апавв. Профилактика профессионального заражения медицинского персонала гемоконтактными инфекциями Санэпидконтроль. Охрана труда
 Скачать 2.42 Mb.
|
|
Профилактика профессионального заражения медицинского персонала гемоконтактными инфекциями «Санэпидконтроль. Охрана труда» №5 2018 Когда чаще всего возникают аварийные ситуации, связанные с вероятностью инфицирования медработников? Как предупредить аварийные ситуации и профессиональное инфицирование медицинских работников? Какие средства индивидуальной защиты должны применять медицинские работники? Каков алгоритм действий в случае, если аварийная ситуация все же произошла? В Российской Федерации второе место (более 30 %) в общей структуре профессиональной заболеваемости медицинского персонала занимают гемоконтактные инфекции, уступая лишь туберкулезу. В связи с этим в учреждениях здравоохранения должна реализовываться система профилактических мероприятий, направленных на предотвращение возникновения медицинских аварий и профессионального инфицирования персонала. Медицинские работники могут заразиться гемоконтатными инфекциями при возникновении аварийных ситуаций, к которым относятся травмы и микротравмы загрязненными острыми медицинскими инструментами, попадание крови и других биологических жидкостей на слизистые оболочки и незащищенные кожные покровы. Аварийные ситуации, связанные с вероятностью инфицирования медработников, чаще всего происходят: при выполнении инъекций; заборе венозной крови; передаче из рук в руки острого хирургического инструментария, неправильном обращении с эпидемиологически опасными медицинскими отходами; проведении уборки рабочего места; несоблюдении требований инфекционной безопасности во время работы. Риск заражения ВИЧ-инфекцией при уколе контаминированной иглой составляет 0,3 %, гепатитом В — от 1 до 30 %, гепатитом С — до 7 %. К числу потенциально опасных биологических жидкостей пациентов относятся: кровь; сперма; вагинальные выделения; лимфа; синовиальная жидкость; цереброспинальная жидкость; плевральная жидкость; перикардиальная жидкость; амниотическая жидкость. Высокому риску заражения гемоконтактными инфекциями подвергаются: медицинские сестры, выполняющие инвазивные манипуляции, в том числе процедурные, постовые, палатные, операционные медицинские сестры; врачи хирургических специальностей, выполняющие оперативные вмешательства; акушеры-гинекологи; анестезиологи-реаниматологи; патологоанатомы; стоматологи и зубные врачи; сотрудники лабораторных служб; сотрудники скорой медицинской помощи; младший медицинский персонал, участвующий в обработке изделий медицинского назначения однократного и многократного применения, обращении с медицинскими отходами. Возникновению аварийных ситуаций среди медицинских работников способствуют следующие факторы: дефицит рабочего времени; высокая нервно-эмоциональная нагрузка; работа в ночное время; профессиональная неопытность медицинского работника; отсутствие инфекционной настороженности. МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ К работам, при которых возможен контакт с инфицированным биологическим материалом, медицинские работники допускаются только после проведения соответствующего инструктажа на рабочем месте, о чем должна быть сделана отметка в журнале регистрации инструктажа. Инструктаж медицинских работников по вопросам охраны труда, в том числе по разделам профилактики профессионального инфицирования и безопасного обращения с медицинскими отходами, проводит руководитель структурного подразделения не реже 1 раза в год. Администрация медицинской организации обязана организовать режим труда и отдыха медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством, обеспечить персонал необходимыми средствами индивидуальной защиты, средствами для гигиены рук, безопасными изделиями медицинского назначения (в том числе вакуумными пробирками для забора венозной крови (рис. 1), тупоконечными шовными хирургическими иглами, скальпелями с защитными колпачками (рис. 2) и т. д.).   При выполнении профессиональных обязанностей персонал медицинских организаций должен рассматривать каждого пациента как потенциальный источник инфекции, в том числе ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов. Во время проведения манипуляций, предполагающих контакт с биологическими жидкостями, медицинский работник обязан строго соблюдать меры предосторожности и использовать необходимые средства индивидуальной защиты. Медицинские работники c экссудативным поражением кожи рук на время заболевания отстраняются от проведения инвазивных манипуляций. Если на коже рук есть порезы, царапины, ссадины и т. п., перед началом работы поврежденные участки тщательно заклеивают лейкопластырем, при необходимости используют напальчники. Важно! Вне зависимости от применения перчаток перед любым контактом с пациентом или предметами окружающей его обстановки, а также после такого контакта медицинский работник обязан выполнить гигиеническую обработку рук, а при необходимости — обработку рук хирургов. Чтобы не допустить развития дерматитов и травматизации кожи, медицинскому персоналу необходимо соблюдать ряд рекомендаций: не прибегать к частому мытью рук с мылом, при проведении гигиенической обработки рук отдавать предпочтение спиртсодержащим кожным антисептикам; избегать использования горячей воды во время мытья рук; не использовать жесткие щетки для мытья рук; при применении полотенец не тереть кожу рук, чтобы избежать образования микротрещин; не надевать перчатки после обработки рук до полного из высыхания; регулярно использовать кремы, лосьоны, бальзамы и другие средства ухода за кожей рук. Медицинские инструменты и изделия медицинского назначения, загрязненные биологическими жидкостями пациентов, можно разбирать, мыть и ополаскивать только после предварительной дезинфекции. Во время оперативных вмешательств и других инвазивных манипуляций необходимо соблюдать особую осторожность при использовании острых медицинских инструментов, особенно при наложении швов в ходе ушивания ран и сосудов. Запрещается направлять острие инструмента в область собственной недоминирующей руки или рук помощника во время операций. При передаче медицинских инструментов следует использовать лоток (рис. 3) или нейтральную зону на операционном столе (рис. 4).   Для транспортировки загрязненных инструментов в операционном блоке целесообразно применять магнитные коврики. При попадании крови и других опасных в эпидемиологическом плане биологических жидкостей пациентов на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы необходимо обработать загрязненный участок дезинфицирующим раствором, обладающим активностью в отношении возбудителей гемоконтактных инфекций. Все отделения медицинской организации, в которых возможен контакт персонала с кровью пациентов, необходимо обеспечить укладками экстренной профилактики парентеральных инфекций (аптечками «Анти-СПИД»; рис. 5)[1], а также памятками с алгоритмом постконтактных мероприятий при аварийных ситуациях.  Состав укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций: 70%-й этиловый спирт; 5%-й спиртовой раствор йода; бинт марлевый медицинский стерильный (5 м × 10 см) — 2 шт.; лейкопластырь бактерицидный (не менее 1,9 см × 7,2 см) — 3 шт.; салфетка марлевая медицинская стерильная (не менее 16×14 см, № 10) — 1 уп.; ножницы. Ответственность за наличие и комплектацию укладок, как правило, возлагают на старших медицинских сестер учреждения. Обратите внимание: 1. Укладка экстренной профилактики парентеральных инфекций размещается в чехле или контейнере с прочными замками (фиксаторами). Материал и конструкция контейнера должны обеспечивать возможность проведения дезинфекции. 2. Укладку следует комплектовать медицинскими изделиями, зарегистрированными в Российской Федерации. По истечении сроков годности лекарственные препараты и медицинские изделия подлежат списанию и утилизации в соответствии с действующим законодательством. СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ Все манипуляции, при которых существует риск передачи гемоконтактных инфекций, необходимо выполнять с использованием барьерных средств защиты, которые включают медицинский халат или костюм (комбинезон), закрытую обувь, шапочку (колпак), маску, перчатки. В качестве дополнительных средств защиты при высоком риске инфицирования могут применяться влагонепроницаемые нарукавники, фартуки. При выполнении медицинских манипуляций, во время которых может произойти разбрызгивание крови и других биологических жидкостей, персонал должен использовать специальные лицевые экраны или защитные очки (рис. 6).  В помещениях, где проводят инвазивные процедуры, должен быть запасной комплект медицинской одежды. Стирка спецодежды осуществляется централизованно, запрещается стирка спецодежды на дому. При выполнении инвазивных манипуляций с высоким уровнем эпидемиологического риска применяют перчатки, которые позволяют снизить вероятность инфицирования медицинского работника: двойные перчатки, в том числе с индикацией прокола (рис. 7);  перчатки с внутренним антибактериальным покрытием (рис. 8);  «кольчужные» перчатки (рис. 9).  При нарушении целостности перчаток их необходимо как можно скорее снять и выполнить гигиеническую обработку рук. Даже если повреждена только одна из перчаток, необходимо заменить обе. Новую пару перчаток следует надевать на полностью высохшие после обработки руки с целью профилактики неблагоприятных реакций со стороны кожных покровов. При загрязнении перчаток кровью или выделениями пациента необходимо удалить их при помощи тампона или салфетки, смоченных раствором дезинфицирующего средства или антисептика, чтобы избежать загрязнения рук в процессе снятия перчаток. Важно! Повторное использование перчаток строго запрещено. Не рекомендуется обрабатывать перчатки спиртсодержащими и иными антисептическими средствами — в этом случае увеличивается пористость и проницаемость материала. МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ И ВАКЦИНАЦИЯ ПЕРСОНАЛА При поступлении на работу все медицинские работники должны быть вакцинированы в соответствии с действующим календарем профилактических прививок, в том числе против вирусного гепатита В. Вакцинацию медицинских работников против вирусного гепатита В проводят без учета возраста. При снижении напряженности поствакцинального иммунитета проводится ревакцинация против вирусного гепатита В, которой подлежат медицинские работники, имеющие контакт с кровью и/или ее компонентами, в том числе: персонал отделений службы крови, отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, ожоговых центров и гематологии; персонал клинико-диагностических и биохимических лабораторий; врачи, средний и младший медицинский персонал хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, онкологических, инфекционных, терапевтических, в том числе гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник; медперсонал станций и отделений скорой помощи. Серологические исследования напряженности поствакцинального иммунитета к гепатиту В рекомендуется проводить каждые 5–7 лет. Обследованию на наличие HBsAg методом ИФА и Anti-HCV IgG в сыворотке крови при приеме на работу и далее ежегодно подлежат медицинские работники следующих учреждений и подразделений медицинских организаций: учреждений донорства крови и ее компонентов; центров, отделений гемодиализа, трансплантации органов, гематологии; клинико-диагностических лабораторий; хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, офтальмологических, отоларингологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов (в том числе перевязочных, процедурных, прививочных); диспансеров; перинатальных центров; станций и отделений скорой помощи; центров медицины катастроф; ФАПов, здравпунктов. Обязательному обследованию на ВИЧ-инфекцию методом ИФА при приеме на работу и далее ежегодно подлежат медицинские работники следующих учреждений и подразделений медицинских организаций: центров по профилактике и борьбе со СПИД; учреждений здравоохранения, специализированных отделений и структурных подразделений учреждений, занятых непосредственным обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судебно-медицинской экспертизы и другой работы с лицами, инфицированными ВИЧ, имеющие с ними непосредственный контакт; хирургических стационаров и отделений; лабораторий, которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. ОБРАЩЕНИЕ С МЕДИЦИНСКИМИ ОТХОДАМИ Сбор, накопление, хранение, обеззараживание (обезвреживание) медицинских отходов должны осуществляться в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами». К работе с медицинскими отходами допускаются лица не моложе 18 лет, иммунизированные против гепатита В. Лица, осуществляющие обращение с медицинскими отходами, при приеме на работу и затем ежегодно должны проходить обязательный инструктаж по технике безопасности при работе с отходами. Персонал, работающий с медицинскими отходами, обеспечивается комплектами спецодежды и средствами индивидуальной защиты. Для сбора острых медицинских отходов следует использовать непрокалываемые влагостойкие контейнеры, снабженные иглосъемниками и крышками, не допускающими самопроизвольного вскрытия (рис. 10).  Контейнеры для сбора острых медицинских отходов необходимо менять не реже 1 раза в 72 часа, в операционных залах — после каждой операции. При обращении с медицинскими отходами запрещается: вручную разрушать, разрезать отходы классов Б и В, в том числе использованные системы для внутривенных инфузий, гемаконы с остаточными количествами крови, в целях их обеззараживания; снимать вручную иглу со шприца после его использования, надевать колпачок на иглу после инъекции; пересыпать и перегружать неупакованные отходы классов Б и В из одной емкости в другую; утрамбовывать отходы классов Б и В; осуществлять любые операции с отходами без перчаток или необходимых средств индивидуальной защиты и спецодежды; использовать мягкую одноразовую упаковку для сбора острого медицинского инструментария и иных острых предметов; устанавливать одноразовые и многоразовые емкости для сбора отходов на расстоянии менее 1 м от нагревательных приборов. ПРАВИЛА РАБОТЫ С БИОЛОГИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛОМ Биологические материалы должны доставляться в лабораторию в закрытых контейнерах или в сумках-холодильниках, конструкция которых позволяет их мыть и обрабатывать дезинфицирующими средствами (рис. 11). На дно контейнера для транспортировки укладывают адсорбирующий материал (марлевую салфетку, ткань, вату и пр.). Контейнер должен иметь маркировку и международный знак «Биологическая опасность».  Не допускается доставка материала в хозяйственных сумках, чемоданах, портфелях и других предметах личного пользования. Все доставляемые емкости с жидкими материалами должны быть закрыты пробками (крышками), исключающими возможность самопроизвольного вскрытия во время транспортирования. Пробирки с биологическими жидкостями дополнительно помещаются в штатив. При приеме и разборке доставленного в лабораторию материала должны соблюдаться меры предосторожности. Емкости помещаются на поднос или лоток, покрытый многослойной марлевой салфеткой, смоченной дезинфицирующим раствором. Персонал лаборатории, принимая и разбирая биологический материал, должен использовать средства индивидуальной защиты — маски и резиновые перчатки. При работе с биологическим материалом не допускается использование пробирок с отбитыми краями, запрещается пипетировать ртом (необходимо пользоваться автоматическими пипетками, грушами), запрещается переливать жидкий материал через край пробирки (флакона). Центрифугирование биологических жидкостей и другие операции с высокой вероятностью образования аэрозоля должны осуществляться в боксах биологической безопасности или отдельных боксированных помещениях. Запрещается удалять необеззараженные сгустки крови из пробирок вытряхиванием. Для обеззараживания пробирки со сгустками крови должны погружаться в дезинфицирующий раствор в наклонном положении с помощью пинцета. Все работы с биологическим материалом осуществляются с применением средств индивидуальной защиты: перчаток, маски, шапочки, медицинского халата или костюма, медицинской обуви. После окончания работ с биологическим материалом персонал проводит обязательную гигиеническую обработку рук. ДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЙ Алгоритм действий медицинского персонала при возникновении аварийных ситуаций: 1. В случае уколов и порезов инструментами, загрязненными биологическими жидкостями пациентов, необходимо немедленно обработать и осторожно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, затем обработать их 70%-ым раствором этилового спирта, смазать рану 5%-ым спиртовым раствором йода. При необходимости заклеить поврежденный участок кожи бактерицидным лейкопластырем или наложить асептическую повязку. 2. При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы необходимо обработать участок кожи в месте контакта с биологическим материалом 70%-ым раствором этилового спирта, затем обмыть водой с мылом, повторно обработать спиртовым раствором. 3. При попадании крови и других биологических жидкостей на слизистые оболочки рта, глаз и носа: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70%-ым раствором этилового спирта, слизистые оболочки носа и глаз незамедлительно обильно промыть водой (не тереть!). 4. В случае контаминации рабочей одежды потенциально опасными в отношении заражения гемоконтактными инфекциями биологическими жидкостями ее необходимо снять и погрузить в рабочий раствор дезинфицирующего средства (например, «Абактерил», «Аламинол», «Венделин», «Гексакварт форте», «Лизарин», «Мистраль» и т. д.) или подвергнуть автоклавированию; обувь обработать рабочим раствором дезинфицирующего средства в соответствии с прилагающейся к нему инструкцией. ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ АВАРИЙНОЙ СИТУАЦИИ При возникновении аварийной ситуации медицинский работник обязан информировать о случившемся своего непосредственного руководителя или руководителя структурно-функционального подразделения. Информация об аварийной ситуации заносится в Журнал учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций. Составляется акт о медицинской аварии в учреждении.  ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО И ПАЦИЕНТА Для решения вопроса о необходимости экстренной химиопрофилактики пострадавшего медработника и пациента, являющегося потенциальным источником инфекции, незамедлительно обследуют методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ с обязательным направлением образцов из тех же порций крови для исследования на ВИЧ стандартным методом ИФА. Если собственной лаборатории в медицинской организации нет, экспресс-тесты на антитела к ВИЧ могут выполняться обученным медицинским работником, прошедшим инструктаж в соответствии с приказом по учреждению. Хранят экспресс-тесты в соответствии с условиями, указанными в инструкции по их применению. Образцы плазмы (или сыворотки) крови пациента, являющегося потенциальным источником заражения, и пострадавшего медицинского работника передают для хранения в течение 12 месяцев в Центр по профилактике и борьбе со СПИД. В максимально короткие сроки после аварийной ситуации лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, и медицинского работника, который подвергся риску инфицирования, обследуют на маркеры вирусных гепатитов B и C. Если пострадавший в аварийной ситуации медицинский работник — женщина, то необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ДИПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ АВАРИЙНОЙ СИТУАЦИИ Постконтактная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции Оптимальные сроки начала проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции — первые 2 часа с момента аварийной ситуации. Профилактический прием препаратов необходимо начать не позднее чем в течение 72 часов после контакта пострадавшего медработника с биологическим материалом. Постконтактную химиопрофилактику передачи ВИЧ-инфекции пострадавшему в аварийной ситуации медицинскому работнику начинают проводить в тех случаях, когда пациент, являющийся потенциальным источником инфекции: ВИЧ-инфицирован; при обследовании методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ имеет положительный результат; не известен; относится к группам риска (потребитель инъекционных наркотиков или психоактивных веществ, имеет случайные половые контакты, заболевания, передающиеся половым путем и т. д.). Для проведения противоэпидемических мероприятий и химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции в аварийных ситуациях в каждой медицинской организации должен быть сформирован запас антиретровирусных препаратов. Доступ медицинского персонала к препаратам для химиопрофилактики должен быть беспрепятственным в любое время суток, в том числе в выходные и праздничные дни. Для коррекции схемы химиопрофилактики пострадавший направляется в Центр профилактики и борьбы со СПИД в ближайший рабочий день. Постконтактная профилактика вирусных гепатитов При положительных результатах обследования на вирусные гепатиты В и С пациента, с биологическими жидкостями которого произошел контакт, пострадавшего медицинского работника направляют на консультацию к инфекционисту. При наличии эпидемиологических показаний проводится экстренная иммунопрофилактика гепатита В. Непривитым медицинским работникам в течение 48 часов с момента аварийной ситуации вводят вакцину против гепатита В и, по возможности, специфический иммуноглобулин. Вакцина против гепатита В и специфический иммуноглобулин вводятся одновременно, но в разные участки тела. Иммуноглобулин вводят в дозе 0,06–0,12 мл (не менее 6 МЕ) на 1 кг массы тела однократно, экстренную вакцинацию проводят по схеме 0–1–2–6 месяцев. У привитых против гепатита В медицинских работников определяют напряженность иммунитета (при наличии такой возможности). Если титр защитных антител в момент контакта более 10 мМЕ/мл, то профилактику гепатита В не проводят, если концентрация антител менее 10 мМЕ/мл, то пострадавшему в аварийной ситуации вводят бустерную дозу вакцины и 1 дозу иммуноглобулина. Диспансерное наблюдение за медицинскими работниками, пострадавшими в аварийных ситуациях Срок диспансерного наблюдения определяется максимальной продолжительностью инкубационного периода ВИЧ-инфекции и составляет 1 год. В ходе наблюдения пострадавшего медицинского работника обследуют на ВИЧ-инфекцию методом ИФА через 3, 6, 12 месяцев с момента аварийной ситуации. Если у пациента, являющегося потенциальным источником заражения, выявлены маркеры вирусных гепатитов В и/или С, то пострадавшего медицинского работника необходимо обследовать на данные инфекции через 3 и 6 месяцев с момента аварийной ситуации. Пострадавший медицинский работник должен быть предупрежден о том, что, несмотря на отрицательные результаты обследования, он может являться источником инфекции для окружающих в течение всего периода наблюдения в связи с существованием серонегативного (сероконверсионного) окна. В течение 12 месяцев медицинский работник, вовлеченный в аварийную ситуацию, не может вступать в незащищенные половые контакты, становиться донором. По истечении 12 месяцев при отрицательных результатах лабораторных исследований пострадавший снимается с диспансерного наблюдения. Обратите внимание! Если при обследовании пострадавшего получен положительный результат, проводится расследование обстоятельств и причин возникновения у работника профессионального заболевания в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЙ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В медицинской организации должен вестись учет и анализ аварийных ситуаций, связанных с риском инфицирования медицинского персонала. Учет и анализ проводит врач-эпидемиолог медицинской организации, главная медицинская сестра или другой специалист в соответствии с приказом по учреждению. В ходе ретроспективных эпидемиологических исследований ответственный специалист оценивает частоту аварийных ситуаций в медицинской организации в целом, а также в разрезе отделений, выявляет факторы риска, группы риска среди медицинского персонала. При проведении анализа необходимо рассчитывать удельный вес аварийных ситуаций, при которых постконтактные профилактические мероприятия были проведены в соответствии с разработанными в медицинской организации алгоритмами. На основании результатов исследования разрабатывают меры, направленные на снижение риска инфицирования медицинских работников. Обратите внимание! Алгоритмы постконтактной профилактики при аварийных ситуациях, меры профилактики профессионального инфицирования, список лиц, ответственных за данный раздел деятельности, должны быть изложены в приказе по учреждению, который утверждается руководителем медицинской организации. |