Дата составления программы:
|
|
Раздел 1. Общий опрос (анамнез)
|
Наименование вопроса
|
Ответ клиента (волонтера)
|
ФИО клиента (волонтера):
|
|
Как я могу к вам обращаться?
|
|
Курите ли Вы? Если да, как часто?
|
|
Наличие отклонений в состоянии здоровья
|
|
Ваше (рабочее) давление:
|
|
Вывод по результатам опроса (давление):
|
Норма / Гипертония / Гипотония
|
Бывают ли у вас обмороки или головокружения? Как часто?
|
|
Беспокоит ли вас шум или звон в ушах? Как часто?
|
|
Часто ли Вас беспокоит головные боли?
|
|
Когда, чаще всего они возникают (головные боли)?
|
|
Болели ли Вы новой короновирусной инфекцией (Covid-19)? Как давно?
|
|
Были ли у вас хирургические операции? Какие и как давно?
|
|
Есть ли у вас заболевания сердца и сосудов? Какие?
|
|
Бывают ли у вас отеки и онемение рук и ног? Как часто?
|
|
Есть ли у вас проблемы с позвоночником, суставами, мышцами? Какие?
|
|
Были ли у вас травмы? Какие?
|
|
Есть ли у вас проблемы со зрением? Какие?
|
|
Есть ли у вас заболевания, не упомянутые в анкете? Какие?
|
|
Раздел 2. Антропометрические данные
|
Наименование вопроса
|
Ответ клиента (волонтера)
|
Пол
|
|
Число, месяц, год рождения
|
|
Возраст
|
|
Рост (см)
|
|
Вес
|
|
Идеальный вес* («желаемый вес»)
|
|
Цель (потеря веса / нарастить мышцы / поддержание веса)
|
|
Уровень активности (низкий, умеренный, высокий, очень высокий)
|
|
Цель на неделю (кг)
|
1 кг
|
Фактическое артериальное давление (после проведения измерения)
|
|
Общее самочувствие?
|
|
Раздел 3. Программа питания и контроля воды
|
Наименование вопроса
|
Ответ клиента (волонтера)
|
Есть ли у вас диабет?
|
|
Принимаете ли вы инсулин?
|
|
Соблюдаете ли вы диету? С какой целью?
|
|
Изучение пищевых привычек
|
Предпочтения в еде
|
Продукты из категории
«не любимых»
|
Продукты из категории «непереносимые»
|
|
|
|
Привычные блюда на завтрак:
|
Привычные блюда на обед:
|
Привычные блюда на ужин:
|
Советы по приему пищи
|
Определите оптимальные часы для приема пищи
|
Прием пищи
|
Рекомендуемое время
|
Завтрак
|
|
Перекус 1
|
|
Обед
|
|
Перекус 2
|
|
Ужин
|
|
Пример составления рациона питания
|
Рекомендуемое кол-во ккал
(на основе рекомендаций приложения)
|
|
на завтрак (ккал)
|
|
на обед (ккал)
|
|
на ужин (ккал)
|
|
на перекус (ккал)
|
|
Количество воды (мл) в день
|
|
ДЕНЬ 1
|
Прием пищи:
|
Завтрак
|
Время приема пищи
|
Наименование блюда
|
Кол-во (г)
|
Белки
|
Жиры
|
Углеводы
|
Ккал
|
Комментарии (аппетит, насыщаемость и т.д.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Прием пищи:
|
Обед
|
Время приема пищи
|
Наименование продуктов
|
Кол-во (г)
|
Белки
|
Жиры
|
Углеводы
|
Ккал
|
Комментарии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Прием пищи:
|
Перекус 1 и 2
|
Время приема пищи
|
Наименование продуктов
|
Кол-во (г)
|
Белки
|
Жиры
|
Углеводы
|
Ккал
|
Комментарии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Прием пищи:
|
Ужин
|
Время приема пищи
|
Наименование продуктов
|
Кол-во (г)
|
Белки
|
Жиры
|
Углеводы
|
Ккал
|
Комментарии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
ВСЕГО ЗА ДЕНЬ (ккал):
+/- 25 ккал от рекомендуемой приложением суточной нормы (возможен перенос ккал с обеда на перекус – не более 30 ккал)
|
|
|
|
|
|
ДЕНЬ 2
|
Прием пищи:
|
Завтрак
|
Время приема пищи
|
Наименование блюда
|
Кол-во (г)
|
Белки
|
Жиры
|
Углеводы
|
Ккал
|
Комментарии (аппетит, насыщаемость и т.д.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Прием пищи:
|
Обед
|
Время приема пищи
|
Наименование продуктов
|
Кол-во (г)
|
Белки
|
Жиры
|
Углеводы
|
Ккал
|
Комментарии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Прием пищи:
|
Перекус 1 и 2
|
Время приема пищи
|
Наименование продуктов
|
Кол-во (г)
|
Белки
|
Жиры
|
Углеводы
|
Ккал
|
Комментарии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Прием пищи:
|
Ужин
|
Время приема пищи
|
Наименование продуктов
|
Кол-во (г)
|
Белки
|
Жиры
|
Углеводы
|
Ккал
|
Комментарии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
ВСЕГО ЗА ДЕНЬ (ккал):
+/- 25 ккал от рекомендуемой приложением суточной нормы (возможен перенос ккал с обеда на перекус – не более 30 ккал)
|
|
|
|
|
|
Скачать 0.55 Mb.