стратья.. Проблема диссонанса деонтологического статуса хирурга и непрофильных компетенций в условиях экстренного оказания медицинской помощи Брудерс Софья Андреевна
 Скачать 29.82 Kb.
|
|
Проблема диссонанса деонтологического статуса хирурга и непрофильных компетенций в условиях экстренного оказания медицинской помощи Брудерс Софья Андреевна Студентка 3 курса, лечебного ф-та Ярославский государственный медицинский университет bruders00@mail.ru Аннотация: в статье рассмотрены профильные и не профильные компетенции врача-хирурга и их использование в экстренных случаях, а так же важность процедуры информирования пациента перед операцией, которая должна сочетать медицинскую информацию с психотерапевтической подготовкой для получения более благоприятного исхода оперативного вмешательства. Ключевые слова: профильные и не профильные компетенции хирурга, психотерапевтическая подготовка, взаимоотношения врача и пациента, исходы оперативного вмешательства С позиции деонтологии и на уровне инструктивных предписаний одним из важнейших требований в хирургии перед операцией является детальное ознакомление пациента с характером заболевания, степенью его развития, рисками операции. Процедура информирования пациента при необходимости может сочетать медицинскую информацию с психотерапевтической подготовкой. Признаваемое значение общей психотерапевтической подготовки пациента к хирургическому вмешательству не всегда учитывает ненормированность экстренных ситуаций оказания хирургической помощи. Ответственность за психоэмоциональное состояние пациента предполагает наличие у хирурга непрофильных компетенций, применение которых может повлечь за собой диссонанс этического статуса хирурга, нарушения в его непосредственной работе. С позиции современных требований профессиональных стандартов деонтологический статус специалиста, в частности хирурга, определяется комплексом профильных компетенций, позволяющих ему максимально эффективно реализовывать профессиональные навыки в стандартной ситуации. При этом в условиях экстренного оказания профессиональной помощи может проявляться проблема диссонанса деонтологического статуса хирурга и непрофильных компетенций. Ятрогеническое эмоционально-психологическое воздействие атмосферы лечебного учреждения является одним из факторов, влияющих на процесс оказания медицинской помощи. Наиболее явно последствия эмоциональных стрессов, переносимых пациентом, проявляются при врачебном вмешательстве хирургического типа. Большинство больных испытывают тревогу за исход операции, страх боли, некоторые из них ставят знак равенства между благоприятным исходом операции и жизнью. Сложные и часто болезненные лечебно-диагностические манипуляции вызывают у многих больных чувство страха, и проведение их требует специальной подготовки. При хроническом течении болезни меняются психологические реакции. Больные уже не испытывают неудобство, стыд и смущение при обследовании, в этом периоде их волнуют результаты лечения. С позиции деонтологии и на уровне инструктивных предписаний одним из важнейших требований в хирургии перед операцией является детальное ознакомление пациента с характером заболевания, степенью его развития, индивидуальными факторами, рисками операции. Врач должен думать о том, как отреагирует пациент,на информацию о том,что ему необходима операция, учитывать характер больного(впечатлительность, эмоциональную неустойчивость, тревожность, ригидность) и в соответствии с этим вести беседу. Тревожных, чувствительных больных следует успокоить, вселив в них уверенность на благоприятный исход предстоящего лечения. Ригидных или упрямых, в категорической форме отказывающихся от оперативного лечения, напротив, необходимо постараться убедить, используя аргументированные доводы, но не запугивая при этом. Существуют этапы подготовки к операции, при соблюдении которых врачу удастся наладить отношения между врачом и пациентом, для того чтобы больной доверял доктору и соблюдал все его рекомендации. Психиатр-криминалист, доктор медицинских наук, профессор психиатрии, создатель и руководитель Центра правовой и психологической помощи в экстремальных ситуациях М.В.Виноградов выделял несколько вариантов отношения больных к предстоящей операции: 1. Переоценка значимости операционного риска: снижение настроения, тревога, страх смертельного исхода, опасение присоединения послеоперационных осложнений и излишняя фиксация внимания на соматических ощущениях или чувство обреченности, пассивного ожидания плохого или смертельного исхода. 2. Недоверчивость к врачам, диагнозу, хирургическому вмешательству, с пониженным настроением и злобностью. 3. Умышленное отрицание, скрывание симптомов болезни с целью избежать операции. Для того чтобы снизить тревожность врачу следует перейти к первому этапу подготовки пациента: Первый этап включает обследование, уточнение диагноза и необходимости операции, получение согласия пациента на операцию. Психологическое состояние больных на этом этапе определяется преимущественно эмоциональными реакциями, характер которых и степень выраженности могут быть различными и иметь тенденцию к колебаниям. Наряду со страхом предстоящей операции, включающим переживания по поводу влияния наркоза, последующего болевого синдрома, возможных осложнений, к психологическим особенностям хирургических больных относятся переживания, связанные с возможной утратой какой-либо части тела и ее последствиями. Влияние на формирование внутренней картины болезни и реакции на болезнь может оказывать проведение дополнительных предоперационных исследований. Неблагоприятное психологическое влияние имеет место в тех случаях, когда больной не был предварительно подготовлен психологически, исследование сопровождалось значительными явлениями дискомфорта или болевыми ощущениями. Нередко опасения больных вызывают новизна и вид сложной диагностической аппаратуры, необходимость повторных исследований и т.п. Во избежание возникновения у больного отрицательного отношения к обследованию, врач обязан в доступной форме объяснить его необходимость, сущность и возможные неприятные ощущения при этом. Второй этап предоперационной подготовки включает непосредственное ожидание операции, когда приятно окончательное решение и ее проведение и сообщена дата операции. Существует два варианта развития психоэмоционального состояния больного: 1) психологические сдвиги, наблюдавшиеся на первом этапе, могут ослабиться, 2) психологические сдвиги наоборот усиливаются. Это связано как особенностями психики больного, так и влиянием внешних факторов: обстановка в больнице и палате, отношения медперсонала и конечно отношение врача к пациенту. Должностные обязанности врача хирурга: Несомненно, что именно специализированную помощь в лечении оказывает врач-хирург, что прописано в его должностной обязанности (Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н): Врач-хирург обязан: 2.1. Оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; а так же 2.13. Проводить санитарно-просветительную работу среди пациентов (что подразумевает и консультирование пациентов перед операцией) Но кроме этого, несомненно, беседа перед операцией должна сочетать медицинскую информацию с психотерапевтической подготовкой. Но кто должен внушить пациенту уверенность в благоприятном исходе, успокоить, психологически настроить? В чью компетенцию входит лечение души больного? Кто может оказать специализированную помощь, не входящую в компетенции хирурга? Роль медицинской психологии: Квалифицированная полноценная помощь больным людям не может ограничиваться лишь медицинской помощью. Человеку, испытывающему страдания, необходима психологическая поддержка и психологическое сопровождение на всех этапах лечения. Функции психолога в системе здравоохранения очень широки и значимы. Психолог должен помочь больному пережить постановку тяжелого диагноза, приспособиться к новому образу жизни, которого требует заболевание, сформировать адекватную самооценку в новом для человека качестве больного или инвалида, оптимистический взгляд на мир, укрепить веру в себя и свои возможности в преодолении болезни. Психолог может оказать помощь медицинским работникам на разных этапах лечения и при проведении конкретных медицинских процедур – психологически подготовить больного к сложным диагностическим обследованиям, операциям, физиотерапевтическим процедурам, помочь преодолеть страх, депрессию, агрессивность и раздражительность. Первостепенной функцией психолога в медицинском учреждении является освобождение медицинского персонала от несвойственных ему обязанностей, увеличение времени непосредственно на лечение больных, врачебную помощь. В крупных клиниках, при возможности финансирования, многие руководители стараются приглашать к себе по возможности психолога, ведь очень редко у больного бывает нормальная реакция на болезнь. Одни преувеличивают значимость своего заболевания, другие не принимают всерьез имеющихся расстройств и нарушают режим, поэтому психологу необходимо находить подход к каждому пациенту, разработать план по оказанию помощи. В клиниках терапевтического профиля много больных с так называемыми психосоматическими расстройствами (гипертоническая болезнь и ее следствия: инсульты, кризы, инфаркты, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, атеросклероз, дерматиты, колиты и т.д.). Вылечить их лекарствами без психологической помощи невозможно. Исходя из выше сказанного, следует вывод, что должность психолога необходима в каждой больнице, ведь психологическая помощь необходима практически каждому пациенту вне зависимости от профиля болезни и тяжести диагноза. Психолог помогает другим врачам, освобождая время для их профильных задач, для лечения и диагностики заболеваний. Однако возникают со следующиепроблемами: 1) Возможности лечебных учреждений не всегда позволяют привлекать дополнительного специалиста для оказания психологической помощи больным; 2) Возможно оказание помощи в экстренных случаях, когда нет времени на долгую работу с пациентом психолога, либо специалист, оказывающий психотерапевтическую подготовку, не находится рядом с пациентом и ходом действия операции (в условиях военно-полевого госпиталя). Кто в этом случае помогает больному справится с его страхом? Может ли хирург брать на себя всю ответственность не только за физическое здоровье больного, но и за его душевное состояние? Однозначно следует признать важность общей психотерапевтической подготовки пациента, а также то, что данный вид подготовки, особенно в экстренных ситуациях, вынужден выполнять врач хирург. Но эта «двойная работа», предполагающая непрофильные компетенции, может повлечь за собой нарушения в непосредственной работе хирурга. Рассмотрим два случая. 1) Пациенту предстоит срочная операция, при которой низка вероятность точного прогноза результатов. Однако врач сталкивается с проблемой эмоциональной неподготовленности пациента. Врач, понимая возможные психофизиологические последствия стресса в отсутствии психоэмоциональной помощи, вынужден действовать сугубо в рамках профессиональных компетенций в условиях дополнительных рисков. 2) В аналогичной ситуации врач принимает решение использовать навыки непрофильных компетенций - психологически помочь пациенту. Спеша далее действовать по протоколу, он упускает важный нюанс индивидуальной переносимости пациентом препаратов, что также дает отрицательный результат оперативного вмешательства. В первой ситуации страх может повлечь активацию симпатической нервной системы. Ее активность нужна для того, чтобы подготовить организм к борьбе с опасностью. Частота сердечных сокращений увеличивается, больше крови поступает к мышцам, периферические кровеносные сосуды сжимаются, чтобы обеспечивать высокое артериальное давление. Дыхание учащается и становится более глубоким, чтобы кровь лучше насыщалась кислородом. Вследствие тревоги, вызванной страхом, в теле повышается выработка кортизола - гормона, влияющего на работу иммунной системы. Организм становится менее устойчивым к бактериальным и вирусным инфекциям. Все эти процессы негативно скажутся при ходе операции: артериальное давление будет повышенным, кровотечения тяжело будет остановить, организм будет плохо восприимчив к лекарственным препаратам, следовательно, исход операции сместится в негативную сторону. Во второй ситуации из-за не переносимости лекарственного препарата, например, у пациента повысится артериальное давление, это повлечет с собой осложнение оперативного вмешательства, так как кровотечение усилится, и хирургу придется бороться не с первостепенной причиной операции. Усложниться работа врача-анестезиолога, врача-трансфузиолога и многих других специалистов. Блестяще технически выполненная операция может не принести больному облегчения и выздоровления, если при этом грубо проигнорированы психофизиологические особенности пациента. Даже в самых экстремальных условиях хирург должен учитывать значение психогенных факторов в исходе лечения. Хирургу необходимо найти «золотую середину», а именно выполнить свои профильные компетенции при этом помочь человеку психологически до и после оперативного вмешательства, чтобы не возникло диссонанса между профильными и непрофильными компетенциями хирурга. Подтверждая сказанное, что психотерапевтичкая терапия необходима пациенту, а также что при экстренной ситуации роль психолога берет на себя хирург, приведу примеры о врачах, которые оказывали хирургическую помощь во время Второй Мировой войны. Военно-полевая хирургия чаще всего сталкивается с проблемой диссонанса деонтологического статуса хирурга и непрофильных компетенций условиях экстренного оказания профессиональной помощи. В этих условиях хирург не может рассчитывать на помощь других специалистов, и при осознании важности психоэмоциональных факторов он оказывается единственных «психотерапевтом», помня, что «нельзя разрывать душу и тело человека, так как за болезнью одного следует, болезнь другого». Раненые солдаты Великой Отечественной войны как никто другой нуждались как в хирургической помощи, так и психоэмоциональной. Страшная картина происходящего: выжженная от взрывов земля, разрушенные и сожженные города, тела мёртвых людей- все это уничтожало психику. Для выздоровления просто необходимо было успокоить раненого, помочь преодолеть тяжелый путь выздоровления. На хирургов ложилась двойная работа. Никого не было рядом, все трудовые ресурсы были либо направлены на фронт, либо работали в тылу на производстве. В заметках психолога Б. Г. Ананьева, работающего эвакогоспитале Тбилиси по восстановлению боеспособности и трудоспособности раненых, было сказано, что психологи большей степени были задействованы на каких-то рабочих производствах, поэтому всю психологическую помощь оказывали доктора. "Мне приходилось консультировать хирургов и медицинских сестер, так как именно они имели возможность общаться с пациентами, просто не хватало рук. Я рассказывал о важности и правильности подготовки. Но хирургии и сами понимали, опыт показал, что спокойный пациент, это залог удачной операции". Известны так же и другие случаи, когда психологи помогали врачам, но только заочно. Сама беседа была между хирургом и раненым. Для солдата главной целью была- это защита Родины. Ценой жизни он спасал советский народ от фашистских захватчиков. Ранения с повреждением конечностей были распространены. В лучшем случае, вовремя доставленный солдат окажется на операционном столе, и хирургу удастся ампутировать конечности, сохранив жизнь пациенту. Но без ног солдат не мог вновь вернуться на фронт, терялся смысл его жизни. Известны случаи, когда такие солдаты кончали жизнь самоубийством. Пациент, у которого нет стремления к жизни, очень трудный, требующий долгой работы профессионалов. Но во время войны счёт шёл на минуты. О сложных случаях, о таком раненном солдате в своем дневнике писала лечащий врач - хирург эвакогоспиталя № 424 города Ижевска А.И. Воробьева: "Уже не помню его имя, помню только голубые глаза, ему было 22 года, казалось вся жизнь впереди, но война никого не жалеет. У парня во время взрыва, осколками повредило обе ноги, прошлось ампутировать. Он сопротивлялся, ругался о том, что лучше бы он умер на поле боя, чем всю оставшуюся жизнь быть калекой. Но я врач, я должна спасти и помочь. Операция должна была начаться с минуты на минуту. Я подошла к нему, погладила по голове и сказала, глядя в глаза, что время идёт, что каждый человек найдёт место в этом мире, главное чтобы небо над головой было чистое, а ты уже помог в достижение этой цели. И сразу на уставшем от боли лице, промелькнула улыбка. Солдат поверил мне, моим словам, и мне самой стало легче" Психологическая подготовка перед операцией является важным этапом хирургической помощи, и заключается в последовательном проведении не скольких этапов, которые зависят от индивидуальных особенностей человека. Проблема диссонанса деонтологического статуса хирурга и непрофильных компетенций в условиях экстренного оказания профессиональной помощи требует от специалиста повышенного уровня ответственности. Каждый врач должен знать, помнить и руководствоваться словами Древнегреческого философа Сократа, что «Нельзя лечить тело, не леча душу» Список используемой литературы: Балалыкин Д. А. Зарождение медицины как науки в период до XVII века: учебное пособие. – Москва: Literra, 2013 – 261с. Бондарев А. А. Автономия врача и пациента в хирургической практике -- Автореф. дис. на соиск. учен. степ. к. м. н. Волгоград, 2006 Козовенко М. Н., Черноусов Ф. А. Избранные страницы истории русской хирургии – Москва: Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, 2006 – 505 с. 4. Трудовой кодекс Российской Федерации, Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" (Источник: http://prom-nadzor.ru/content/dolzhnostnaya-instrukciya-vracha-hirurga, дата пользования 10.04.2020) |