ПРОГРАММА «ЗДОРОВЬЯ»
Дата составления программы:
|
12.01.2022
|
Раздел 1. Общий опрос (анамнез)
|
Наименование вопроса
|
Ответ клиента (волонтера)
|
ФИО клиента (волонтера):
|
ХХХ
|
Как я могу к вам обращаться?
|
Х
|
Курите ли Вы? Если да, как часто?
|
Нет, не курит
|
Наличие отклонений в состоянии здоровья
|
Ангиной болеет часто
|
Ваше (рабочее) давление:
|
120/ 80
|
Вывод по результатам опроса (давление):
|
Норма
|
Бывают ли у вас обмороки или головокружения? Как часто?
|
Бываю, но не часто
|
Беспокоит ли вас шум или звон в ушах? Как часто?
|
нет
|
Часто ли Вас беспокоит головные боли?
|
да
|
Когда, чаще всего они возникают (головные боли)?
|
Почти каждый день
|
Болели ли Вы новой короновирусной инфекцией (Covid-19)? Как давно?
|
да
|
Были ли у вас хирургические операции? Какие и как давно?
|
Нет
|
Есть ли у вас заболевания сердца и сосудов? Какие?
|
Нет
|
Бывают ли у вас отеки и онемение рук и ног? Как часто?
|
нет
|
Есть ли у вас проблемы с позвоночником, суставами, мышцами? Какие?
|
Да, остеохондроз, нарушение в суставах
|
Были ли у вас травмы? Какие?
|
Да, были, ушиб левого запястья
|
Есть ли у вас проблемы со зрением? Какие?
|
нет
|
Есть ли у вас заболевания, не упомянутые в анкете? Какие?
|
нет
|
Определите важность программы «здоровья»:
Ознакомьтесь с перечнем разделом, включенных в программу «Здоровья». Расставьте цифры от «1» до «5» напротив разделов программы в порядке их важности для Вас
Раздел 2. Антропометрические данные
|
Наименование вопроса
|
Ответ клиента (волонтера)
|
Пол
|
женский
|
Число, месяц, год рождения
|
19.10.2001
|
Возраст
|
20
|
Рост (см)
|
159
|
Вес
|
58
|
Идеальный вес* («желаемый вес»)
|
54
|
Цель (потеря веса / нарастить мышцы / поддержание веса)
|
Потеря веса
|
Уровень активности (низкий, умеренный, высокий, очень высокий)
|
Высокий
|
Цель на неделю (кг)
|
1 кг
|
Фактическое артериальное давление (после проведения измерения)
|
102/59
|
Общее самочувствие?
|
хорошее
|
* при отсутствии аппарата InBody, рассчитывается по формуле Дивайн:
Женщины: ИМТ= 45.5 + 2.3 * (0.394 * рост (см) - 60)
ИМТ= 45.5 +2.3*(0.394 * 159 – 60) = 51.5858
Раздел 3. Программа питания и контроля воды
|
Наименование вопроса
|
Ответ клиента (волонтера)
|
Есть ли у вас диабет?
|
нет
|
Принимаете ли вы инсулин?
|
нет
|
Соблюдаете ли вы диету? С какой целью?
|
нет
|
Изучение пищевых привычек
|
Предпочтения в еде
|
Продукты из категории
«не любимых»
|
Продукты из категории «непереносимые»
|
Бананы, мандарины, перцы сладкие, курица, супы, запечённая рыба, гречневая каша на молоке, каши разные, салаты овощные, мучное, сыр.
|
Оливки, маслины, ананасы, холодец, икра
|
Грибы,
|
Привычные блюда на завтрак: чай с печеньем, бутерброд с сыром и маслом
|
Привычные блюда на обед: тушеная капуста с котлетой, чай с бутербродами
|
Привычные блюда на ужин: овощной салат, отварная грудка
| |
Скачать 19.69 Kb.