Когнитивная психотерапия расстройств личности. Природа отношений пациента с психотерапевтом реконструкция
 Скачать 4.96 Mb.
|
|
Глава 8. Антисоциальное расстройство личности Антисоциальные личности могут получать психотерапевтическую помощь в разных условиях, в зависимости от специфической смеси криминального поведения и клинической психопатологии. Это могут быть заключенные в тюрьме или исправительном учреждении, стационарные пациенты в психиатрической больнице или (реже) амбулаторные пациенты в поликлинике или у психотерапевта, занимающегося частной практикой. Независимо от того, идет ли речь о заключенном, стационарном или амбулаторном пациенте, источником мотивации для лечения обычно служит некто, оказывающий на пациента давление, чтобы тот изменился. Работодатели или преподаватели могут настаивать на том, чтобы антисоциальный человек пошел на лечение из- за проблем с выполнением работы или напряженных межличностных отношений. Часто такие направления являются настоящим ультиматумом: либо отправиться на лечение, либо потерять работу или быть исключенным из школы. Суды часто требуют, чтобы антисоциальные преступники прошли лечение. Во многих случаях посещение психотерапии требуется для условного освобождения. С учетом их типичной эксплуататорской установки по отношению к другим людям, неудивительно, что антисоциальные люди приходят на лечение из-за хронического конфликта в браке или со своими детьми. Антисоциальные пациенты с различными придуманными ими формами психопатологии также могут добровольно обращаться за амбулаторной помощью чтобы получить рецепт на некоторые лекарства. В последнем случае крайне важно определить попытку манипуляции и обеспечить соответствующее лечение или направление к наркологу для лечения от лекарственной зависимости. Антисоциальное расстройство личности (АРЛ) — это трудная и социальнозлокачественная проблема. Известное своими специфическими поведенческими признаками в диагностических критериях по DSM-III и DSM-III-R (табл. 8.1), это расстройство включает преступные действия, которые угрожают людям и собственности. Объективные диагностические критерии показали самую высокую надежность среди всех расстройств личности по DSM-III при их испытании на стационарных психиатрических пациентах (k = 0,49; Mellsop, Varghese, Joshua, & Hicks, 1982), но, возможно, за счет некоторого снижения клинической валидности. Таблица 8.1. Критерии антисоциального расстройства личности по DSM-III-R А. Возраст на данный момент не младше 18 лет. Б. По крайней мере три расстройства поведения из нижеследующих, проявившиеся до 15 лет: 1) пациент часто прогуливал занятия в школе; 2) не менее двух раз тайком от родителей или лиц, их заменяющих, уходил из дома на всю ночь (или один раз, но не возвратившись наутро); 3) часто затевал драки; 4) использовал оружие более чем в одной драке; 5) заставил кого-то вступить с собой в сексуальную связь; 6) проявлял жестокость к животным; 7) проявлял жестокость к людям; 8) преднамеренно разрушил чью-либо собственность (кроме поджога); 9) преднамеренно совершил поджог; 10) часто лгал (не в целях защиты от физического или сексуального насилия); 11) воровал, не нападая на жертву, более чем в одном случае (включая подлог); 12) воровал, нападая на жертву (например, грабеж с насилием, выхватывание кошелька, вымогательство, вооруженный грабеж). В. Паттерн безответственного и антисоциального поведения после 15 лет, о чем свидетельствуют по крайней мере четыре из нижеследующих признаков: 1) пациент неспособен систематически выполнять работу, о чем свидетельствует любой из нижеследующих признаков (включая учебу, если речь идет о студенте): а) безработица в течение шести месяцев или более за период в пять лет, когда ожидалось, что он будет работать и была возможность устроиться на работу; б) частые невыходы на работу не по причине собственной болезни или болезни члена семьи; в) увольнение с нескольких работ без реалистичных планов по трудоустройству; 2) не может приспособиться к социальным нормам законопослушного поведения, на что указывают неоднократные антисоциальные действия, которые являются основанием для ареста (независимо от того, имел ли место арест), например разрушение собственности, посягательство на личность, кражи, занятие незаконной деятельностью; 3) раздражителей и агрессивен, на что указывают повторяющиеся драки или нападения (не считая осуществленных ввиду выполнения служебных обязанностей или в целях защиты других или себя), включая избиение супруги или ребенка; 4) неоднократно оказывался не в состоянии выполнить финансовые обязательства, на что указывает регулярная неуплата долгов или алиментов на детей или других зависимых от него людей; 5) не в состоянии планировать свои действия или импульсивен, на что указывают один или оба из нижеследующих признаков: а) переезжает с места на место, не найдя заранее работы и не имея ясной цели путешествия или представления относительно того, когда закончится путешествие; б) не имеет постоянного адреса в течение месяца или более; 6) не расположен говорить правду, на что указывают неоднократная ложь, использование псевдонимов и «надувательство» других ради личной выгоды или удовольствия; 7) пренебрегает собственной безопасностью или безопасностью других людей, на что указывает вождение машины в состоянии опьянения или периодическое превышение скорости; 8) если это родитель или опекун, испытывает недостаток ответственности, на что указывают один или более признаков из нижеследующих: а) недостаточное кормление ребенка; б) болезнь ребенка, вызванная отсутствием минимальной гигиены; в) неоказание медицинской помощи серьезно больному ребенку; г) забота о питании и защите ребенка возложена на соседей или живущих отдельно родственников; д) отказ нанять няню для маленького ребенка, когда родитель отсутствует дома; е) неоднократная трата на персональные нужды денег, требующихся для домашнего хозяйства; 9) никогда не поддерживал полностью моногамных отношений более чем один год; 10) лишен совести (считает оправданными причинение вреда, плохое обращение или кражу). Г. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или в случае маниакальных эпизодов. Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 344– 348). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения. Исследования в антисоциальной психопатологии были построены на предположении о том, что имеется систематически определимое расстройство, которое отличается от преступного поведения. Однако степень важности криминального поведения является при этом спорным вопросом. Основываясь на работах Клекли (Cleckley, 1976) и Миллона (Millon, 1981), Хэйр (Hare, 1985а, 1986) утверждает, что в DSM-III уделяется слишком большое внимание делинквентному и криминальному поведению и игнорируется проблема черт личности, которые могут лежать в основе этих форм поведения. Как указывает Хэйр, отсутствие конфликта с законом в раннем возрасте может позволить человеку избежать диагноза по DSM-III, даже если выявлены другие существенные черты психопатии. Ранние работы Клекли (Cleckley, 1976) и Робинса (Robins, 1966) помогли определить некоторые черты личности, которые часто имеются у антисоциальных людей. Хэйр (Hare, 1985b) пересмотрел предложенную Клекли (Cleckley, 1976) контрольную таблицу для определения этих существенных черт (табл. 8.2). Подобно большинству оценок, основанных на измерении черт, контрольная таблица психопатии включает некоторые описания способностей, но она требует более субъективных суждений, чем поведенческие критерии диагноза по DSM- III-R. Таблица 8.2. Пункты «Пересмотренной контрольной таблицы психопатии» 1. Многоречивость/поверхностное обаяние. 2. Гипертрофированное чувство собственной ценности. 3. Потребность в стимуляции/склонность к скуке. 4. Патологическая лживость. 5. Склонность к мошенничеству/манипуляции. 6. Отсутствие совести или чувства вины. 7. Поверхностные эмоции. 8. Черствость/отсутствие эмпатии. 9. Паразитический образ жизни. 10. Неспособность управлять своим поведением. 11. Промискуитетное сексуальное поведение. 12. Рано возникающие проблемы с поведением. 13. Недостаток реалистичных, долгосрочных планов. 14. Импульсивность. 15. Безответственность. 16. Неспособность брать на себя ответственность за собственные действия. 17. Большое количество краткосрочных брачных отношений. 18. Делинквентное поведение в юности. 19. Аннулирование условного освобождения. 20. Многостороннее преступное поведение. Примечание: Из «Пересмотренной контрольной таблицы психопатии» Р. Хэйра, 1985, цит. по: М. Н. Ben-Aron, S. J. Hucker and С. Webster (Eds.), Clinical Criminology. Toronto: M. & M. Graphics. ©1985 M. & M. Graphics. Воспроизведено с разрешения. Исторический обзор Термины «психопатия», «социопатия» и «антисоциальное расстройство личности» часто используются взаимозаменяемо. К сожалению, нет никакого единственного набора определяющих критериев, которые являются общими для трех этих терминов. В большом количестве существующей литературы отмечается взаимозаменяемое использование этих терминов, наряду с отличием в методах для определения исследуемой популяции. В результате отношение исследований психопатии и социопатии к пациентам с АРЛ может быть установлено только опытным путем, поскольку среди этих популяций могут быть существенные различия. Тем не менее литература по лечению АРЛ была основана прежде всего на эмпирических исследованиях, проводимых на испытуемых (обычно преступниках, а не психиатрических пациентах), определяемых как психопаты или социопаты. По этой причине важно кратко рассмотреть главные тенденции в этой литературе. В литературе по психопатии уделено значительное внимание различию между «первичной» и «вторичной» психопатиями (Cleckley, 1976). Первичный психопат отличается очевидным отсутствием тревоги или вины относительно своего противоправного или безнравственного поведения. Из-за его способности, например, преднамеренно лгать ради личной выгоды или причинять физический вред другому человеку, не испытывая нервозности, сомнений или раскаяния, первичная психопатия расценивается как недостаток моральной ответственности. Вторичный психопат — человек, который может проявлять то же самое эксплуататорское поведение, но сообщает о чувстве вины, вызванном причинением вреда другому человеку. Он может бояться вероятных последствий проступка, но продолжает вести себя антисоциальным образом, возможно, из-за плохого контроля над побуждениями и эмоциональной лабильности. Заключенные, квалифицированные на основе значительно более низкой тревоги как первичные психопаты, чаще демонстрировали тяжелые формы агрессивного поведения (Fagan & Lira, 1980) и сообщали о меньшем по сравнению с заключенными с вторичной психопатией соматическом возбуждении в ситуациях, когда они чувствовали недоброжелательность со стороны других (Blackburn & Lee-Evans, 1985). В многочисленных лабораторных исследованиях проверялась гипотеза о том, что первичные психопаты страдают от дисфункции центральной нервной системы, приводящей к повышению порога реагирования автономной нервной системы на опасность (Lykken, 1957; Quay, 1965). Однако, как указывает Хэйр (Hare, 1986), имеются доказательства, что при многих условиях психопаты как группа не отличаются от нормальных людей по реакциям автономной нервной системы и поведенческим реакциям. Например, психопаты обнаружили способность к научению на опыте под воздействием конкретных, хорошо определенных, материальных и лично значимых обстоятельств типа получения или потери доступа к сигаретам. Таким образом, согласно Хэйру, результатам лабораторных исследований пониженной активности КГР у первичного психопата, возможно, придавалось слишком большое значение, тем более что на эту реакцию могут оказывать влияние самые разные формы когнитивной деятельности. В качестве альтернативы, характеристики реакции психопатов могут быть прояснены путем дифференциации мотивационных и когнитивных особенностей. Рассматривая некоторые исследования когнитивного развития, Каган (Kagan, 1986) делает вывод, что у социопатов обнаруживается задержка в развитии со стороны нравственной зрелости и когнитивных функций. Каган описывает нравственное и когнитивное развитие социопатов как организованное на втором эпистемологическом уровне по Колбергу (Kohlberg, 1984), что наблюдается у детей с задержкой развития. На этом уровне когнитивные функции регулируются в соответствии с концепцией конкретных операций Пиаже. Такие люди обычно неспособны правильно оценивать свои возможности. Они опираются скорее на личное, чем на межличностное, представление о мире. Пользуясь социально-когнитивными терминами, можно сказать, что они не могут рассматривать точку зрения других людей, сохраняя при этом свою. Они также не могут исполнять роль другого человека. Их мысли линейны и касаются других людей только тогда, когда те реализуют желания этих пациентов. Из-за данных когнитивных ограничений их действия не основаны на социальном выборе. Каган также ссылается на проведенное Эриксоном (Erikson, 1950) исследование людей с задержкой развития в контексте проблемы психосоциального развития и старательности. Люди, имеющие проблемы со старательностью, стремятся получить выгоду и «полны планов», они не беспокоятся о том, как их оценивают другие, что характерно для подросткового и юношеского возраста. Далее Каган предполагает, что лечебные вмешательства при социопатии лучше всего проводить, руководствуясь стратегией, включающей ограничение стремления пациентов к независимости и стимулирование понимания прав и чувств других людей. Лечебные вмешательства Общие соображения Лечебные вмешательства при работе с людьми, имеющими АРЛ, связаны с существенными трудностями. Имеется мало доказательств эффективности лечения таких клиентов, не считая усиления контроля над их разрушительными формами поведения в стенах исправительных учреждений. Все же в случаях с АРЛ осуществлялись вмешательства на различных популяциях без предварительной систематической диагностики (Barley, 1986; Templeton & Wollersheim, 1979). В литературе распространен пессимистический взгляд на эту проблему, и первичные психопаты изображаются как люди, лишенные чувства вины или способности к любви (McCord & McCord, 1964) и в результате невосприимчивые к психотерапии из-за отсутствия совести. Психоаналитическая терапия обычно считается неподходящей и бесполезной для АРЛ, кроме случаев, когда это расстройство сочетается с нарциссизмом (Kernberg, 1975; Person, 1986). Основания для когнитивной психотерапии Оставшаяся часть этой главы посвящена клиническому применению в когнитивной психотерапии АРЛ модели Бека (Beck, 1967; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). В этой модели лечения предполагается, что изменения в эмоциях и поведении могут быть вызваны вовлечением пациентов в процесс оценки и проверки их основных допущений относительно ключевых проблемных областей. Кроме того, предполагается, что когнитивные структуры, эмоции и поведение являются отражением основных схем или правил. Дисфункциональные схемы могут быть связаны с проблемами в психосоциальном развитии, решением которых следует заняться, если поставлена цель долговременного улучшения (Freeman, 1986). Когнитивная психотерапия АРЛ не стремится строить лучшую нравственную структуру через индукцию эмоций типа тревоги или стыда, ее цель — улучшение нравственного и социального поведения через улучшение когнитивной деятельности. В целом исходя из основных теорий нравственного (Kohlberg, 1984; Gilligan, 1982) и психосоциального развития (Erikson, 1950), мы предлагаем основывать план лечения на стратегиях, предложенных Каганом (Kagan, 1986) для содействия когнитивному росту. Это включало бы в себя стимулирование перехода от конкретных операций и самоопределения к более формальным когнитивным операциям абстрактного мышления и анализа межличностных отношений. Нравственность расценивается как измерение в рамках более широкого эпистемологического контекста или способов мышления и познания. Вместо деления пациентов по признакам первичной и вторичной категорий данного расстройства, что приводит к игнорированию первичных пациентов как безнравственных, когнитивный подход состоит в том, чтобы различать пациентов по навыкам предвидения и учета возможных негативных последствий их действий. Кроме того, на действия антисоциальных пациентов сильно влияют разнообразные дисфункциональные убеждения относительно себя, мира и будущего, которые типично поддерживаются отдельными переживаниями. Когнитивная психотерапия предназначена, чтобы помочь пациенту с АРЛ отказаться от мышления главным образом в конкретных, непосредственных понятиях и рассматривать более широкий спектр возможностей и альтернативных убеждений. Диагностические признаки Когда пациент с АРЛ поступает на лечение, клиницист стоит перед начальной задачей определения расстройства и заключения контракта о лечении. В формулировке лечебного контракта клиницист должен открыто проинформировать пациента о его диагнозе АРЛ и установить четкие пределы его участия в лечении. В противном случае антисоциальный пациент вряд ли будет иметь причину или цель для продолжения психотерапии. Такие люди видят свои проблемы в том, что другие люди неспособны принять их или хотят ограничить их свободу. Для установления диагноза АРЛ необходимо всестороннее обсуждение истории жизни пациента. Оно должно включать в себя получение информации об отношениях с людьми, успехах в учебе и работе, военной службе, арестах и судимостях, а также условиях жизни, физическом здоровье, употреблении психоактивных веществ и Я- концепции. Также должна быть предпринята попытка рассмотреть дополнительные источники данных, чтобы не полагаться полностью на точку зрения пациента. В рамках совместного исследования психотерапевт может предложить пациенту привести на психотерапевтическую сессию значимых других, чтобы они могли со своей позиции рассказать о жизни пациента. Значимыми другими могут быть супруг или другие члены семьи, родственники или друзья. Психотерапевт также должен с письменного разрешения пациента получить копии необходимых документов, таких как история болезни или материалы уголовных дел. В результате сбора этих сведений может быть составлен список проблемных областей. Этот список далее можно использовать при выборе содержания и точки приложения последующих психотерапевтических сессий. Когда определен список конкретных проблем, желательно установить требующиеся отношения сотрудничества и взаимопонимание, а также ознакомить пациента с основной структурой психотерапии. Помня о низкой толерантности антисоциального пациента к скуке, важно не тратить слишком много времени на сбор информации и построение отношений без того, чтобы осуществить определенные лечебные вмешательства. Таким образом, краткий обзор жизни пациента и его текущего состояния и предварительное «опробование психотерапии» — это все, что психотерапевт должен сделать до начала лечения. В пределах каждой проблемной области полезно выявить когнитивные искажения, на которые будут направлены вмешательства. Пациент с АРЛ обычно имеет множество обслуживающих его интересы убеждений, которые определяют его поведение. Они часто включают следующие шесть убеждений, хотя не обязательно ограничены ими. 1. Оправдание: «Желание чего-то или желание избежать чего-то оправдывает мои действия». 2. Доверие к мыслям: «Мои мысли и чувства полностью точны, просто потому что они мои». 3. Собственная непогрешимость: «Я всегда делаю правильный выбор». 4. Чувства определяют факты: «Я знаю, что я прав, потому что чувствую себя правым в том, что я делаю». 5. Бессилие других: «Мнение других людей не имеет отношения к моим решениям, если оно не влияет на результат моих действий». 6. Недооценка последствий: «Нежелательные последствия не произойдут или не коснутся меня». Таким образом, автоматические мысли и реакции антисоциальных пациентов часто искажаются обслуживающими их интересы убеждениями, которые подчеркивают значение непосредственного удовлетворения и минимизируют будущие последствия. Основное убеждение в собственной правоте делает маловероятным то, что они подвергнут свои действия сомнению. Пациенты могут отличаться по степени доверия или недоверия к другим людям, но они вряд ли будут искать помощи или совета в каких-либо конкретных делах. Поскольку их поведение обычно нежелательно и даже возмутительно для других людей, пациенты с АРЛ могут часто получать непрошеные советы от окружающих, которые хотят, чтобы они изменили свое поведение. Вместо того чтобы признать потенциальную полезность такой информации, пациенты с АРЛ склонны отбрасывать эту информацию как не имеющую отношения к их целям. Кроме того, антисоциальные искажения свидетельствуют об утрате способности предвидеть будущее. Отсутствие у антисоциальных пациентов беспокойства о будущем можно поместить на одном конце континуума, а на другом — чрезмерное стремление обсессивно-компульсивных пациентов к перфекционистским целям. |