Противоаритмические средства. Противоаритмические средства классификация
 Скачать 1.15 Mb.
|
Базисная терапияСоздание «благоприятного электролитного ложа» для действия противоаритмических средств. Влияние любого фактора в конечном итоге опосредуется через нарушение ионного равновесия (прежде всего калий-натриевого). Имеют значение локальные электролитные сдвиги в мышце сердца. Процессы, повреждающие миокард, сводятся к уменьшению К+ и накоплению Na+ в клетках пораженной зоны. Основная роль в электрической дестабилизации миокарда отводится дефициту калия. Кроме того имеет значение снижение внутриклеточного содержания Mg2+ и увеличение Са2+. С целью восполнения К- Mg дефицита используются: Санасол Порошок. Смесь калия хлорида (60%), калия цитрата, калия глюконата, аммони хлорида, магния аспарагината, глютаминовой кислоты. По 1 г в 100 мл воды (3-4 раза в день после еды). Панангин Драже. Ампулы. Содержит калия аспарагинат и магния аспарагинат. Аспаркам То же. В панангине и аспаркаме реализован оригинальный и широко известный в химии принцип целевого транспорта катионов анионами. Большинство солей калия и магния легко диссоциируют в ЖКТ. Идея в создании малодиссоциирующего соединения калия и магния, причем с таким анионом, который обладал бы выраженной клеточной тропностью. Он должен «внести» катионы внутрь миокардиоцитов, там «сдать» их, а сам вовлечься в клеточный метаболизм. Наиболее полно этим требованиям отвечает комплекс калия, магния и аспарагиновой кислоты. Внутрь принимается не менее 6 таблеток (месяцы). Внутривенно – либо струйно, либо капельно в 5% растворе глюкозы. Поляризующая смесь Коктейль, состоящий из 5% глюкозы, калия хлорида и инсулина. Предложена в 1962 г. Теоретически ожидаемый эффект сводится к следующему: 1) Глюкоза интенсифицирует внутриклеточный синтез гликогена, облегчает внутриклеточную фиксацию растворенного в ней калия. 2) Инсулин повышает проницаемость клеточных мембран и стимулирует ферментативное превращение глюкозы в глюкозо-6-фосфат, который окисляется с образованием АТФ. АТФ расходуется на энергетическое обеспечение «электролитного насоса», внедряющего калий внутрь кардиомиоцитов. Инфузия не быстрее 30-35 капель в минуту. При более быстром введении – боль по ходу вены. Симптоматическая терапия Механизм уменьшения патологически повышенного автоматизма ПАС Снижение уровня диастолического потенциала покоя. Увеличение продолжительности потенциала действия. Повышение порогового потенциала. Уменьшение скорости диастолической деполяризации в ритмоводителе. Механизм замедления проводимости ПАС Уменьшение пула натриевых каналов, способных к активации -блокадой натриевых каналов (т.к. скорость проведения зависит от максимальной скорости деполяризации) фаза 0 потенциала действия. Механизм увеличения рефрактерности ПАСУвеличение эффективного рефрактерного периода в результате удлинения потенциала действия (при блокаде калиевых каналов). Увеличение эффективного рефрактерного периода без изменения длительности потенциала действия (при блокаде натриевых каналов). 1 КЛАСС– МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ. Класс IA Механизм действия Блокируют в основном активированные (открытые) натриевые каналы и замедляют преимущественно фазу 0 (быстрой деполяризации). Кроме того, отчасти блокируют калиевые каналы и замедляют процесс реполяризации, увеличивая продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период (время до начала очередного потенциала действия). Уменьшение входящих токов натрия Замедление фазы 4 ------- Уменьшение автоматизма Увеличение критического уровня деполяризации -------Уменьшение возбудимости Замедление фазы 0 ------- Замедление проводимости Уменьшение выходящих токов калия Замедление реполяризации, увеличение длительности ПД --------- Увеличение ЭРП Общее свойство – способность блокировать потенциалзависимые натриевые каналы в мембранах волокон проводящей системы, через которые осуществляется вход ионов натрия в период деполяризации. В результате замедляется скорость развития потенциала действия. Препараты гораздо сильнее замедляют спонтанную деполяризацию и нарастание потенциала действия в очагах с частыми разрядами (эктопических очагах возбуждения) и, подавляя их автоматизм, гасят аритмии. По характеру взаимодействия с натриевыми каналами делятся на 3 группы. Аффинитет выше к натриевому каналу деполяризованной мембраны. Исторически – первые ПАС. Универсальность, надежность. Но угнетают сократимость миокарда и вызывают наибольшее число побочных реакций. На автоматизм СА узла влияют слабо. Замедление проводимости главным образом в местах перехода волокон Пуркинье в мышечные волокна желудочков прерывает «круговое движение» волны возбуждения. Обладают холинолитическим действием – снятие вагусного тормозного влияния на СА узел и АВ проводимость и распространению предсердной тахиаритмии на желудочки, что может вызвать аритмогенный эффект. Показания к применению-желудочковые тахиаритмии -наджелудочковые аритмии .пароксизмальная тахикардия .фибрилляция предсердий Внутривенно (медленно) и внутрь. Побочные эффекты-снижение сократимости миокарда (признаки сердечной недостаточности) -понижение АД -нарушение зрения -в больших дозах АВ блокада Для хинидина при длительном применении-тромбоцитопения -гепатит -нарушение слуха Для новокаинамида при длительном применении -судороги -психоз Для дизопирамида-холинолитические эффекты ХИНИДИН Противоаритмические свойства хинидина связаны, в основном, с влиянием на проводящую систему сердца. Влияние хинидина на волокна Пуркинье   1. Потенциалы действия волокон Пуркинье
Действие хинидина. Хинидин блокирует натриевые каналы и замедляет деполяризацию (фазы 0 и 4)  В связи с замедлением фазы 0 хинидин снижает возбудимость и проводимость волокон Пуркинье. В связи с замедлением фазы 4 хинидин снижает автоматизм волокон Пуркинье.  Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию (фаза 3) В связи с замедлением реполяризации увеличивается д л и т е л ь н о с т ь потенциала действия волокон Пуркинье. В связи с увеличением длительность потенциала действия и снижением возбудимости хинидин увеличивает эффективный рефрактерный период (ЭРП) волокон Пуркинье. Итак, хинидин: - снижает возбудимость, проводимость и автоматизм волокон Пуркинье; - увеличивает эффективный рефрактерный период волокон Пуркинье. Эти эффекты хинидина связаны с влиянием на определенные фазы потенциала действия волокон Пуркинье. Применение1.Снижение автоматизма и возбудимости может быть полезно при лечении тахиаритмии и экстрасистолии. 2.Увеличение эффективного рефрактерного периода может быть полезно при тахиаритмиях, возникающих вследствие циркуляции возбуждения по замкнутым цепям кардиомиоцитов. 3.Снижение проводимости может быть полезно при аритмиях по типу reentry (аритмии по типу повторного входа возбуждения) при образовании однонаправленного блока.  Однонаправленный блок в одной из ветвей волокна Пуркинье. Повторный (ретроградный) вход возбуждения (reentry) вызывает дополнительный импульс, который может вызвать дополнительное сокращение миокарда, т.е. аритмию. Хинидин полностью блокирует проведение импульсов в области однонаправленного блока (переводит однонаправленный блок в полный блок) и прекращает reentry. Влияние хинидина на синоатриальный узел На клетки cиноатриального узла хинидин оказывает незначительное угнетающее действие. Потенциал действия клетки синоатриального узла Процессы деполяризации (фазы 0 и 4) обусловлены в основном входом Ca2+. В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел - ваголитическое действие. Поэтому хинидин может вызывать незначительную тахикардию.  Влияние хинидина на атриовентрикулярный узел На клетки атриовентрикулярного узла хинидин оказывает угнетающее действие.  Потенциал действия клетки атриовентрикулярного узла Процессы деполяризации (фазы 0 и 4) обусловлены входом Ca2+ и в меньшей степени - Na+. Хинидин блокирует натриевые каналы и снижает атриовентрикулярную проводимость (замедление фазы 0) В то же время, хинидин блокирует тормозное влияние вагуса на атриовентрикулярную проводимость (ваголитическое действие). В результате, в терапевтических дозах хинидин оказывает умеренное угнетающее влияние на атриовентрикулярную проводимость. Угнетающее влияние хинидина на атриовентрикулярную проводимость может быть полезно при суправентрикулярных тахиаритмиях. Влияние хинидина на силу сокращений сердца и артериальное давление Ослабляет сокращения миокарда (отрицательное инотропное действие). Расширяет периферические кровеносные сосуды в связи с блокадой ?-адренорецепторов Хинидин снижает артериальное давление: - уменьшение сердечного выброса; - снижение общего периферического сопротивления сосудов. Применение: - постоянная и пароксизмальная форма мерцательной аритмии предсердий; - желудочковая и наджелудочковая пароксизмальная тахикардия; - желудочковые и предсердные экстрасистолы. Побочные эффекты: - снижение силы сокращений сердца; - снижение артериального давления; - нарушение атриовентрикулярной проводимости; - нарушение слуха, зрения; - диспепсия; - аллергические реакции; - аритмогенное действие. Назначают внутрь. ` Класс 1В Механизм действияБлокируют инактивированные (закрытые) натриевые каналы, быстро их освобождают и замедляют преимущественно фазу 4 (медленной деполяризации), укорачивают фазу 2 (плато). При этом ускоряют реполяризацию и уменьшают длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период (главным образом, в волокнах Пуркинье и в мышце желудочков). Уменьшение входящих токов натрия Замедление фазы 4 -------- Уменьшение автоматизма эктопических очагов Увеличение критического уровня деполяризации--------- Уменьшение возбудимости Замедление фазы 0------- Замедление проводимости (особенно на фоне тахикардии) Увеличение выходящих токов калия во время ПД Ускорение реполяризации, укорочение ПД-----------Увеличение отношения ЭРП/длительность ПД Высокоэффективны при желудочковых тахиаритмиях Только парентерально. Действуют только 1,5-2 часа. Хорошо переносятся. Не ухудшают сократимость миокарда и гемодинамику. Не оказывают отрицательного влияния на проводимость.Могут ее восстанавливать, устраняя «круговое движение» импульсов в желудочках. Вводят внутривенно, внутримышечно. ЛИДОКАИН-лечение и профилактика желудочковых тахиаритмий .экстрасистолии .фибрилляция -при инфаркте миокарда, интоксикации сердечными гликозидами. ДИФЕНИНТолько при желудочковых аритмиях, вызванных сердечными гликозидами, оперативными вмешательствами на сердце. МЕКИСЛЕТИН, ТОКАИНИДВнутрь. Побочные эффекты-понижение АД -судороги -рвота -очень редко блоки проведения Класс 1С Механизм действияПрочно связываются с натриевыми каналами, очень медленно их освобождают и тормозят процесс деполяризации на всем протяжении (фазу 0 и 4). Продолжительность потенциала действия существенно не изменяют. Уменьшение входящих токов натрия (медленная кинетика взаимодействия!) Замедление фазы 4---------- Уменьшение автоматизма эктопических очагов Увеличение критического уровня деполяризации----------- Уменьшение возбудимости Замедление фазы 0------------ Замедление проводимости Удлинение ПД -----------------Увеличение отношения ЭРП/длительность ПД Менее выражено угнетающее влияние на проводимость и сократимость миокарда, чем у препаратов группы 1А. М-холинолитические эффекты (слабые). Показания к применению-желудочковые аритмии -наджелудочковые аритмии Для этацизинаЗлокачественные желудочковые аритмии, устойчивые к другим противоаритмическим. Побочные эффекты-нарушение зрения -головокружение -аритмогенное действие 2 КЛАСС (В-АДРЕНОЛИТИКИ) Предупреждают синусовую тахикардию и формирование эктопических ритмоводителей вследствие повышения симпатическогго тонуса. Удлиняют рефрактерность АВ узла, предупреждая возвратные ре-ентри аритмии с вовлечением этого узла. Многие бета-блокаторы имеют мембраностабилизирующее действие (как у класса 1). Антиадренергический эффект Замедление фазы 4------- Уменьшение автоматизма эктопических очагов (из-за удлинения ПД) Замедление фазы 0------ Замедление проводимости Уменьшение выходящих токов калия Замедление реполяризации, удлинение ПД--------------------- Увеличение ЭРП -------------- Уменьшение автоматизма эктопических очагов (из-за удлинения ПД) Блокируют в1-адренорецепторы миокрада, снимают аритмогенное влияние катехоламинов. Бета-блокаторы : снижают кислородный запрос миокарда, выраженность гипоксии и связанных с ней изменений электролитного баланса, энергетического обмена и нарушений функциональных свойств клеточных мембран. На процесс реполяризации существенно не влияют, Но препятствуют ускорению спонтанной диастолической деполяризации (фаза 4), которое вызывается катехоламинами. В результате подавляется автоматизм СА узла и активность эктопических очагов возбуждения. Снижение проводимости вызывают преимущественно в АВ узле. Это обусловлено адреноблокирующим эффектом и преобладанием тормозных влияний холинергической иннервации. Показания к применению-наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии, обусловленные высоким симпатоадреналовым тонусом (нейрогенные, гормональные нарушения ритма, начальный период инфаркта миокарда). Однако снижают сократительную способность миокарда вплоть до острой недостаточности. Замедляют проводимость до атриовентрикулярной блокады Препараты некардиоселективные вызывают побочные эффекты, связанные с блокадой в2-адренорецепторов. В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ  в-Адреноблокаторы ослабляют стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и в связи с этим: -снижение автоматизма синоатриального узла -снижение автоматизма и проводимости атриовентрикулярного узла -снижение автоматизма волокон Пуркинье Применение: - наджелудочковые тахиаритмии и экстрисистолия; - желудочковые экстрасистолы, связанные с повышенным автоматизмом Побочные эффекты: - ослабление и урежение сокращений сердца; - нарушение атриовентрикулярной проводимости; - повышение тонуса бронхов; - повышение тонуса периферических сосудов; - снижение толерантности к глюкозе. 3-Й КЛАСС-ПРЕПАРАТЫ, ЗАМЕДЛЯЮЩИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИЮ. АМИОДАРОНШирокий спектр противоаритмической активности. Замедление реполяризации волокна за счет торможения фазы 3, видимо за счет блокады калиевых каналов. Удлинение потенциала действия и увеличение продолжительности эффективного рефрактерного периода. Умеренное блокирующее действие на натриевые каналы. Блокирует в1-адренорецепторы миокарда. Слабая блокада кальциевых каналов. Антиангинальное действие. Альфа-блокирующее действие. Понижение АД. Вводят внутривенно и перорально. Длительно действие (до 24 часов) Не влияет на сократимость и проводимость сердца. При приеме внутрь эффект развивается через 1-2 недели, сохраняется 15-20 дней после отмены. Побочные эффекты при длительном приеме -желтовато-коричневый микроосадок в роговице глаза (медленно рассасывается после окончания приема) -парестезии -атаксия (неврологические расстройства) -гипо- или гипертиреоз -нарушение функции печени -воспаление и фиброз легких ОрнидПрименение-тяжелые желудочковые тахиаритмии (фибрилляция желудочков, резистентных к другим противоаритмическим препаратам). Побочные эффекты-опасная гипотензия АМИОДАРОН=КОРДАРОН Блокирует калиевые каналы замедляет процессы реполяризации в волокнах проводящей системы сердца. В связи с этим амиодарон увеличивает длительность потенциалов действия и, соответственно – эффективный рефрактерный период.. Применение: различные формы тахиаритмий и экстасистолии, в том числе аритмии, устойчивые к другим противоаритмическим средствам. Препарат назначают обычно внутрь, реже - внутривенно. Побочные эффекты: - ослабление и урежение сокращений сердца; - затруднение атриовентрикулярной проводимости; - тремор, атаксия, парестезии; - нарушение функции щитовидной железы; - фиброзные изменения в легких; - нарушения функции печени; - отложения препарата в роговице, коже; - фотосенсибилизация и др. В связи с выраженным побочным действием амиодарона не рекомендуют длительное лечение этим препаратом. 4-Й КЛАСС – БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ Механизм действия связан с блокадой «медленных» кальциевых каналов и угнетением входа кальция в клетку, вследствие чего замедляется кальцийзависимая деполяризация (фаза 4, отчасти фаза 0) в СА узле и АВ узле. Подавляется автоматизм СА и АВ узлов, замедляется АВ проводимость. Препараты понижают АД. Антиангинальная активность. Показания к применению-препараты выбора для купирования наджелудочковых тахиаритмий .пароксизмальной наджелудочковой тахикардии .фибрилляции предсердий Парентерально и внутрь Побочные эффекты-Высокие дозы – снижение сократительной способности миокарда, сильно подавляют активность СА узла, вызывают АВ блокаду. -отеки ног -утомляемость БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ Препараты этой группы, применяемые в клинике, блокируют, в основном, потенциалозависимые кальциевые каналы L-типа. Каналы L-типа обнаруживают в мембранах клеток разных тканей, но наибольшее функциональное значение они имеют для сердца и артериальных сосудов. Поэтому применяемые блокаторы кальциевых каналов действуют, в основном, на сердце и артериальные сосуды. При этом, одни препараты, в частности верапамил, действуют преимущественно на сердце, а другие, в частности нифедипин ,- на артериальные сосуды. Действие верапамила на проводящую систему сердца С И Н О А Т Р И А Л Ь Н Ы Й У З Е Л (Верапамил снижает автоматизм синоатриального узла замедление фазы4  А Т Р И О В Е Н Т Р И К У Л Я Р Н Ы Й У З Е Л  Верапамил снижает проводимость (фаза 0) и автоматизм (фаза 4) В О Л О К Н А П У Р К И Н Ь Е  На волокна Пуркинье верапамил оказывает незначительное влияние, несколько снижая их автоматизм. Применение: - наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолия. Препарат назначают внутрь и внутривенно. Побочные эффекты: - ослабление и урежение сокращений - затруднение атриовентрикулярной проводимости - артериальная гипотензия. БРАДИАРИТМИИ Противоаритмические средства, используемые при брадиаритмиях, восстанавливают автоматизм синусного узла и проводимость импульсов в миокарде (устраняя блокады). Механизм брадиаритмий Непосредственными причинами брадиаритмий являются: -атриовенирикулярный блок II-III степени (чаще всего) -синоатриальный блок -блок пучка Гиса -предсердная асистолия с медленным замещающим узловым или желудочковым ритмом (следствие инфаркта миокарда, острых воспалительных и дисторфических процессов в миокарде, интоксикации сердечными гликозидами). Крайнее выражение брадиаритмии - МЭС (Приступ Моргана - Эдамса - Стокса) Это приступы временной обратимой асистолии с остановками кровообращения и утратой сознания длительностью до 5 с и более. Потеря сознания, связанная с полной АВ-блокадой и очень выраженной брадикардией, приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга. Требует срочных мер и применения искусственного водителя ритма. Лечение брадиаритмий. При блокадах сердца, в частности при атриовентрикулярном блоке (в клинической практике встречается наиболее часто), применяют: в-адреномиметики (изадрин, орципреналин) М-холиноблокаторы (атропин) М-холиноблокаторы более эффективны при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, связанных с повышением тонуса блуждающих нервов. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРАДИАРИТМИЙ Непосредственные причины брадиаритмий: -АВ блок 2-й – 3-й степени -СА блок -блок пучка Гиса -предсердная асистолия с медленным замещающим узловым или желудочковым ритмом. Брадиаритмии - следствие инфаркта миокарда разной локализации, острых воспалительных и дистрофических процессов в миокарде, интоксикации сердечными гликозидами и ПАС, холиномиметиками, препаратами калия. МЭС (Приступ Моргана - Эдамса - Стокса)ПрепаратыВ1-адреномиметики для стимуляции функций проводимости и автоматизма. Изадрин сублингвально. Орципреналин внутрь. Изадрин внутривенно в наиболее тяжелых случаях. М-холинолитикиАтропин – снятие тормозных влияний вагуса. Выбор противоаритмических средств при разных видах аритмий.
Принципы применения противоаритмических средств. 1. При аритмии, потенциально опасной для жизни – активные меры. 2. При проявлении выраженной симптоматики – пошаговая терапия. 3. Избегать риска проаритмии ( проявляются в первые 3-4 дня лечения). 4.Учитывать противопоказания: При системной красной волчанке нельзя прокаинамид. При хроническом колите нельзя хинидин. При тяжелой легочной патологии нельзя амиодарон. При застойной сердечной недостаточности нельзя препараты с отрицательным инотропным действием. При сердечных заболеваниях (предрасполагают к образованию петель риентри, следовательно к проаритми) наиболее безопасны в-блокаторы и препараты класса 3. Нельзя препараты класс 1С Соталол – риск усугубления сердечной недостаточности. Синусовая тахикардияЧисло сокращений сердца более 100 в минуту в покое у взрослого человека. В основе – усиление нормального автоматизма пейсмекеров синусового узла. Суправентрикулярная экстрасистолияПреждевременные возбуждения и сокращения, начинающиеся в предсердиях или АВ соединении. Необходимо обследование для исключения возможных причин: Тиреотоксикоз, ИБС, артериальная гипертония, митральные пороки, миокардит. Желудочковая экстраситолияПрогностическое значение зависит от причины и класса. Наличие частых, полиморфных и повторных форм экстраситол может привести к нарушениям гемодинамики и коррелирует с повышенной опасностью развития злокачественных желудочковых аритмий и внезапной смерти больных. ПарасистолияЭктопический ритм, существующий независимо и параллельно с основным, чаще синусовым водителем ритма. Парасистолический очаг работает по автоматическому механизму и его пейсмекеры не подавляются синусовыми импульсами вследствие блокады входа в этот очаг. Парасистолический очаг вырабатывает импульсы с определенной частотой. Однако не каждый образующийся в парасистолическом центре импульс распространяется на миокард. Если выход импульса совпадает с эффективным рефрактерным периодом миокарда, возникающим под влиянием основного водителя ритма, то параситолическое возбуждение не проводится. Папроксизмальная тахикардияТри или больше комплексов подряд, исходящих из какой-либо одной зоны миокарда с частотой от 100 до 250 в минуту. Чаще характеризуется правильным ритмом, а также внезапным началом и окончанием приступа. Желудочковая тахикардияВариант пароксизмальной тахикардии, формирующейся в разветвлениях пучка Гиса, волокнах пуркинье или сократительном миокарде желудочков. Фибрилляция и трепетание предсердий. (или мерцательная аритмия) Самая распространенная из опасных для жизни аритмий. Это суправентрикулярная тахиаритмия, при которой в предсердиях формируется 400-700 импульсов, активация предсердий происходит некоординированно, что нарушает их механическую функцию. К желудочкам возбуждение всегда проводится нерегулярно, поэтому ритм возбуждения и сокращения желудочков неправильный. |