Инфузионная терапия в педиатрии. Программа инфузионной терапии. Инфузионная терапия при кишечных инфекциях расчет электролитов и жидкости
 Скачать 70.18 Kb.
|
|
ДИСЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ Гиперкалиемия ЭТИОЛОГИЯ • Почечный тубулярный ацидоз (тип IV). • Применение калийсберегающих диуретиков. • Дефицит инсулина у больных сахарным диабетом. • Надпочечниковая недостаточность (гипоальдостеронизм). • Избыточное выведение ионов калия из повреждённых тканей (например, при ожогах или при синдроме длительного сдавления). • Трансфузия крови или эритроцитарной массы. • Применение лекарственных препаратов: 1. Амилорид. 2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов. 3. Противогрибковые препараты (флуконазол, кетоконазол). 4. β-Адреноблокаторы. 5. Циклоспорин. 6. Дигоксин. 7. Гепарин натрия (обратное подавление синтеза альдостерона). 8. Спиронолактон. 9. Суксаметония йодид. 10. Триамтерен. 21 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Жизнеопасные аритмии (брадикардия, АВ-блокада, ЖТ, ФЖ, асистолия. • Слабость скелетной мускулатуры. ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования • Измерение концентрации ионов калия в плазме крови. • Определение концентрации бикарбоната в плазме крови. • Измерение уровня мочевины и креатинина в плазме крови. • Определение содержания калия и креатинина в моче (высокая концентрация калия в моче (>30 мэкв/л) указывает на трансцеллюлярный сдвиг, низкая — на сниженную почечную экскрецию калия. Инструментальные исследования Электрокардиографические признаки гиперкалиемии (обнаруживают при повышении концентрации калия в плазме крови более 6 мэкв/л): • Высокий, заострённый зубец Т. • АВ-блокада. • Расширение комплекса QRS (ЖТ, ФЖ, асистолия). Развитие гиперкалиемии, как правило, сопровождается нарушением КОС и изменением содержания других электролитов плазмы крови. ЛЕЧЕНИЕ • Пациентам следует соблюдать диету с низким содержанием калия (при мягкой гиперкалиемии). • Исключают внутрисососудистое введение калийсодержащих препаратов. • Внутривенно вводят 500 мл 20% раствора глюкозы и инсулина (способствует движению калия из внеклеточного пространства в клетку). • Внутривенно вводят 10-20 мл 10% раствора кальция глюконата в течение 3 мин для временной защиты сердца от эффектов гиперкалиемии. • Для лечения метаболического ацидоза назначают бикарбонат натрия, способствующий перемещению калия из внеклеточного пространства в клетку. • Применяют диуретики —большинство мочегонных лекарственных средств увеличивает почечную экскрецию калия. • Используют катионно-обменные смолы, связывающие калий и способствующие его экскреции через ЖКТ (вводят 50 г каэксилата на 200 мл 20% раствора сорбитола per rectum). • Диализ осуществляют в случаях, когда вышеуказанные методы коррекции гиперкалиемии не производят достаточного эффекта или при наличии у пациента ОПН. • Коррекция состояний, способствующих развитию гиперкалиемии (например, лечение поражений почек, выполнение некрэктомии повреждённых тканей). Псевдогиперкалиемия ОПРЕДЕЛЕНИЕ Псевдогиперкалиемия — состояние, при котором при проведении лабораторных исследований плазмы крови определяют более высокое содержание калия по сравнению с его истинной концентрацией. ЭТИОЛОГИЯ • Свернувшаяся кровь в пробирке. • Ошибки лаборатории (например, позднее выполнение анализа крови). 22 • Длительное наложение жгута перед забором крови. • Гемолиз. • Выраженный тромбоцитоз или лейкоцитоз. Гипокалиемия ОПРЕДЕЛЕНИЕ Под гипокалиемиеи понимают уменьшение концентрации калия в плазме крови ниже 3,5 мэкв/л. ЭТИОЛОГИЯ • Увеличение потерь калия через почки (более 20 мэкв/сут). • Первичный или вторичный альдостеронизм. • Применение глюкокортикоидов. • Метаболический алкалоз. • Ренальный тубулярный ацидоз. • Внепочечные потери ионов калия. • Диарея. • Повышенное потоотделение. • Диабетический кетоацидоз. • Кишечный или жёлчный свищ. • Рвота. • Перераспределение ионов калия между водными секторами в результате приёма некоторых лекарственных средств (передозировка инсулина или агонистов ßадренорецепторов); избыточное введение глюкозы. • Хроническая алкогольная интоксикация. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Общие симптомы (например, недомогание, усталость). • Неврологические расстройства (слабость, парестезии, судороги, рабдомиолиз, параличи). • Гастроэнтерологические нарушения (запоры, нарушения моторики ЖКТ, усиление печёночной энцефалопатии (ПЭ)). • Кардиоваскулярные нарушения (АГ, аритмии, ортостатические расстройства). • Нарушения функции почек (метаболический алкалоз, полиурия, полидипсия, снижение толерантности к глюкозе). ДИАГНОСТИКА Лабораторная диагностика • Определение концентрации ионов калия в плазме крови. • Исследование кислотно-основного состояния. • Определение содержания ионов калия и хлоридов в моче. Инструментальная диагностика Изменения на ЭКГ —уплощение зубца Т, снижение сегмента ST (не более чем в 50% случаев). ЛЕЧЕНИЕ Главный принцип терапии — проведение мероприятий, направленных на устранение основных причин, вызвавших гипокалиемию. Первые попытки по нормализации содержания ионов калия необходимо сделать при снижении концентрации этого иона в плазме крови до 3,5 мэкв/л и менее. 23 При снижении концентрации калия в плазме крови менее 3 мэкв/л общий дефицит калия превышает 300 мэкв. При ещё большем уменьшении содержания калия (до 2 мэкв/л и ниже) общий дефицит данного иона составляет 700 мэкв. Внутривенную инфузию раствора хлорида калия (в дозе 1 мэкв/кг) осуществляют в течение 4 ч. Введение раствора с большей скоростью вызывает развитие тяжёлых осложнений (в основном регистрируют сердечно-сосудистые нарушения). Лабораторный контроль за уровнем калия в плазме крови необходимо выполнять после введения каждой порции раствора, содержащей 40-60 мэкв калия. Максимальная скорость внутривенного введения калия составляет 30 мэкв/ч. Прежде чем корригировать уровень калия, необходимо устранить метаболический ацидоз и повысить концентрацию магния в плазме крови. При тяжёлой гипокалиемии допустимо назначать калийсберегающие диуретики. На протяжении всего периода лечения гипокалиемии следует регулярно выполнять электрокардиографические исследования. Нарушения баланса магния Магний — четвёртый по значимости катион, присутствующий в организме человека. В организме взрослого человека содержится около 2000 мэкв. Примерно половина всего магния входит в состав костной и хрящевой ткани. В экстрацеллюлярной жидкости обнаруживают около 1% магния (по сравнению с общим количеством). Ежедневная потребность взрослого человека в магнии составляет 10-30 мэкв/м² (или 5-15 ммоль/м²). На каждые 1000 ккал съеденной пищи необходимо от 2,5 до 4 ммоль магния. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют два типа нарушений обмена магния: • Гипомагниемия. • Гипермагниемия. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Гипомагниемия - снижение концентрации магния в плазме крови менее 1,4 мэкв/л (в среднем регистрируют 0,7 ммоль/л). ЭТИОЛОГИЯ • Снижение поступления магния в организм. • Голодание. • Алкоголизм. • Недостаточное употребление белков в пищу. • Неадекватное поступление магния в составе растворов для внутривенного введения (при осуществлении инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) и парентерального питания). • Снижение абсорбции магния. • Мальабсорбция. • Нарушение всасывания магния в тонком кишечнике. • Недоразвитие кишечника. • Избыточная потеря магния через ЖКТ. • Приём слабительных средств. • Кишечные или желчные свищи. • Диарея. • Избыточное выведение магния почками. • Назначение диуретических препаратов. • Острый тубулярный некроз (диуретическая фаза). • Острая и хроническая почечная недостаточность (ХПН). • Первичный альдостеронизм. 24 • Гиперкальциемия. • Эндокринные заболевания. • Гипертиреоидизм. • Гиперпаратиреоидизм. • Сахарный диабет, диабетический кетоацидоз. • Гиперальдостеронизм. • Применение лекарственных препаратов. • Цисплатин. • Циклоспорин. • Гентамицин. • Карбенициллин. • Тикарциллин. • Другие причины. • Острый панкреатит. • Многократные инфузии цитратной крови. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Анорексия. • Тошнота. • Рвота. • Слабость. • Головокружение. • Дисфагия. • Тетания. • Мышечные подёргивания. • Симптом Хвостека — сокращение мышц лица в ответ на удар молоточком в области прохождения лицевого нерва (признак повышения нервно-мышечной возбудимости). • Вертикальный нистагм. В клинической картине присутствуют также признаки, свойственные гипокальциемии и гипокалиемии. ЛЕЧЕНИЕ Устранить причины гипомагниемии. • Измерить потери магния с мочой. • Оценить нарушения баланса других электролитов (гипомагниемия часто сочетается с гипокалиемией, гипофосфатемией, гипонатриемией, гипокальциемией). Одно из главных проявлений дефицита магния — стойкая гипокалиемия, устранение которой следует начинать с коррекции недостатка магния. При этом восполнение магния нормализует внутриклеточное содержание калия. При отсутствии ионов магния происходит нарушение работы натрий-калиевого насоса, восстанавливающего содержание ионов калия в клетках. Если клинические признаки гипомагниемии отсутствуют, то восполнение дефицита магния осуществляют путём назначения лекарственных средств внутрь. Медикаментозное лечение При выраженном дефиците магния используют 25% раствор магния сульфата (1 мл этого раствора содержит 2 ммоль магния). Для профилактики дефицита магния следует вводить внутривенно по 3-12 мл 25% раствора магния сульфата. Схема введения препаратов магния при умеренном дефиците магния (без клинических симптомов) и при отсутствии нарушений баланса других электролитов: • Внутривенно вводят раствор магния сульфата (24 мл 25% раствора магния сульфата добавляют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида) в течение 3 ч. 25 • Затем осуществляют медленную внутривенную инфузию препарата (5 г магния сульфата добавляют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида) в течение последующих 6 ч. • Заключительный этап — внутривенно вводят по 5 г магния сульфата через каждые 12 ч (продолжительная инфузия) в течение последующих 6 сут. Схема лечения при развитии сердечных аритмий или при судорожных приступах • Внутривенно вводят 4 мл 50% или 8 мл 25% раствора магния сульфата в течение 1-2 мин. • Затем в течение последующих шести часов осуществляют внутривенную инфузию раствора магния сульфата (10 мл 50% или 20 мл 25% раствора магния сульфата добавляют к 500 мл изотонического раствора натрия хлорида). • Заключительный этап — внутривенно вводят 5 мл 25% раствора магния сульфата каждые 12 ч в течение 5 сут. При выраженном дефиците магния у пациентов с почечной недостаточностью лечение необходимо проводить, избегая быстрых инфузий препаратов. При этом дозу магния сульфата снижают в 2 раза. При ФЖ и ЖТ, вызванных дефицитом магния, препарат вводят в дозе 1-2 г (добавляют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида) в течение 1-2 мин. Введение поддерживающей дозы осуществляют со скоростью 0,5-1 г/ч в течение суток. В условиях дефицита магния (как и дефицита калия) организм чувствителен к сердечным гликозидам, потенцирует их аритмогенное действие и кардиотоксический эффект. Внутривенное введение магния сульфата иногда приводит к развитию артериальной гипотензии, зависящей от скорости инфузий. Гипермагниемия ОПРЕДЕЛЕНИЕ Гипермагниемия - повышение концентрации ионов магния в плазме крови более 2,1 мэкв/л (или более 1,05 ммоль/л). Основная причина развития гипермагниемии связана с нарушением функции почек. Диагноз ставят на основании клинической картины и измеренной концентрации магния в плазме крови. ЭТИОЛОГИЯ • Почечная недостаточность (острая или хроническая). • Передозировка лекарственных препаратов: • Антациды. • Слабительные средства. • Взвесь магния сульфата. • Болезнь Аддисона. • Гипотиреоидизм. • Тканевый распад. • Феохромоцитома. ДИАГНОСТИКА ЭКГ-признаки гипермагниемии (обнаруживают при повышении концентрации магния в плазме крови до 5-10 мэкв/л или до 2,5-5 ммоль/л): • Удлинение интервала P-R. • Расширение комплекса QRS. • Увеличение амплитуды зубца Т. 26 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Артериальная гипотензия. • Угнетение дыхания. • При резком увеличении концентрации ионов магния в плазме крови до10 мэкв/л (до 5 ммоль/л) исчезают глубокие сухожильные рефлексы. • Остановка сердца (при повышении концентрации магния в плазме крови до 12-15 мэкв/л). ЛЕЧЕНИЕ • В зависимости от степени угнетения дыхания осуществляют вспомогательную вентиляцию лёгких (или ИВЛ). • При гипотензии используют инотропные и вазоактивные препараты. • Производят ГД. • Внутривенно вводят 10% раствор глюконата кальция (в дозе 10-20 мл). • Назначают фуросемид. Нарушения баланса кальция. Кости содержат около 98% кальция, плазма крови — лишь 2%. В плазме крови кальций присутствует в виде ионизированной формы (50%) и в виде соединений с белком (50%). Общее содержание кальция в организме человека с массой тела, равной 70 кг, варьирует от 1000 до 1500 г. Ежедневная потребность взрослого человека в кальции составляет 15-40 мэкв/дл×м²), или 7,5-20 ммоль/м². Однако суточная потребность зависит от энергетических затрат человека — на каждую 1000 ккал необходимо 2,2-4 ммоль кальция. Нормальное содержание кальция в плазме крови 8-10 мг/дл (или 2,1-2,5 ммоль/л). Концентрация в плазме крови ионизированного (свободного) кальция составляет 4- 5,6 мг/дл (или 1,1-1,3 ммоль/л). Регуляция уровня кальция происходит под действием паратиреоидного гормона. При снижении концентрации кальция определяют увеличение содержания паратгормона (и наоборот). Гиперкальциемия ОПРЕДЕЛЕНИЕ Гиперкальциемия — повышение уровня кальция в плазме крови более 10 мг/дл. В зависимости от количества кальция в плазме крови выделяют три степени гиперкальциемии. • Мягкая гиперкальциемия (концентрация кальция не превышает 10,5-12 мг/дл). • Умеренная гиперкальциемия (концентрация кальция варьирует от 12 до 14 мг/дл). • Тяжёлая гиперкальциемия (концентрация кальция в плазме крови превышает 14 мг/дл). ЭТИОЛОГИЯ • Злокачественные новообразования. • Рак лёгких. • Рак почек. • Рак молочной железы с метастазами в кости. • Заболевания крови (миеломная болезнь, лимфома Ходжкина). • Гиперпаратиреоидизм (первичный, вторичный). • Применение лекарственных препаратов. • Тиазидные диуретики. • Передозировка витамина D или избыток витамина А. • Эндокринология. 27 • Тиреотоксикоз. • Феохромоцитома. • Акромегалия. • Надпочечниковая недостаточность. • Туберкулёз. • Саркоидоз. • Длительная иммобилизация. • Наследственная гиперкальциемия. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Нередко гиперкальциемия протекает бессимптомно. Выраженность и наличие клинических симптомов гиперкальциемии зависят от уровня кальция в плазме крови. Первые симптомы возникают при повышении концентрации кальция более11,5 мг/дл (или более 2,9 ммоль/л). При дальнейшем увеличении уровня кальция в плазме крови (более 13 мг/дл, или более 3,2 ммоль/л) возникает нефрокальциноз и ОПН. Основные симптомы гиперкальциемии • Изменение психического статуса. • Паралитический илеус. • Артериальная гипертензия. • Почечная недостаточность. • Осложнения и симптомы, связанные с нарушением функций почек. • Нефролитиаз. • Нефрокальциноз (полиурия при снижении концентрационной функции почек). • Желудочно-кишечные нарушения: • Тошнота. • Диарея. • Анорексия. • Запор. • Язвенная болезнь желудка (кальций стимулирует выработку гастрина). • Острый панкреатит (кальций активирует фосфолипазу). • Неврологические и нейропсихические расстройства. • Головная боль. • Нарушение уровня сознания. • Изменение психического статуса (от отклонений в умственной деятельности и развития эмоциональной неустойчивости до глубокого угнетения сознания). • Снижение памяти. • Психозы. • Депрессия. • Изменения скелетно-мышечной системы. • Псевдоподагра (кожный зуд). • Остеопороз. • Поражение глаз (кальциноз роговицы). • Сердечно-сосудистые нарушения. • Аритмии. • Артериальная гипертензия. • Спазм сосудов. ДИАГНОСТИКА 28 В 90% случаев гиперкальциемия связана с развитием гиперпаратиреоидизма или с возникновением онкологических заболеваний. Лабораторные и инструментальные исследования направлены на установление вероятных причин гиперкальциемии; затем оценивают уровень паратиреоидного гормона в крови. ЛЕЧЕНИЕ Выбор метода лечения гиперкальциемии зависит от концентрации кальция в плазме крови. При мягкой гиперкальциемии (концентрация кальция не превышает 12 мг/дл) проводят адекватную гидратацию (введение более 2 л жидкости в день) солевыми растворами, содержащими натрий (например, используют 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера). Выведение натрия с мочой приводит к усилению экскреции кальция. Скорость внутривенной инфузии солевых растворов должна соответствовать скорости мочеотделения. Для достижения лучшего эффекта необходима максимальная активизация пациента. Также назначают диуретики, какправило, фуросемид в дозе 40-160 мг/день. При тяжёлой гиперкальциемии (концентрация кальция превышает 14 мг/дл) рекомендуют проводить симптоматическое лечение гиперкальциемии. Осуществляют инфузии кристаллоидных растворов (по 2-4 л в сутки) в течение 1-3 дней. Диурез 200 мл/ч. В данной ситуации имеет значение предупреждение развития сердечной недостаточности. Ожидаемый уровень снижения кальция 1-3 мг/дл. При отсутствии положительного эффекта назначают фуросемид (внутрь по 10-20 мг каждые 1-2 ч) и кальцитонин (внутримышечно по 4-8 ЕД/кг каждые 12 ч). При неэффективности кальцитонина дозу можно удвоить по истечении двух суток с момента первого использования. При онкологических заболеваниях применяют памидроновую кислоту (внутривенно по 60-90 мг каждые 4 ч). Для снижения токсичности витамина D при миеломной болезни назначают гидрокортизон (внутривенно по 200 мг в течение трёх дней). Рекомендуют также использовать препараты фосфора, например нейтрафос (внутрь по 250 мг каждые 6 ч). Гипокальциемия ОПРЕДЕЛЕНИЕ Гипокальциемия — снижение концентрации кальция в плазме крови до 8 мг/дл (и менее). ЭТИОЛОГИЯ • Сепсис (более 50% случаев гипокальциемии). • Гипомагниемия. • Почечная недостаточность. • Алкалоз. • Панкреатит (в 25% случаев при остром панкреатите обнаруживают гипокальциемию). • Снижение концентрации кальция. • Гипоальбуминемия. • Дефицит витамина D. • Псевдогипопаратиреоидизм. • Жировая эмболия (отмечают повышение концентрации неэстерифицированных жирных кислот, связывающих кальций). • Искусственное кровообращение. • Массивные гемотрансфузии. • Низкий уровень паратиреоидного гормона. • Гипопаратиреоидизм. 29 • Гипомагниеми Гипомагниемия. • Высокий уровень паратиреоидного гормона. • Низкая концентрация фосфатов (дефицит витамина D, панкреатит, переливание цитратной крови). • Высокая или нормальная концентрация фосфора (ОПН, рабдомиолиз, распад опухоли). Гипокальциемия также иногда возникает после обширных операций на органах ЖКТ, при невозмещённых потерях кальция или парентеральном питании. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Повышение нейромышечной возбудимости, приводящее к тетании. • Онемение и покалывание пальцев и ногтей. • Рвота. • Диарея. • Общая слабость. • Парестезии. • Судороги мышц («рука акушера», «конская стопа», ларингоспазм, боли в области живота). • Головная боль. • Нервозность. • Выпадение волос. • Отёк диска зрительного нерва. С дефицитом ионизированного кальция связывают уменьшение количества свободной воды, возникновение периферической вазодилатации, артериальной гипотензии, левожелудочковой сердечной недостаточности, удлинение интервала QТ. ЛЕЧЕНИЕ Внутривенное введение лекарственных средств, содержащих кальций, необходимо осуществлять осторожно. При использовании препаратов кальция иногда возникают нарушения функций сердечно-сосудистой системы; регистрируют снижение СВ и последующее развитие периферической вазоконстрикции. Препараты кальция могут снижать растяжимость желудочков; это приводит к усилению уже существующей диастолической формы сердечной недостаточности. Следует помнить о повышении чувствительности сердца к кальцию при применении дигиталиса (иногда отмечают желудочковые экстрасистолии, ФЖ и остановку сердца во время систолы). Глюконат кальция рекомендуют вводить внутривенно в течение часа (10 мл 10% раствора глюконата кальция добавляют к 100 мл 5% раствора глюкозы). В тяжёлых ситуациях 2 ампулы (20 мл глюконата кальция) вводят внутривенно в течение 10-30 мин. Иногда 60 мл глюконата кальция разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы и осуществляют внутривенную инфузию со скоростью 0,5-2 мг/кг/ч). При хронической форме гипокальциемии внутрь назначают лекарственные средства, содержащие соли кальция и витамин D. ИНФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ Инфузионные среды — препараты, применяемые для парентеральной жидкостной терапии. Все инфузионные среды, или растворы, в зависимости от свойств и назначения делятся на следующие группы: 1) коллоидные инфузионные растворы — растворы декстрана, желатина, крахмал, альбумин; 2) кристаллоидные инфузионные растворы — растворы электролитов и глюкозы; 30 3) дезинтоксикационные растворы — специфическая группа низкомолекулярных коллоидов, обладающих дезинтоксикационным свойством; 4) кровезаменители с газотранспортной функцией — растворы, способные выполнять функцию транспорта кислорода и углекислого газа без участия эритроцитов; 5) препараты для парентерального питания – растворы аминокислот, растворы жиров, комплексные препараты «3 в 1» (растворы аминокислот, жиров и углеводов) и «2 в 1» (растворы аминокислот и углеводов); 6) инфузионные растворы специального действия – инфузионные антибактериальные, антифунгальные средства, ингибиторы протеолиза, растворы для гемодиализа, кардиоплегики, специальные гемостатические средства и т.д.; 7) осмотические диуретики – растворы маннитола и сорбитола. КОЛЛОИДНЫЕ ИНФУЗИОННЫЕ РАСТВОРЫ ДЕКСТРАНЫ Декстран. Декстран вырабатывается микробами на сахарсодержащих средах и является водорастворимым высокомолекулярным полимером глюкозы. В 1943 г. путем гидролиза нативного декстрана была получена фракция «макродекс», водные растворы которой по свойствам были близки плазме крови. Декстран быстро распространился по всему миру и уже в 1953 г. в СССР был получен раствор декстрана, названный полиглюкином. Полиглюкин. Полиглюкин — 6% раствор декстрана со средней мол. массой 50000—70000. В его состав входят декстран среднемолекулярный (6 г), хлорид натрия (9 г), этиловый спирт (0,3 %), вода для инъекций (до 1000 мл). Относительная вязкость 2,8— 4; КОД — 58 мм рт.ст., рН 4,5— 6,5; осмолярность — 308 мосм/л. Зарубежные аналоги — макродекс, интрадекс, инфукол и др. имеют среднюю мол. массу от 60 000 до 85 000. В настоящее время препарат практически потерял свою терапевтическую ценность в виду достаточно непродолжительного волемического эффекта, частого возникновения анафилактоидных реакций при его использовании. При наличии коллоидных препаратов других групп предпочтение отдается последним. Реополиглюкин. Реополиглюкин — 10% коллоидный раствор декстрана со средней мол. массой 30 000—40 000. В его состав входят декстран низкомолекулярный (100 г), хлорид натрия (9 г), глюкоза (60 г), вода для инъекций до 1000 мл. Относительная вязкость — 4—5,5; рН 4—6,5. Осмолярность препарата на 0,9% растворе хлорида натрия 308 мосм/л и 667 мосм/л, если препарат на 0,9% растворе хлорида натрия с глюкозой. Благодаря высокой концентрации низкомолекулярного декстрана, реополиглюкин обладает быстрым и мощным экспандерным действием. Сила связывания воды превышает физиологическую силу связывания с белками крови, что приводит к перемещению жидкости из интерстициального сектора в сосудистый, 1 г реополиглюкина связывает 20—25 мл воды. Увеличение объема плазмы при применении декстрана 40 наиболее выражено в первые 90 мин после введения. Волемический коэффициент реополиглюкина около 1,4. Через 6 ч после инфузии содержание реополиглюкина в крови уменьшается примерно в 2 раза, в первые сутки с мочой выводится до 80% препарата. Реополиглюкин оказывает выраженное дезагрегационное действие на тромбоциты. Он образует молекулярный слой на поверхности форменных элементов крови, клеточных мембранах и эндотелии сосудов, что уменьшает опасность внутрисосудистого свертывания крови и развития ДВС-синдрома. Отрицательной стороной этого действия является возможность развития кровотечения. Опасность такого осложнения возрастает при назначении больших доз как низко-, так и среднемолекулярных декстранов (более 1,5 л для взрослых). Показания к применению. Реополиглюкин рекомендуется назначать при травматическом и ожоговом шоках, поскольку при этих синдромах наблюдается стаз 31 крови в капиллярной сети и тенденция к агрегации эритроцитов, в результате чего значительно замедляется кровоток в периферических тканях. Инфузии реополиглюкина в дозе 400–800 мл ликвидируют стаз крови, увеличивают кровоток, редепонируют кровь, что в свою очередь ведет к увеличению ОЦК. Реополиглюкин эффективен при операциях на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. Кровезаменитель уменьшает разрушение эритроцитов и тромбоцитов, в результате чего уменьшается гемолиз, снижается угроза послеоперационной олигоанурии. Реополиглюкин применяется в сосудистой хирургии, особенно при трансплантации сосудов в связи с его дезагрегационным действием, а также улучшением кровообращения. Учитывая способность реополиглюкина увеличивать ОЦК, в послеоперационном периоде его следует назначать предельно осторожно. Противопоказания. Реополиглюкин нельзя назначать больным с хроническими заболеваниями почек. Анафилактоидные реакции и другие осложнения при вливаниях реополиглюкина бывают редко и обычно легко устраняются «стандартной» терапией. Зарубежные аналоги реополиглюкина: реомакродекс, лонгастерил-40, реофузин, реодекс и другие отличаются от отечественных составом солей и более узким молекулярным распределением фракций. ЖЕЛАТИНЫ. Желатин — высокомолекулярное водорастворимое вещество животного происхождения, не являющееся полноценным белком. В отличие от других белков он не обладает специфичностью и поэтому применяется как кровезаменитель. Желатиноль. Желатиноль — 8% раствор частично гидролизованного пищевого желатина. Содержит пептиды различной молекулярной массы. Средняя молекулярная масса его 20 000. Относительная вязкость 2,4—3,5; плотность 1,035; КОД 220—290 мм вод.ст.; рН 6,7—7,2. В настоящее время практически не используется, ему на смену пришли более современные производные желатины. Механизм действия производных желатина обусловлен их коллоидными свойствами. Сила связывания воды у растворов желатина меньше, чем у декстранов, экспандерное действие не характерно. Активное действие продолжается всего несколько часов. Через 24 ч в крови остаются лишь следы растворов желатина. Они обладают меньшей по сравнению с декстраном объемозамещающей способностью, волемический коэффициент 0,5. Они быстрее распределяются во внеклеточном пространстве, благодаря чему менее опасны в смысле возможности перегрузки сердца. При их введении возникает эффект гемодилюции без нарушения свертывания крови. Введение производных желатина показано при гиповолемии, в том числе больным с нарушениями свертывания крови. Частично расщепленный желатин выводится почти весь через почки. При введении растворов желатина развивается полиурия с относительно низкой плотностью мочи и ускоряется выведение токсических метаболитов. Непременным условием для реализации этого дезинтоксикационного действия является достаточная выделительная функция почек. Некоторая часть введенного желатина способна расщепляться и образовывать небольшое количество энергии. Гелофузин – 4% раствор модифицированного жидкого желатина, средняя молеклярная масса 30 000 Д, осмолярность 274 мосмоль/л, рН 7,1-7,7. Период полувыведения – 4 часа. Гелофузин не изменяет первичный (сосудисто-тромбоцитарный) и вторичный (коагуляционный) гемостаз, не влияет на агрегацию эритроцитов, поэтому может быть 32 применен при явлениях коагулопатии. Не оказывает отрицательного влияния на почки и динамику почечных показателей. Анафилактоидные реакции редки. ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛЫ Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) получают из кукурузного, картофельного крахмала или сорго в результате гидролиза амилопектина. Эти препараты нетоксичны, достаточно редко вызывают аллергические реакции. Они имеют тесное структурное сродство с гликогеном, что объясняет высокую переносимость ГЭК организмом. Способны расщепляться с освобождением незамещенной глюкозы. В отличие от декстранов молекулярная масса ГЭК значительно выше, но это не имеет существенного значения в оценке его свойств. По своему гемодинамическому и противошоковому действию растворы крахмала схожи с декстранами. Продолжительность циркуляции и волемические свойства ГЭК зависят от молекулярной массы и степени замещения. Так, при степени замещения 0,7 каждые 10 ед. глюкозы содержат 7 гидроксиэтиловых групп. При степени замещения, равной 0,7, период полувыведения препарата до 2 сут при 0,6 — 10 ч, а при 0,4 - 0,55 — еще меньше. Коллоидное действие 6% гидроксиэтилового крахмала сходно с человеческим альбумином. После инфузии 1 л плазмастерила (мол. масса 450 000, степень замещения 0,7) повышение объема плазмы продолжается более 6— 8 ч. Инфузии растворов ГЭК способствуют снижению системного и пульмонального периферического сосудистого сопротивления. В противоположность гетерогенным коллоидным растворам и подобно человеческому альбумину 6% гидроксиэтиловый крахмал очень незначительно повышает среднее легочное давление, обеспечивая при этом значительное увеличение систолического объема сердца. В настоящее время разработаны и применяются в клинической практике растворы (3%, 6%, 10%) среднемолекулярного гидроксиэтилового крахмала с молекулярной массой 200 000 и степенью замещения 0,5. Уменьшение молекулярной массы и степени замещения сокращает время циркуляции раствора в плазме. Повышение коллоидной концентрации способствует усилению начального эффекта объема. Благодаря среднемолекулярному характеру коллоида можно не опасаться значительного гиперонкотического эффекта. В силу специфических реологических и антитромботических свойств эти среды оказывают положительное влияние на микроциркуляцию, нормализуют тромбоцитное и плазматическое свертывание, не увеличивая опасность кровотечения. В настоящее время принято считать, что вследствие негативного воздействия гидроксиэтилкрахмалов на почки и систему гемостаза применение препаратов показано только при острой кровопотере, не купируемой переливанием кристаллоидов. ЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ Для восполнения дефицита изотонического объема применяют полиэлектролитные растворы, осмолярность и состав которых близки к этим показателям плазмы и внеклеточной жидкости. Оптимальными для этой цели растворами являются изотонические и изоионные растворы со сбалансированным составом. К сожалению, лишь немногие растворы обладают подобными свойствами. Однако опыт показывает, что использование в острых ситуациях даже несбалансированных растворов (раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия) дает положительные результаты. Главными критериями этих растворов должны быть изотоничность или умеренная гипертоничность, достаточное содержание ингредиентов, составляющих внеклеточную среду. 33 Изотонический (0,9%) раствор хлорида натрия («физиологический раствор») был первым раствором, примененным для лечения кровопотери и дегидратации. 1 л раствора содержит: Na+ — 154 ммоль, С1 — 154 ммоль. Общая осмолярность 308 мосм/л, что несколько выше осмолярности плазмы, рН 5,5 - 7,0. Концентрация хлора в растворе также выше, чем концентрация этого иона в плазме. Поэтому его нельзя считать абсолютно физиологичным. Применяется главным образом как донатор натрия и хлора при потерях внеклеточной жидкости. Показан также при гипохлоремии с метаболическим алкалозом, олигурии в связи с дегидратацией и гипонатриемией. Раствор хорошо совмещается со всеми кровезаменителями и кровью. Его не следует смешивать с эритромицином, оксациллином и пенициллином. Использовать как универсальный раствор нельзя, так как в нем мало свободной воды, нет калия; раствор кислой реакции, усиливает гипокалиемию. Противопоказан при гипернатриемии и гиперхлоремии. Общая доза — до 2 л в сутки. Вводится внутривенно, скорость инфузии 4 - 8 мл/кг массы тела в час. Раствор Рингера — изотонический электролитный раствор, 1 л которого содержит: Na+ — 140 ммоль, К+ — 4 ммоль, Са2+ — 6 ммоль, Сl - — 150 ммоль. Осмолярность 300 мосм/л. Этот раствор используют в качестве кровезаменителя с конца прошлого века. Раствор Рингера и его модификации широко применяются и в настоящее время. Это физиологический замещающий раствор со слабовыраженными кислотными свойствами. Используют для замещения потери внеклеточной жидкости, в том числе крови, и как раствор-носитель электролитных концентратов. Противопоказан при гиперхлоремии и гипернатриемии. Его не следует смешивать с фосфатсодержащими электролитными концентратами. Доза — до 3000 мл/сут в виде продолжительной внутривенной капельной инфузии при скорости введения 120 - 180 капель/мин при 70 кг массы тела. Ионостерил («Фрезениус») включает ионы в физиологически оптимальном соотношении (1 л содержит: Na+ — 137 ммоль, К+ — 4 ммоль, Са2+ — 1,65 ммоль, Mg2+ — 1,25 ммоль, Сl - — 110 ммоль, ацетат — 36,8 ммоль. Осмолярность раствора 291 мосм/л). Применяется как первичный замещающий раствор при дефиците объема плазмы и внеклеточной жидкости. Противопоказан при отеках, гипертонической дегидратации, тяжелой почечной недостаточности. В зависимости от показаний дозу 500 -1000 мл и более в сутки вводят внутривенно капельным методом со скоростью 3 мл/кг/ч (70 капель/мин при 70 кг массы тела). В срочных случаях до 500 мл за 15 мин. Дисоль — раствор, содержащий две соли: хлорид натрия и ацетат натрия. Показан для коррекции гиперкалиемического синдрома и гипотонической дегидратации. Раствор может быть использован при потерях натрия и хлора и метаболическом ацидозе, в начальном периоде олигурии, обусловленной дегидратацией. 1 л раствора содержит: Na2+ — 126 ммоль, Сl - — 103 ммоль, ацетат — 23 ммоль. Осмолярность 252 мосм/л. Трисоль — изотонический раствор, содержащий хлорид натрия, хлорид калия и гидрокарбонат натрия. Используется как заменитель раствора Рингера, особенно при метаболическом ацидозе. 1 л раствора содержит: Na+ — 133 ммоль, K + — 13 ммоль, Сl - — 98 ммоль, НСО3 — 48 ммоль. Осмолярность 292 мосм/л. Ацесоль — солевой относительно гипотоничный раствор, содержащий натрий, калий, хлор и ацетат. Его применяют для лечения изотонической дегидратации, при умеренных сдвигах водно-электролитного баланса. Обладает ощелачивающим и противошоковым действием. Медленное введение позволяет применять его в качестве базисного раствора. 34 1 л раствора содержит: Na+ — 110 ммоль, K + — 13 ммоль, Сl - — 99 ммоль, ацетат — 24 ммоль. Осмолярность 246 мосм/л. Изоионный раствор на 5% или 10% глюкозе используется при гипертонической дегидратации, дефиците внутрисосудистого объема. Частично покрывает потребность в углеводах. Противопоказан при гипергликемии, гипергидратации, гипотонической дегидратации и метаболическом ацидозе. Доза определяется конкретной ситуацией. Скорость введения 3 мл/кг массы тела в час. КОНЦЕНТРАТЫ ЭЛЕКТРОЛИТОВ (МОЛЯРНЫЕ РАСТВОРЫ) Молярный (5,84 %) раствор хлорида натрия применяется для начальной терапии глубокой гипотонической дегидратации, гипонатриемии, гиперкалиемии, гипохлоремического алкалоза. В 1 л раствора содержится 1 ммоль натрия и 1 ммоль хлора. Вводится по потребности, но не быстрее 1 мл/мин. Несовместим с эритромицином, оксациллином. Противопоказан при гипернатриемии, метаболическом ацидозе, заболеваниях, требующих ограничения натрия. Молярный (8,4%) раствор гидрокарбоната натрия — концентрированный ощелачивающий раствор, в 1 мл которого содержится 1 ммоль гидрокарбоната и 1 ммоль натрия. рН 7,0—8,5. Осмолярность 2000 мосм/л. Применяется при декомпенсированном метаболическом ацидозе, гипотонической дегидратации с метаболическим ацидозом. Противопоказан при алкалозе, гипернатриемии, дыхательном ацидозе, сердечной недостаточности, отеке легких, эклампсии. Несовместим с дипиридамолом, пенициллином, оксациллином, витаминами группы В, неостигмином. Доза 8,4 % раствора (мл) = 0,3 х (—BE) x массу тела (кг). Умеренный ацидоз не требует коррекции. Максимальная доза гидрокарбоната натрия не должна превышать 1 ммоль/кг массы тела. Скорость введения — 100 мл за 30 мин. Раствор натрия хлорида 7,5% — солевой гипертонический раствор (2400 мосм/л). Применяют для лечения тяжелого ГШ без или в комбинации с ГЭК. Доказана способность солевого гипертонического раствора повышать системное АД, СВ, улучшать микроциркуляцию и выживаемость. Объемы, переливаемые при ГШ, составляют около 10 % предполагаемой кровопотери или около 4 мл/кг массы тела. Оказывая выраженное осмотическое действие, способствует привлечению жидкости в сосуды интерстиция и клеток, чем и объясняется его гемодинамический эффект. Вводят болюсно по 50 мл каждые 20 - 30 мин. Молярный (7,49 %) раствор хлорида калия — концентрированный раствор. Вводится только в разведенном виде в растворах сахаров с соответствующим количеством инсулина. В 1 мл раствора содержится 1 ммоль калия и 1 ммоль хлора. Осмолярность 2000 мосм/л. Показан при выраженном дефиците калия, метаболическом алкалозе, передозировке сердечных гликозидов. Противопоказания: анурия и олигурия, гиперкалиемия, острая дегидратация. NB! Скорость введения для взрослых не более 20 ммоль калия в час! Общая доза не более 2 - 3 ммоль/кг/сут. L-aспарагинат калия-магния — концентрированный раствор, 1 мл которого содержит 1 ммоль калия и 0,25 ммоль магния. Показан при гипокалиемии и гипомагниемии с целью возмещения клеточных электролитов. Применяется только в качестве добавки, использовать разбавленным! Максимальная доза — 150 ммоль калия в сутки. Противопоказан при гиперкалиемии, гипермагниемии, тяжелой почечной недостаточности. 35 Молярный (12%) раствор сульфата магния применяют для профилактики и лечения дефицита магния. Профилактическая доза магния определяется суточной потребностью в этом ионе, т.е. 5 - 15 ммоль/м 2 . 1 мл данного раствора содержит 1 ммоль магния и 1 ммоль сульфата. Осмолярность раствора 2000 мосм/л. Таким образом, для профилактики дефицита магния следует вводить ежедневно до 25 мл данного раствора, если масса больного равна 70 кг. Для коррекции дефицита магния вводят до 30 ммоль магния в сутки в виде добавок к другим инфузионным растворам. Допустимо использование 25 % раствора сульфата магния, 1 мл которого содержит 2 ммоль магния. Раствор хлорида кальция 10% применяют для профилактики и коррекции дефицита кальция. Этот раствор близок к молярному раствору хлорида кальция (11 %), 1 мл которого содержит 1 ммоль кальция и 2 ммоль хлора. Осмолярность 3000 мосм/л. Таким образом, 10% или 11% раствор хлорида кальция является концентрированным раствором, который следует вводить очень медленно, лучше в качестве добавки к другим инфузионным растворам. Ежедневная потребность в кальции составляет 7 - 20 ммоль/м² поверхности тела. Для коррекции дефицита кальция требуются большие дозы. ДЕТОКСИКАЦИОННЫЕ РАСТВОРЫ Эти инфузионные среды представляют собой низкомолекулярные коллоиды виниловых соединений. Их низкомолекулярная фракция обладает свойствами, приближающими их к белкам. Эти растворы связывают циркулирующие токсины, улучшают реологические свойства крови и обладают диуретическим эффектом, способствующим выведению токсинов из кровеносного русла. Поскольку большинство токсических метаболитов имеет мол. массу около 500 - 5000, их связывание возможно веществами примерно с такой же мол. массой. Связывание токсинов обеспечивается за счет высокой адсорбционной способности этих синтетических полимеров. К этой группе относятся гемодез, гемодез-Н, неогемодез, созданные на основе поливинилпирролидона. Дезинтоксикационный эффект этих препаратов усиливается благодаря их высокой коллоидно-осмотической активности, что приводит к усилению гемодилюции и диуреза с быстрым выведением токсинов вместе с полимером. Гемодез Н — 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона-Н, обладает высокой комплексообразующей активностью, имеет мол. массу 8 000. В состав гемодеза Н, кроме полвинилпирролидона, входят хлориды натрия, калия, кальция и магния, бикарбонат натрия. Улучшение реологических свойств крови связывают с его малой вязкостью (относительная вязкость 1,5—2,1), эффектом редепонирования альбумина и разжижения крови. Этот эффект проявляется лишь тогда, когда нет критических изменений гемодинамики и шока. Показаниями к применению гемодеза Н являются интоксикации различного происхождения, гнойно-септические процессы, тяжелые степени ожогов, катаболическая фаза послеоперационного периода, экзогенные отравления. Гемодез Н противопоказан при сердечно-легочной декомпенсации, геморрагическом инсульте, бронхиальной астме и остром нефрите. Применяют раствор гемодеза Н путем медленной внутривенной инфузии со скоростью 40 - 50 кап/мин в дозе не выше 5 мл/кг массы тела в сутки (лучше в 2 приема). При увеличении скорости введения возможны гиперемия кожи, снижение АД, чувство нехватки воздуха. В этих случаях вливание гемодеза Н следует немедленно прекратить. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ С ГАЗОТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИЕЙ К этой группе относятся препараты, способные выполнять функцию транспорта кислорода и СО2 без участия гемоглобина и эритроцитов. 36 Острая массивная кровопотеря неминуемо приводит к изменениям кислородтранспортной системы крови и тканевой гипоксии. Если проблема лечения острой гиповолемии и связанной с ней циркуляторной недостаточности в настоящее время довольно успешно решается путем создания значительного арсенала инфузионных сред гемодинамического и противошокового действия, то проблема адекватного замещения дефицита объема циркулирующих эритроцитов еще далека от окончательного решения. Ее решение зависит от создания новых препаратов — переносчиков газов крови без участия форменных элементов крови, т.е. истинных кровезаменителей. Во многих странах, в том числе и в России, ведутся поиски и создаются препараты на основе полностью фторированных углеводородных соединений — перфторуглеродов. Это химически неактивные вещества, все атомы водорода которых замещены атомами фтора. Возможность применения перфторуглеродов изучается с 1966 г. В эксперименте было установлено, что мышь, полностью погруженная в эмульсию перфторуглерода, жила в ней много часов. Замена крови у мышей эмульсией перфторуглерода также показала ее положительные качества. В 1979 г. перфторуглероды впервые были использованы для инфузии у человека. В 1973 г. в Японии создан препарат «флюосол-ДА-20», представляющий собой эмульсию полностью фторированных соединений, включающую перфтордекалин, перфтортрипропиламин, глицерин, гидрооксиэтилкрахмал, хлориды натрия, калия, магния и гидрокарбонат натрия. В 1985 г. в нашей стране были созданы близкие флюосолу препараты «перфторан» и «перфукол». Перфторуглероды обладают выраженными кислородтранспортными свойствами. Они могут доносить кислород к тем областям, возможность кровоснабжения которых затруднена. Высокая проникающая способность перфторуглеродов обусловлена тем, что размеры частиц эмульсии меньше, чем размеры эритроцитов. Поэтому они нашли применение и при лечении инфаркта миокарда и других состояний, обусловленных повышенным громбообразованием. Всем препаратам, относящимся к группе перфторуглеродов первого поколения, присущи общие недостатки: невысокая кислородная емкость, низкая стабильность, длительное удержание в организме и короткое время циркуляции в сосудистом русле. При клинических испытаниях выявлена реактогенность. В настоящее время проводятся исследования по разработке следующего поколения перфорированных органических соединений поверхностноактивных веществ. Трудно переоценить необходимость создания истинных кровезаменителей, обеспечивающих кислородтранспортную функцию, при спасении пострадавших в массовых катастрофах. Описание препаратов для парентерального питания, осмотических диуретиков и растворов специальной направленности выходит за рамки настоящего методического пособия. ОСНОВЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Инфузионная терапия — это парентеральная жидкостная терапия. Ее основной целью является восстановление и поддержание объема и качественного состава жидкости во всех водных пространствах организма — в сосудистом, внеклеточном и клеточном. Инфузионная терапия применяется только в тех случаях, когда невозможен или ограничен энтеральный путь усвоения жидкости и электролитов, или имеется значительная кровопотеря, требующая немедленного возмещения. Инфузии растворов должны проводиться с учетом имеющихся нарушений системы регуляции водного и электролитного обмена, в которой участвуют в первую очередь почки, надпочечники, гипофиз и легкие. Эта регуляция нарушается при самых 37 разнообразных состояниях и заболеваниях, например при шоке, сердечной и почечной недостаточности, в послеоперационном периоде, при гастроинтестинальных потерях, несбалансированном поступлении и выделении жидкости. Инфузионная терапия включает в себя базисную терапию, т.е. обеспечение физиологической потребности организма в воде и электролитах, и корригирующую терапию, целью которой является коррекция имеющихся нарушений водноэлектролитного баланса, в том числе концентрации белков и гемоглобина крови. Общий объем инфузионной терапии складывается из двух частей: 1) объема и состава инфузионных сред для базисного обеспечения; 2) объема и состава инфузионных сред для коррекции нарушений. Таким образом, суточный объем инфузионной терапии в зависимости от выявленных нарушений может быть большим или приравниваться только к физиологическим условиям поддержания баланса воды и электролитов. Для составления общей программы инфузионной терапии необходим пересчет общего содержания электролитов и свободной воды в растворах. Выявляют противопоказания к назначению того или иного компонента лечения. Путем подбора базисных инфузионных растворов и добавления электролитных концентратов создается основа для сбалансированной жидкостной терапии. Как правило, при инфузионной терапии в процессе осуществления программы требуется коррекция. Продолжающиеся патологические потери должны быть адекватно возмещены. При этом объем и состав теряемых жидкостей (выделения из желудка и кишечника, по дренажам, диурез и т.д.) необходимо точно измерять и, по возможности, определять их состав. Если это не удается, то нужно исходить из данных ионограмм и подбирать подходящие растворы. В табл. 6 представлен электролитный состав биологических жидкостей организма. Пользуясь таблицей, выбирают необходимые инфузионные среды, соответствующие патологическим потерям. При очень тяжелых нарушениях необходимо проводить обширную коррекцию, и доля базисных растворов оказывается небольшой. В этих случаях базисные растворы используются как дополнение к корригирующим. Таблица 6 Потеря воды и электролитов в биологических жидкостях. Жидкость Средний объем потерь, мл/24 ч Концентрация электролитов, ммоль/л Na+ К + Cl- НСО3 - Плазма крови 136-145 3,5-5,5 98-106 23-28 Желудочный сок 2500 содержащий НС1 10-110 1-32 8—55 0 не содержащий НС1 8— 120 1—30 1000 20 Желчь 700-1000 133-156 3,9-6,3 83-110 38 Панкреатический сок 1000 113-153 2,6-7,4 54-95 110 Секрет тонкого кишечника 3000 72-120 3,5—6,8 69— 127 30 » илеостомы свежей 100-4000 112—142 4,5—14 93—122 30 » » старой 100-500 50 3 20 15-30 » цекостомы 100-3000 48-116 11,1—28,3 35-70 15 Жидкая фракция фекалий 100 10 10 15 15 Пот 500-4000 30-70 0-5 30-70 0 38 ПРОВЕДЕНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Во всех случаях требуется составление программы инфузионной терапии с обоснованием ее в истории болезни. Важнейшие условия правильности инфузионной терапии: дозировка, скорость инфузии, состав растворов. Следует помнить, что передозировка часто более опасна, чем некоторый дефицит жидкости. Инфузии растворов, как правило, проводятся на фоне нарушенной системы регуляции водного баланса, поэтому быстрая коррекция часто невозможна и опасна. Выраженные нарушения водно-электролитного баланса и жидкостного распределения обычно требуют длительной многодневной терапии. Особенное внимание при проведении инфузионной терапии следует уделять больным с сердечной, легочной и почечной недостаточностью, больным пожилого и старческого возраста. Обязателен контроль клинического состояния больного, гемодинамики, дыхания, диуреза. Лучшие условия достигаются при мониторинге функций сердца, легких, мозга, почек. Чем тяжелее состояние больного, тем чаще проводят исследования лабораторных данных и измерения различных клинических показателей. Большое значение имеет ежедневное взвешивание больного (весы-кровать). В среднем обычные потери должны составлять не более 250—500 г в день. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ Перед проведением инфузионной терапии необходимо обепечить надежный сосудистый доступ. Наиболее часто введение инфузионных растворов осуществляют путем венепункции в локтевом сгибе. Несмотря на широкое распространение, этот путь введения имеет недостатки. Возможны подтекание раствора в подкожную клетчатку, инфицирование и тромбоз вены. Исключается введение концентрированных растворов, препаратов калия, раздражающих сосудистую стенку, и т.д. В связи с этим целесообразно менять место пункции через 24 ч или при появлении признаков воспаления. Необходимо избегать сдавления руки выше места пункции, чтобы не препятствовать току крови по ходу вены. Стараются не вводить гипертонические растворы. Чрескожная пункция с введением микрокатетеров в вены руки обеспечивает достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежность введения сред. Незначительный диаметр катетеров исключает возможность массивных инфузии. Таким образом, сохраняются недостатки пункционного пути. Венесекция (катетеризация с обнажением вены) позволяет вводить катетеры в верхнюю и нижнюю полые вены. Сохраняется опасность инфицирования раны и тромбоза вен на протяжении, ограничен срок пребывания катетеров в сосудах. Чрескожная катетеризация верхней полой вены через подключичную или внутреннюю яремную вену обладает несомненными преимуществами для инфузионной терапии. Возможны самое длительное функционирование из всех доступных путей, близость сердца и информация о центральном венозном давлении. Введение фармакологических средств приравнивается к внутрисердечным инъекциям. Этот путь позволяет осуществить эндокардиальную стимуляцию. При этом нет ограничений к введению инфузионных сред. Создаются условия для активного поведения больного, облегчается уход за ним. Вероятность тромбоза и инфицирования при соблюдении всех правил асептики и ухода за катетером минимальна. Осложнения: локальные гематомы, гемопневмоторакс, гидроторакс. Специальная терапия. Катетеризация пупочной вены и интраумбиликальные инфузии обладают свойствами инфузии в центральные вены. Преимущество внутриорганного введения используется при патологии печени, однако при этом отсутствует возможность измерения ЦВД. 39 КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН И АРТЕРИЙ Катетеризация верхней полой вены. Катетеризацию верхней полой вены осуществляют через подключичную или внутреннюю яремную вену. Подключичная вена отличается своим постоянным местонахождением, определяемым четкими топографоанатомическими ориентирами. Вена ввиду тесной связи с мышцами и фасциями имеет постоянный просвет и не спадается даже при выраженной гиповолемии. Диаметр вены у взрослого равен 12 - 25 мм. Значительная скорость кровотока в вене препятствует тромбообразованию. Инструментарий и принадлежности 1) набор катетеров из пластика одноразового применения длиной 18 - 20 см с наружным диаметром от 1 до 1,8 мм. Катетер должен иметь канюлю и заглушку; 2) набор проводников из капроновой лески длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера; 3) иглы для пункции подключичной вены длиной 12 - 15 см с внутренним диаметром, равным наружному диаметру катетера, и острием, заточенным под углом 35°, клиновидной формы и отогнутым к основанию среза иглы на 10 -15°. Такая форма иглы позволяет легко прокалывать кожу, связки, вену и защищает просвет вены от попадания жировой ткани. На канюле иглы должна быть насечка, позволяющая определить во время пункции расположение острия иглы и ее среза. Игла должна иметь канюлю для герметического соединения со шприцем; 4) шприц емкостью 10 мл; 5) иглы инъекционные для подкожных и внутримышечных инъекций; 6) остроконечный скальпель, ножницы, иглодержатель, пинцет, иглы хирургические, шелк, лейкопластырь. Весь материал и инструментарий должен быть стерильным. Манипуляцию проводит врач с соблюдением всех правил асептики. Врач обрабатывает руки, надевает маску, стерильные перчатки. Кожу в месте пункции широко обрабатывают раствором кожного антисептика, операционное поле обкладывают стерильным бельем. Положение больного горизонтальное. Под лопатки подкладывают валик высотой 10 см, голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции. Ножной конец стола приподнимают под углом 15 - 20° для предотвращения воздушной эмболии в случае отрицательного венозного давления. Чаще всего применяют местную анестезию раствором новокаина или лидокаина. У детей процедуру чаще выполняют под общим обезболиванием. Катетеризация верхней полой вены состоит из двух моментов: пункции подключичной вены и введения в полую вену катетера. Пункцию вены можно осуществлять как подключичным, так и надключичным доступом. Целесообразнее использовать правую подключичную вену, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в венозный угол у места слияния внутренней яремной и левой подключичной вены. Пункция подключичной вены может быть произведена из разных точек: Аубаниака, Вильсона, Джилеса, Иоффе. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы, точка Вильсона — на 1 см ниже ключицы по средне-ключичной линии, точка Джилеса — на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины, точка Иоффе — у верхушки грудиноключично-сосцевидного угла, образуемого верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 3). Чаще пунктируют подключичную вену из точки Аубаниака. 40 Рис. 3. Пункция подключичной вены. а — анатомические ориентиры места пункции, точки: 1 — Giles; 2 — Aubaniac; 3 — Wilson; б — направление иглы. в г Рис. 4. Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. а - проведение проводника через иглу; б - извлечение иглы; в - проведение катетера по проводнику; г — фиксация катетера. 41 После анестезии оператор надевает на шприц пункционную иглу и набирает в него раствор местного анестетика. Иглу продвигают по направлению вверх и внутрь, причем конец ее должен скользить по задней поверхности ключицы. Продвигая иглу, слегка оттягивают поршень шприца. Появление крови в шприце свидетельствует о том, что игла попала в просвет подключичной вены. Отделяют шприц от иглы и проводят катетеризацию вены по методу Сельдингера. Для этого через просвет иглы в вену вводят проводник. Если он не проходит в вену, то нужно изменить положение иглы, расположить ее параллельно ключице или повернуть иглу вокруг своей оси. Недопустимо насильственное введение проводника. Иглу удаляют, проводник остается в вене. Затем по проводнику мягкими вращательными движениями вводят катетер на 10 - 15 см. Проводник извлекают. Проверяют правильность нахождения катетера, подсоединив к нему шприц и осторожно потягивая поршень. При правильном положении катетера кровь свободно входит в шприц. В катетер вводится «гепариновый замок». Канюлю катетера закрывают заглушкой. Катетер оставляют в вене и фиксируют швом к коже. Неудачи катетеризации верхней полой вены через подключичную вену чаще всего обусловлены нарушением техники процедуры. Для введения катетера следует применять методику Сельдингера, т.е. введение катетера по проводнику. Введение катетера через просвет широкой иглы сопровождается большей травматизацией вены, поэтому применять его нецелесообразно. У гиперстеников и у больных с ожирением точка Аубаниака является наиболее удобной. У маленьких детей иглу следует вводить в средней точки линии условно обозначенной между верхушкой подмышечной впадины и верхним краем грудинного конца ключицы по направлению к его задней поверхности. Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Внутренняя яремная вена располагается под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и покрыта шейной фасцией. Вену можно пунктировать из трех точек, но наиболее удобен нижний центральный доступ. Больного укладывают в горизонтальном положении, голову поворачивают в противоположную сторону. Определяют треугольник между медиальной (грудинной) и латеральной (ключичной) ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места их прикрепления к грудине. Терминальная часть внутренней яремной вены лежит позади медиального края латеральной (ключичной) ножки кивательной мышцы. Пункцию производят у места пересечения медиального края латеральной ножки мышцы с верхним краем ключицы под углом 30 - 45° к коже. Иглу вводят параллельно сагиттальной плоскости. У больных с короткой толстой шеей во избежание пункции сонной артерии иглу лучше вводить на 5 - 10° латеральное сагиттальной плоскости. Иглу вводят на 3—3,5 см, нередко удается ощутить момент прокола вены. По методу Сельдингера проводят катетер на глубину 10 - 12 см. Осложнения катетеризации верхней полой вены: воздушная эмболия, гемоторакс, гидроторакс, пневмоторакс, повреждение грудного лимфатического протока, гематомы вследствие пункции артерий, тромбозы, тромбофлебиты, сепсис. Следует заметить, что частота наиболее грозных осложнений (гемо-, гидро- и пневмоторакс) значительно меньше при катетеризации внутренней яремной вены. Главное преимущество катетеризации внутренней яремной вены — меньший риск пункции плевры. Пункция и катетеризация бедренной артерии. Бедренную артерию пунктируют у пупартовой (паховой) связки. Для катетеризации используют крупную иглу диаметром 1,2 мм. Для удобства манипуляции иглу с самого начала насаживают на двухграммовый шприц. Это позволяет избежать излишнего кровоизлияния. Пальцами левой руки (средним и указательным) прощупывают пульсацию стенки сосуда. Иглу вводят между пальцами, фиксирующими стенку артерии. Срез иглы лучше держать обращенным вниз, чтобы избежать прокола противоположной стенки, а иглу направить под небольшим углом по отношению к коже. Как только игла проникает в просвет артерии, кровь под 42 сильным давлением поступает в шприц. После этого шприц отсоединяют и проводят катетеризацию артерии или аорты по методу Сельдингера. Техника пункции лучевой или локтевой артерий. Для пункции лучевой или локтевой артерии берут тонкую иглу. Указательным и средним пальцами левой руки прощупывают пульсацию артерии в месте ее проекции на коже. Артерию фиксируют этими же пальцами, а между ними проводят пункцию. Появление в игле алой крови с пульсирующим током свидетельствует о нахождении иглы в артерии. Для осуществления многократного исследования проб крови, а также для постоянного мониторного наблюдения можно прибегнуть к катетеризации артерии. Из-за опасности тромбоза лучше использовать лучевую артерию: нарушение кровообращения в ней обычно не изменяет кровоснабжения кисти. За венозными и артериальными катетерами требуется тщательный уход: абсолютная стерильность, соблюдение правил асептики. После прекращения инфузии 500 ЕД гепарина растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5 - 10 мл этой смеси заполняют катетер, после чего закрывают его резиновой пробкой. БАЗИСНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ Базисная инфузионная терапия предусматривает обеспечение физиологической потребности в воде и электролитах. Эта потребность коррелирует с ежедневными потерями жидкости. Так, здоровый человек с нормальной функцией почек ежедневно выделяет 1000 - 1500 мл мочи. Потери с калом составляют от 100 до 300 мл в сутки. Потери же через легкие и кожу равны в среднем 1000 мл в сутки (850 - 1500 мл), из них 60 % жидкости теряется через кожу и 40 % — через легкие. Эти потери могут значительно возрастать при повышенных температуре тела и окружающей среды, влажности воздуха и, особенно, потоотделении, которое может достигать 1000 - 3000 мл в сутки. Исходя из вышеизложенного, средняя физиологическая потребность в воде (при прочих неизмененных факторах) составляет в среднем 1500 мл на каждый 1 м2 поверхности тела за 24 ч. Для человека с массой тела 70 кг эта потребность определяется как 2500 мл в сутки. Минимальная потребность для поддержания водно-электролитного баланса составляет 700 мл, а максимальная на каждый 1 м2 за 24 ч — 2700 мл в сутки. Переход за эти границы приводит к нарушениям водно-электролитного баланса. Для обеспечения физиологической потребности в электролитах необходимо ежедневное поступление 50 - 70 ммоль натрия, 50 - 70 ммоль калия, 100 г углеводов и 30 - 40 г белков на 1 м2 поверхности тела в сутки. КОРРИГИРУЮЩАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ Корригирующая инфузионная терапия проводится с целью коррекции нарушений водного и электролитного баланса. Это могут быть дегидратация, кровопотеря, плазмопотеря, вызванные различными заболеваниями. Примером состояния, требующего проведения корригирующей терапии может быть дегидратация II и III степени (т.е. потери от 2 до 4 л жидкости и более). Признаками тяжелой дегидратации являются сухость кожи, слизистых оболочек, артериальная гипотензия, гипотермия, олигурия и анурия, мозговые симптомы. Для возмещения потерь, соответствующих тяжелой дегидратации, недостаточна базисная поддержка, а требуются более значительные объемы. Общий объем при тяжелой дегидратации определяется из расчета 2,4—3 л/м2 /сут со средним содержанием в 1 л раствора 103 мэкв катионов и 103 мэкв анионов. При наиболее тяжелой дегидратации среднее содержание электролитов в растворе увеличивается до 113 мэкв/л катионов и 113 мэкв/л анионов. Этот раствор должен вводиться медленно в течение 24 ч. Расчет дозировки производят исходя из массы и роста больного. Эта расчетная доза подходит только для начального периода лечения. Инфузионная терапия должна меняться 43 в зависимости от многих клинических проявлений: состояния кровообращения, самочувствия больного, темпа диуреза и т.д. Необходимым условием рационально выбранной терапии является распознавание нарушений с одновременной оценкой функции органов и систем, регулирующих эти нарушения. Важное значение следует придавать анамнезу, который в ряде случаев оказывается решающим как в установлении этиологии заболевания, так и объема и состава жидкостных потерь. Клинические симптомы должны быть тщательно проанализированы в соответствии с данными исследования. Все это должно сформировать у врача концепцию о характере нарушений. После этого приступают к лечению, основанному на диагнозе и патофизиологических изменениях, возникающих при данном заболевании (состоянии). На основе полученной информации строится программа инфузионной терапии. Последняя должна проводиться под тщательным наблюдением за состоянием больного, желательно с мониторингом всех жизненно важных функций организма. При проведении инфузионной терапии следует учитывать, что ни один из лабораторных анализов не дает точной информации о степени и виде водно-электролитного дисбаланса. Несмотря на их точность, следует помнить, что они представляют собой «моментальную фотографию мельчайшего жидкостного пространства организма» и отражают не только изменения жидкостного баланса, но и изменения вследствие регуляторных и компенсаторных механизмов [Хартиг В., 1982]. Поэтому важное значение в обосновании объема и качественного состава инфузионных сред следует придавать тщательному измерению всех потерь или их расчету. Потери воды и электролитов с мочой и выводимыми секретами измеряются точно. Выведение жидкости через легкие и кожу нельзя точно определить, как и количество воды, получаемой при сгорании питательных веществ или тканей тела. Очень трудно измерить так называемые внутренние потери — депонирование жидкости в полостях тела, кишечнике, интерстициальном пространстве. Этот дефицит невозможно установить также при измерении массы тела. В любой ситуации организм нужно обеспечить достаточным, но не избыточным количеством жидкости соответствующего состава. Наибольшая сложность корригирующей терапии возникает в особых ситуациях (шок, необходимость экстренной предоперационной подготовки, срочная операция, ОПН и другие нарушения) (табл. 7). Таблица 7. Корригирующая инфузионная терапия при некоторых нарушениях [по В. Хартигу 1982]. Симптом Концентрация в плазме Растворы Олигурия Белок < 66 г/л Маннитол, сорбитол Падение КОД, дефицит белка Альбумин < 37 г/л Альбумин, протеин Изменения осмотического давления Натрий < 135 ммоль/л 3 % и 5,85 % растворы хлорида натрия, 8,4 % раствор гидрокарбоната натрия > |