно вызвавшему заболевание, назовите источники инфекции и пути заражения.
Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику.
Какова будет терапевтическая тактика на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи?
Перечислите профилактические мероприятия, направленные на предупреждение данного заболевания.

Задача 13. Пациент 45 лет, по профессии программист, обратился к участковому врачу с жалобами на боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время, заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, тошноту.

Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно. Часто бывают обострения хронического фарингита. Болен около трех лет. Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал фитотерапию).

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ 32,0 кг/м. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Температура тела нормальная. Зев - миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 70 уд. в мин., АД - 120/80 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют чёткие границы, гиперемированы, отёчны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии. Уреазный тест на наличие Н. pylori - положительный.

Вопросы:

Предположите наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.
Необходимо ли взять пациента на диспансерный учет? Что нужно назначить пациенту в качестве профилактической терапии «по требованию» при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни?

Задача 14. Больной Ф. 78 лет вызвал участкового врача на дом с жалобами на приступы сердцебиения, перебои в работе сердца, которые сопровождаются слабостью, одышкой. Приступы аритмии стали беспокоить последние шесть месяцев, продолжительностью несколько минут, проходят самостоятельно при перемене положения тела.

Из анамнеза известно, что последние несколько лет стала снижаться память, редко отмечает повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Перенесённые заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, очаговая пневмония. В настоящее время -пенсионер, работал преподавателем в вузе. Вредных привычек не имеет.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, рост - 168 см, вес - 70 кг.

Форма грудной клетки коническая, дыхание свободное через нос. Заметна пульсация шейных вен. ЧД - 17 уд/мин. При перкуссии звук ясный, лёгочный, границы лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание жёсткое, хрипов нет.

Система кровообращения. Границы относительной сердечной тупости: правая -правый край грудины, левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя -верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС -112 уд/мин, дефицит пульса. АД - 130/80 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется, размеры по Курлову - 9x8x7 см.

Общий анализ крови и мочи без патологии. В биохимическом анализе крови определяется высокий уровень холестерина.

Записана ЭКГ: зубцы Р во всех отведениях отсутствуют. Между комплексами QRS, мелкие волны «f» , частота желудочков 110-150 в минуту.

Вопросы:

Какое нарушение ритма у больного?
С какими наджелудочковыми аритмиями необходимо провести дифференциальный диагноз.
Какие дополнительные методы обследования вы назначите больному? Обоснуйте ответ.
На основании каких параметров оценивается риск развития инсульта и системных тромбоэмболий (ТЭО) у данного больного? Является ли необходимым назначение антикоагулянтов у данного больного?
Перечислите, что относится к сердечно-сосудистым и другим состояниям, ассоциирующимся с фибрилляцией предсердий; назовите какие состояния ассоциируются с развитием фибрилляции предсердий у данного больного.

Задача 15. Больная С. 47 лет на приёме терапевта по поводу постоянных, усиливающихся после погрешностей в диете болей в верхней половине живота, временами с иррадиацией в спину, похудание.

В 40-летнем возрасте перенесла холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Через полгода после операции появились почти постоянные, усиливающиеся после погрешностей в диете боли в верхней половине живота, временами с иррадиацией в спину. При применении спазмолитиков и при соблюдении диеты самочувствие улучшалось. Последние 1,5-2 года присоединился практически постоянный неоформленный стул, стала терять вес (похудела на 8 кг за 2 года). На протяжении этого же времени возникал зуд промежности, стала больше пить жидкости, участились мочеиспускания.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное, незначительно повышенного питания. Рост - 175 см, вес - 90 кг, ИМТ - 29 кг/м . Голени пастозны. При сравнительной перкуссии лёгких определяется лёгочный звук. Аускультативно дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС=80 уд/мин, АД - 156/85 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налётом. При поверхностной пальпации живота отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра, диаметром 1,5 см. Имеется болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Керте, симптом Мейо-Робсона. При перкуссии живота — тимпанит. Размеры печени по Курлову - 15x13x11 см. Печень выступает из-под рёберной дуги на 3 -4 см, край умеренной плотности, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

Сформулируйте предварительный диагноз.
Поражение какого органа можно предположить, и с чем это связано?
Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить пациенту.
Определите тактику лечения больного.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз при хроническом панкреатите.

Задача 16. Больной 25 лет, водитель, обратился к участковому терапевту с жалобами на появление эпизодов удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой практически ежедневно. Приступы удушья возникают 2-3 раза в неделю чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Незначительная одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя больным около 3 мес. За медицинской помощью обратился впервые. С детства частые бронхиты с обострениями в весенне-осенний периоды. Другие хронические заболевания отрицает. Операций, травм не было. Курит по 1,5 пачки в день 5 лет. У матери бронхиальная астма, у отца гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез не отягощён. Профессиональных вредностей не имеет.

При физикальном осмотре: состояние больного лёгкой степени тяжести. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы чистые, влажные. Рост 175 см, вес 81 кг. Периферические л/узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД - 18 в минуту. При перкуссии - ясный лёгочный звук. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации - дыхание везикулярное, проводится во все отделы, выслушивается небольшое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x7 см. Дизурических явлений нет.
Вопросы:

Предварительный диагноз.
Составьте план лабораторно-инструментального обследования.
План лечебных мероприятий.
Проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные виды труда.

5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента.
Задача 17. Пациент А.Т. 49 лет, инженер, обратился к участковому терапевту с жалобами на эпизодическое повышение АД до 150/90-160/95 мм рт. ст., сопровождающееся головными болями в затылочной области. По совету своих знакомых при плохом самочувствии, связанном с высоким АД, принимает эналаприл по 10 мг. Кроме того, в последние 2-3 мес. стал отмечать появление ноющих болей в области икроножных мышц при ходьбе на расстоянии 250-300 метров, купирующихся в покое. Считает себя больным около 2-х лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Ранее не обследовался. Систематической терапии не получает. Максимальные цифры АД - 170/100 мм рт ст. Около 10 лет назад была выявлена язвенная болезнь 12-перстной кишки, после курса консервативной терапии обострений больше не было. Другие хронические заболевания отрицает. Курит около 1/2 пачки в день - 30 лет. Алкоголь употребляет умеренно. Семейный анамнез: мать страдает ИБС, ГБ; отец умер в возрасте 62 лет от инфаркта миокарда. Операций, травм не было.

При физикальном осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые не изменены. Рост 172 см, вес 80 кг, ИМТ - 27 кг/м² Периферические л/узлы не увеличены. Щитовидная железа б/о. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Топографическая перкуссия - границы лёгких в пределах нормы. ЧДД - 18 в минуту. При аускультации лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, акцент 2-го тона над аортой. Ритм сердца правильный, прерываемый единичными экстрасистолами. ЧСС - 70 уд/мин, АД - 150/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Поколачивание области почек безболезненное с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

Предположите наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Препараты каких группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
Какие комбинации групп гипотензивных препаратов противопоказаны данному пациенту?