Пролактинома. Ахан. Пролактинома жм7101 Турсынмрат Аансері
 Скачать 2.33 Mb.
|
ПролактиномаЖМ710-1қТурсынмұрат АқансеріПролактиномаПролактинома – это доброкачественная опухоль (аденома) передней доли гипофиза. Она характеризуется гормональной активностью, т. е. синтезирует повышенное количество пролактина (лютеотропного гормона). ). В структуре новообразований гипофиза пролактинома занимает первое место. На долю данных аденом приходится свыше 30% диагностированных опухолей этой железы внутренней секреции. Новообразование развивается из пролактотрофов – клеток гипофиза, синтезирующих «молочный гормон». В большинстве случаев размеры гормонально активных аденом гипофиза не превышают 2-3 мм в поперечнике. Выработка пролактина контролируется гипоталамусом. Вырабатываемый его ядрами дофамин подавляет секреторную функцию лактотрофов. По размеруМикроаденомы(менее 1 см в любом измерении)Макроаденомы(более 1 см в любом измерении)Микропролактиномы более характерны для женщин, а макропролактиномы – для мужчин. От размеров аденом во многом зависит выраженность клинических проявлений. От типа опухоли зависит и тактика лечения. В настоящее время достоверных сведений об истинных причинах формирования пролактиномы нет. Определенное значение имеет наследственная предрасположенность; у некоторых больных с доброкачественными гипофизарными опухолями диагностируется генетическое нарушение – множественная эндокринная неоплазия I типа. Данная патология характеризуется повышенной секреторной активностью ряда эндокринных желез. ИЗОФОРМЫ ПРОЛАКТИНАПролактин основная форма 23 кДа (80 - 90%) Little – пролактин 16 кДа (1%) Big-пролактин 45-50 кДа (8-20%) Гликированный пролактин 25 кДа (до 15%) Big-big -пролактин (дисульфидный димер) 150 кДа (1 – 5%) РОЛЬ ДОФАМИНА В РЕГУЛЯЦИИ СЕКРЕЦИИ ПРОЛАКТИНАD2 рецепторы лактотрофов ДОФАМИН ГИПОТАЛАМУС Пролактин: подавление секреции РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ ПРОЛАКТИНАПРЛ – ингибирующие факторыДофамин Гамма - аминомасляная кислота Гастрин Гастрин - рилизинг - пептид Соматостатин Ионы кальция ПРЛ - стимулирующие факторыЭстрогены ВИП Эндогенные опиоиды Люлиберин Тиролиберин Ангиотензин 1 Бомбезин Норадреналин Секретин Серотонин Холецистокинин БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРОЛАКТИНА У ЖЕНЩИНРост и формирование молочных желез у подростков В период беременности - подготовка молочных желез к лактации (стимулирует развитие секреторного аппарата) В послеродовый период -поддержание лактации (усиливает синтез белков, углеводов, жира) Обеспечивает регуляцию менструального цикла: поддерживает созревание фолликулов, овуляцию, функционирование желтого тела (усиление продукции прогестерона) БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРОЛАКТИНА У МУЖЧИНПотенцирует эффекты ЛГ и ФСГ, направленные на сперматогенез, регулирует количество рецепторов к ЛГ на клетках Лейдига Повышает массу яичек и семенных канальцев Регулирует метаболизм андрогенов (подавляет образование дигидротестостерона из тестостерона) Обеспечивает нормальную подвижность сперматозоидов Клиническая симптоматика пролактиномы1) Неврологические нарушения2) Нейроофтальмологическая симптоматика3) Симптомы гиперпролактинемииНИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, Клинические рекомендации «хирургическое лечение аденом гипофиза». Разнообразны, зависят от характера роста опухоли. Головная боль - 80% пациентов. Диэнцефальные нарушения Окклюзионная симптоматика. НейроофтальмологическаясимптоматикаУ 56% пациентов При механической компрессии хиазмы и зрительных нервов супраселлярной Хиазмальный синдром:
ПАТОГЕНЕЗ ГИПОГОНАДИЗМА ПРИ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИПодавление пульсирующей секреции гонадолиберина (снижение амплитуды и частоты импульсов секреции ЛГ) Подавление продукции гонадотропинов на гипофизарном уровне Конкурентное связывание с рецепторами ЛГ и ФСГ в яичниках (снижение синтеза половых стероидов) Подавление активности ароматаз и 5 - альфа - редуктазы (снижение синтеза половых стероидов ) Нарушение механизмов обратной связи между яичниками и гипофизом Гиперпролактинемический гипогонадизм (ГГ)клинический синдром, обусловленный избытком пролактина, включающий
Наблюдается при пролактиномах, однако может быть и самостоятельным заболеванием. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев Эндокринология с 32-64 КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКАЖенщины:Неврологическая симптоматика при наличии макроаденомы Нарушения менструального цикла: укорочение лютеиновой фазы, ановуляторные циклы, опсоменорея, олигоменорея, аменорея Бесплодие Гипоплазия матки Галакторея Фиброзно-кистозная мастопатия Ожирение Избыточное оволосение Остеопороз Мужчины:Неврологическая симптоматика при наличии макроаденомы Импотенция Бесплодие Алгоритм обследованияВсе больные с подозрением на аденому гипофиза должны быть обследованы по единому стандартному плану, который включает клинические, лабораторные методы и методы нейровизуализации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, Клинические рекомендации «хирургическое лечение аденом гипофиза». Клинические методыНеврологический осмотр. Нейроофтальмологический осмотр:
глазодвигательных нарушений,исследование глазного дна.Эндокринологический статус. В случае необходимости трансназальной эндоскопической операции:Осмотр оториноларингологавыявление абсолютных противопоказаний и анатомических особенностей. Осмотр анестезиолога Оценивается степень операционного риска. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, Клинические рекомендации «хирургическое лечение аденом гипофиза». Лабораторные методыОбщеклинические анализы:
Радиоиммунные исследования гормонов крови. ЭКГ, УЗИ вен ног. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, Клинические рекомендации «хирургическое лечение аденом гипофиза». Компьютерная томографияПозволяет четко выявить соотношение опухоли и костных структур основания черепа; Наличие воспалительных изменений в околоносовых пазухах; Анатомические особенности носовых структур и основной пазухи. МРТ - основной метод диагностики аденом гипофизаДифференциация диагноза с др. околоселлярными новообразованиями. Определение точного размера, структуры и расположения опухоли, соотношения с др.структурами. Контрастирование позволяет четко отграничивать ткань опухоли от мозговых структур. ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ УРОВНЯ ПРОЛАКТИНАнарушения менструальной функции снижение либидо, потенции бесплодие галакторея гинекомастия задержка полового развития объемное образование гипоталамо - гипофизарной области (по данным краниографии, МРТ, КТ) состояние после операции или лучевой терапии по поводу опухолей гиполаламо - гипофизарной области ЛЕЧЕНИЕНормализация уровня пролактина Восстановление фертильности Стабилизация роста аденомы Нормализация менструального цикла Устранение психо -вегетативных, эндокринно-обменных и эмоционально -личностных нарушений Медикаментозная терапия (агонисты дофамина) Оперативное лечение Лучевая терапия Основные цели: Методы: А Б Бромокриптин (неселективный агонист) Хинаголид (селективный агонист) Каберголин (селективный агонист) МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ: агонисты дофамина Макропролактинома с компрессией хиазмы и прорастанием в кавернозные синусы: А - до лечения, Б - через 6 месяцев после терапии агонистами дофамина СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ БРОМОКРИТИНА День 1 - 3 1/3 таблетки /день День 4 – 6 2/3 таблетки /день С 7 дня 1 табл /день (2,5 мг) Средняя терапевтическая доза 2,5 - 15 мг/день СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ НОРПРОЛАКАДень 1 - 3 0,025 мг/день День 4 - 6 0,05 мг/день С 7 дня 0,075 мг/день Средняя терапевтическая доза 0, 075 - 0,15 мг/день СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ КАБЕРГОЛИНАНачальная доза: 0,25 либо 0,5 мг в неделюПодбор оптимальной дозы:увеличение на 0,5 мг с интервалами в 4 неделиОбычная терапевтическая доза 0,5 мг - 2,0 мг в неделю ПРОЛАКТИНОМЫ: ПОКАЗАНИЯ К АЛЬТЕРНАТИВНЫМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕПОКАЗАНИЯ :Неэффективность агонистов дофамина Непереносимость агонистов дофамина Прогрессирующий рост опухоли Апоплексия гипофиза Риск рецидива ( до 50 % )Риск гипопитуитаризма и других осложнений ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯПОКАЗАНИЯ:Неэффективность агонистов дофамина Непереносимость агонистов дофамина Рецидив опухоли после оперативного лечения Отказ от операции Противопоказания к операции Отсроченный эффект терапии Риск гипопитуитаризма и других осложнений ПРОЛАКТИНОМЫ И БЕРЕМЕННОСТЬПродолжительность терапии агонистами дофамина не менее года до зачатия Отмена агонистов дофамина с момента подтверждения беременности Назначение терапии гестагенами в течение I триместра Мониторинг полей зрения, неврологического статуса (не реже 1 раза в триместр) МР - томография головного мозга в послеродовый период Возобновление терапии агонистами дофамина при отрицательной динамике размеров аденомы Я УЖЕ ИДУ ! БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ ! Вопросы? |