для студентов. ИОЖ 2 шынар. Принципы реставрации С. Ж. Асфендияров атындаы азМУ

Название	Принципы реставрации С. Ж. Асфендияров атындаы азМУ
Анкор	для студентов
Дата	15.03.2022
Размер	0.91 Mb.
Формат файла
Имя файла	ИОЖ 2 шынар.pptx
Тип	Лекции #398606

Принципы реставрации

С.Ж. Асфендияров атындағы ҚазҰМУ

Интернатура кафедрасы

Убигалиева Шынарай

СТ-16-004-2

План лекции:

Актуальность реставрации зубов.
Показания к реставрации.
Условия работы с композитами.
Этапы стандартной техники работы с композитами.

Актуальность

Реставрация – это процесс восстановления и коррекции эстетических и функциональных параметров утраченных тканей зуба непосредственно в полости рта в одно посещение композиционными материалами, иммитирующими дентин и эмаль, их прозрачность и цветовую гамму, что сочетает в себе элементы лечебной и художественной работы.

Художественная реставрация зубов

Художественная реставрация зубов это комплекс мер и стоматологических манипуляций направленных на улучшение внешнего вида зубов, и приведение их в состояние максимально приближенное к физиологическому. Выполняется посредством применения пломбировочных материалов или виниров.

кариес зубов на всех этапах разрушения зуба;

некариозные поражения (эрозии эмали, истирание шеек и окклюзионной поверхности зубов, гипоплазия эмали, флюороз зубов);

аномалии размера, формы и цвета зубов (шиповидные, тетрациклиновые зубы);

травмы зубов;

изменения зубов в цвете после травмы или эндодонтического лечения;

аномалии положения зубов, включая повороты, наклоны, дистопию, наличие трем и диастем.

Реставрационным способом могут быть выполнены:

пломбы коронки вкладки способ);
мостовидные конструкции искусственные зубы

**Работа с композитами проводится в “четыре руки”**

Обязанности помощника стоматолога:
- проводит очистку зубов до реставрации;
- участвует в идентификации цвета и оттенков;
- участвует в наложении коффердама;
- следит за состоянием пациента;
- обеспечивает сухость рабочего поля;
- ассистирует при построении реставрации;
- проводит полимеризацию композита лампой;
- контролирует чистоту рабочего поля;
- полирует реставрированные зубы.

Оснащение рабочего места врача

- стоматологическая установка должна иметь безмаслянный компрессор, пылесос и слюноотсос. Препарирование тканей зуба производится турбинным наконечником с обязательной подачей воды, обеспечивающей защиту зуба от перегрева;
- кресло должно раскладываться;
- температурный режим в кабинете 21 - 23ОС. При более низкой температуре композитные материалы теряют пластичность, при более высокой - становятся текучими, вязкими и плохо поддаются пластической обработке;
- наличие коффердама, ретракционных нитей, изолирующих вестибулярных матриц в комбинации с межзубными клиньями;
- фотополимеризатор с длиной волны 450 - 500 нанометров. Загрязнение выводной поверхности световода приводит к уменьшению мощности лампы до 30%;
- при работе фотополимеризатором необходимо защищать глаза врача, ассистента и пациента специальными очками со стеклами оранжевого спектра или оранжевым плексигласовым щитком, так как прямое воздействие лучей крайне вредно для зрения.

Исходная позиция, цель, конечный результат

Перед реставрацией необходимо провести:

психологическую подготовку пациента к процедуре реставрации;
обсудить с пациентом с зеркалом в руках цвет и форму зубов;
выяснить, чего он ждет от врача-реставратора;
научить пациента правильно чистить зубы;
предупредить пациента, что залогом успеха реставрации является регулярная гигиена полости рта;
при необходимости провести лечение пародонта.

Стандартная техника работы с композитами

Несмотря на некоторые различия в использовании композитов разных фирм, существуют общие принципы в работе.
Главным требованием при восстановлении зубов светоотверждаемыми композиционными материалами является точное и методичное соблюдение инструкции. Только при выполнении всех технологических этапов будет достигнута необходимая адгезия композита к тканям зуба и получен хороший косметический результат.

ЭТАПЫ РЕСТАВРАЦИИ

1 этап - подготовка к реставрации
2 этап – препарирование
3 этап - наложение прокладки
4 этап - протравливание эмали и дентина
5 этап – нанесение адгезива на поверхность эмали и дентина
6 этап - внесение порции композита и ее пластическое моделирование
7 этап - полимеризация порции композита
8 этап - коррекция реставрации
9 этап –шлифование и полирование

Профессиональная гигиена полости рта для удаления зубного налета с поверхности зуба , исключающего прямой контакт кислотного геля и компонентов адгезивной системы с эмалью.
Для удаления налета из межзубных промежутков можно использовать флоссы, лавсановые штрипсы, а затем хэнди-бластер, удаляющий налет с помощью абразивного порошка (на основе соды), подаваемого на поверхности зуба с водой под давлением. Критерием качества является получение блестящей эмали, свободной от загрязнений на всех поверхностях реставрируемого зуба.

По показаниям проводится анестезия.
Изоляция зуба от слюны с применением коффердама, предохраняет пациента от попадания в дыхательные пути частиц зубного налета, заглатывания инструментов.
Изоляция зуба от слюны с применением ретракционных нитей, вестибулярных контурных матриц и клиньев.
Без изоляции зуба от слюны происходит нарушение краевого прилегания пломбы (вторичный кариес).

Препарирование должно быть щадящим, для того чтобы максимально сохранить здоровые ткани.
(При препарировании эмали необходимо удалять декальцинированную и измененную в цвете эмаль. При препарировании дентина следует удалять некротизированный размягченный и пигментированный дентин. На эмали выполняется фальц для вертикального раскрытия призм. Он служит для увеличения адгезии и маскировки линии перехода “эмаль - композит”).

Боры, применяемые для препарирования и обработки поверхности реставрации, делятся на две группы:
- - карбидные, имеющие различное количество лопастей,
--- алмазные боры разных размеров.
Боры только для препарирования имеют черную, синюю и зеленую полосу на ножке.
Финишные боры с красной полосой используют для грубой обработки поверхности и удаления излишков материала, с желтой - для шлифования поверхности реставрации, с белой полосой - для создания идеальной поверхности, готовой к полированию пластиковыми головками и пастами.
В зависимости от клинической необходимости проводится фиксация штифтов в каналах.

Подбор цвета композита должно проводиться по правилам:

1. Дневное освещении.
2. В кабинете не должно быть предметов, окрашенных в яркие цвета и искажающих цветовосприятие.
3. На лице пациента не должно быть яркой косметики.
4. Не следует фиксировать взгляд на одном цвете больше 1 -2 минут, так как снижается способность воспринимать оттенки.
5. Цветоощущение восстанавливается при взгляде на зеленые и серо голубые тона.
Следует помнить, что:
Перед определением цвета зуб нельзя пересушивать, иначе цвет будет определен неправильно.
При полимеризации микрофилы светлеют, а гибриды темнеют.
Каждый зуб можно поделить на три вертикальных и три горизонтальных цветовых сектора и выделить оттенки шейки, средней части коронки (так называемые «тела»), режущего края, мамеллонов и скатов контактных поверхностей.
Любая конструкция состоит из опака и композита эмалевой прозрачности.
Опак располагается только там, где в норме находится дентин.
Выбранный опак по цвету должен быть близок к цвету дентина.
Для получения более естественного оттенка в некоторых случаях следует получать ее сложением двух оттенков (Например: А2=А3,5+В1).

3 этап - наложение прокладки

Цель - защита пульпы от неблагоприятного воздействия со стороны композита. Прокладки могут быть 2-х видов: лечебная и изолирующая.
Лечебная прокладка накладывается на проблемное место пуговчатым зондом при глубоком кариесе для оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции функции одонтобластов по отложению заместительного дентина (“Dycal” (Dentsply), “Life” (Kerr), “Calcimol” (Voko)).

Изолирующая прокладка

Изолирующая прокладка может быть двух видов: линейная и объемная.
Линейная прокладка выполняет только изолирующую функцию, а объемная – восстанавливает объем, утраченный после препарирования дентина (техника “Сэндвич”).
Изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента полностью изолирует дентинные трубочики, образовывает прочную связь с дентином, эмалью, цементом и композитом. Стеклоиономеры были изобретены A.D. Wilson в 1971г. Они бывают химического и светового отверждения. Эти материалы надежны, безвредны для тканей зуба, способы их фторировать (кариеспрофилактическое воздействие). Для прокладок и основ в технологии «сэндвич» следует использовать «Fuji II», «Base Line», «Aqua lonobond».

4 этап - протравливание эмали и дентина

Цель: провести очищение поверхности полости (удалить смазанный слой) и улучшить адгезию композита с твердыми тканями зуба.

Смазанный слой

- образуется в процессе препарирования;
- состоит из обломков дентинных трубочек, клеток микрофлоры;
- закупоривает поверхность дентинных трубочек;
- снижает проницаемость дентина;
- служит резервуаром для развития микроорганизмов;
- ухудшает адгезию композита (препятствует образованию гибридной зоны);
- способствует возникновению вторичного кариеса.

Протравливание вызывает:

-растворение смазанного слоя,
- раскрытие дентинных трубочек и срезанных эмалевых призм ,
- увеличение проницаемости дентина для адгезивных систем.
Кристаллы гидроксиапатита растворяются и дентин превращается в структуру, состоящую из переплетающихся коллагеновых волокон, лишенных своей неорганической основы.

Преимущества протравливания:

происходит очищение поверхности полости от “смазанного” слоя, состоящего из обломков дентина, микроорганизмов и слущенных эпителиоцитов;
хорошая маргинальная адаптация;
достаточная адгезия композита к эмали;
укрепление бугров, лишенных дентина в результате препарирования.

Протравливание дентина

Протравливание дентина проводится при работе без наложения изолирующей прокладки.
Работать без прокладки можно только композитными материалами, адгезивная система которых имеет праймер.
Праймер - это подслой, дентинный герметик, способный образовывать связь как с дентином, так и с адгезивом. Протравливание дентина в случае отсутствия праймера неоправданно.

Технология протравливания

На эмаль наносится 37% ортофосфорная кислота на 15 сек., после чего кислота наносится и на дентин на 15 сек. (для эмали будет 30 сек). Затем вся кислота смывается обильным количеством воды в течение 30 сек. Потом эмаль и дентин высушиваются легкой струей воздуха, направленной на эмаль. Нельзя пересушивать дентин, так как произойдет удаление дентинной жидкости из дентинных трубочек, дезориентация коллагеновых волокон, что может привести к развитию послеоперационной чувствительности и ухудшить адгезию.
Протравленный дентин не должен иметь на поверхности свободные капли воды, но должен быть влажным (“искрящийся дентин”), а эмаль после травления и высушивания выглядит матовой.

5 этап - нанесение адгезива на поверхность эмали и дентина

Адгезив - компонент бондинговой системы - обеспечивает соединение дентина и протравленной эмали с композитным материалом. Слой адгезива должен составлять около 30 мк. Визуально это выглядит как слегка увлажненная поверхность.
В настоящее время используются бондинговые системы 5 поколения (Прайм энд Бонд 2.1 и Прайм энд Бонд Эн-Ти фирмы “Dentsply”) в одной бутылочке. Эта универсальная связующая система для эмали и дентина в своем составе имеет фосфорный эфир типа ПЕНТА, который непосредственно соединяется с кальцием зуба. Гидрофильные свойства этих систем обеспечивают хорошее проникновение в дентин (не менее чем на 100 мкм) и образование гибридного слоя из смолы и дентина с последующей их полимеризацией, что позволяет отказаться от изолирующих прокладок. Ацетон, входящий в состав систем, является носителем полимерной матрицы и лучшим переносчиком гидрофильных частиц.
Методика. Нанести адгезив на эмаль и дентин кисточкой на 30 сек. для проникновения его в дентинные канальцы. Затем производится удаление (высушивание) избытка ацетона, содержащегося в адгезивной системе, струей воздуха из воздушного пистолета и полимеризация в течение 10 сек. Сила соединения адгезива и дентина по своим свойствам выше механической прочности дентина на разрыв.

6 этап - внесение порции композита и ее пластическое моделирование

Внесение композита осуществляется порциями толщиной не более 2-3 мм инструментом с тефлоновым или титановым покрытием, чаще гладилкой со штопфером.
Послойная полимеризация позволяет:
купировать усадку, так как микрослои дают значительно меньшую суммарную усадку, чем один более толстый слой композита;
получать более полную полимеризацию (максимальный % полимеризации составляет 70 - 80%). Чем больше процент полимеризации, тем меньше “не зашитых” в цепь молекул мономера, способных оказать токсическое воздействие на пульпу зуба;
оценить правильность выбора цветовой гаммы и своевременно скорректировать ее при необходимости.

Адгезивная техника

- это построение реставрации зуба путем склеивания фрагментов композита с использованием поверхностного слоя, ингибированного кислородом, который образуется в результате полимеризационной усадки композита и по составу напоминает ненаполненную адгезивную систему, получается блестящей, “влажной” и легко снимается инструментом или перчаткой.
При внесении порции композита созданное давление локально удаляет слой, ингибированный кислородом, и порция композита приклеивается к подготовленной поверхности, оторвавшись от инструмента.

7 этап - полимеризация порции композита

При отверждении любых композитных материалов возникает усадка. У композитов химического отверждения усадка направлена в сторону наибольшей температуры, т. е. к пульпе. Усадка композитов светового отверждения направлена к источнику света, т.е. к лампе.
Начальное отверждение порции композита проводят в заданном направлении (получение направленной усадки с возможностью ее дальнейшей компенсации) в течение 10 сек. Проверяя зондом, нужно убедиться в том, что она твердая. После основной усадки полимеризуемой порции композита проводят облучение, располагая световод на минимально возможном расстоянии и по перпендикуляру к поверхности.
В результате полимеризации на внешней поверхности образуется слой, ингибированный кислородом и, таким образом, создаются условия для внесения новой порции композита.

Техника отсвечивания композита

При пломбировании полостей первого класса материал нужно накладывать косыми слоями: первый - от середины дна полости до края жевательной поверхности. Отсвечивание вначале проводится через эмаль с вестибулярной или оральной стороны, затем - перпендикулярно поверхности композита. Следующий косой слой накладывается в другом направлении, и отсвечивание производится с противоположенной стороны. Таким образом, достигается хорошее краевое прилегание и предотвращается отрыв композита от эмали из-за усадки.

8 этап - коррекция реставрации

Окончательная обработка реставрации состоит из:
а) моделирования формы реставрационной поверхности;
б) формирования поверхности реставрации.
Выполненная реставрация осматривается врачом при естественном дневном и искусственном освещении. Обращается внимание на форму зуба, цвет, прозрачность и качество поверхности. На ней не должно быть видимых трещин или воздушных пор. При обнаружении каких - либо дефектов, их необходимо устранить, повторив этапы стандартной техники реставрации с травления (если дефект граничит с эмалью) или с нанесения адгезива, если дефект находится только в композите.
При обнаружении оптической границы пломбы в виде видимой трещины ее лучше “расшить” бором и снова выполнить все этапы работы.

9 этап –шлифование и полирование

Полирование производится пастами и резиновыми головками:
а) 30 сек. каждую поверхность без воды;
б) 30 сек. каждую поверхность, с добавлением по каплям воды.
После соблюдения времени полировки пасту смыть водой и поверхность реставрации высушить. Уже на этом этапе должен быть блеск реставрированной поверхности (“сухой” блеск). Контактные поверхности полируются с использованием штрипс и флоссов.

Критерии оценки качества реставрации

1. Соответствие анатомической форме, соответствие по анатомии симметричному зубу, выраженность контактного пункта и плотность прилегания пломбировочного материала.
2. Цветовое соответствие реставрации твердым тканям зуба.
3. Моделирование рельефа поверхности реставрации (бороздки, валики, микротрещины).
4. Хорошее краевое прилегание (отсутствие нависающих краев).
5. Плавный переход цвета с реставрации на ткани зуба.
6. Отсутствие пор в материале.
7. Отсутствие «белой линии».
8. Количество использования цветовых оттенков.
9. Соответствие прозрачности и опаковости (воспроизведение в реставрации мамелон и зон прозрачности).
10. Имитация трещин, прокрашивание фиссур.
11. Правильное моделирование окклюзионных поверхностей.
12. Качество полирования (наличие сухого блеска реставрации).

Оценка эффективности функционального восстановления зуба проводится по следующим критериям:

- окклюзионные взаимоотношения – должны быть равномерными на реставрации, на тканях восстановленного зуба, на рядом стоящих зубах. Точки окклюзии должны обязательно присутствовать на краевых гребнях, опорных буграх, в центре фиссур, быть одинаковыми по интенсивности.
Контрольный осмотр следует проводить 1 раз в 6 месяцев.