Протокол 1 від 17 січня 2018 р проф. А. Ф. Левицький Методичні розробки для студентів 5 курсу Тема 1 Укладачі К. мед н., доцент кафедри дитячої хірургії
 Скачать 213.5 Kb.
|
|
Місцеві ускладнення апендициту: Апендикулярний інфільтрат Апендикулярний абсцес Апендикулярний перитоніт Клініка апендикулярного інфільтрату На 3 – 5-ий день від появи перших симптомів апендициту, біль в животі зменшується, утримуються явища інтоксикації, фебрильна температура. Живіт дещо здутий, у диханні відстає права половина. У перші дні - помірне напруження м’язів передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини непостійні. Пальпаторно у правій здухвинній ділянці щільний, різко болючий, обмежено рухомий утвір без чітких меж, різних розмірі Ректально: інфільтрація і болючість правої стінки прямої кишки, іноді ущільнення. У периферичній крові лейкоцитоз в межах 12 – 15 х 109/л, нейтрофільний зсув вліво і прискорення ШОЕ. Ознаки формування абсцесу висока температура тіла, гектичними коливання температурної кривої, блювання, посилення болю в животі, наростанням симптомів подразнення очеревини. живіт здутий, асиметричний за рахунок вибухання його правої половини, можлива гіперемія шкіри. Пальпаторно - різкий біль в ділянці інфільтрату та флуктуація. У загальному аналізі крові наростає лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом вліво. Лікування апендициту Апендектомія: відкрита (класична) та лапароскопічна Антибактеріальна терапія Посиндромна терапія Протипоказидо лапароскопічної апендектомії щільний апендикулярний інфільтрат; периапендикулярний абсцес ІІІ (за С.Я.Долецьким); виражений парез кишечника, який вимагає декомпресії; гнійний перитоніт, що супроводжується щільними фібринозними зрощеннями, які утворюють єдиний конгломерат з численними міжпетльовими абсцесами Переваги лапароскопічної апендектомії зменшення післяопераційного болю, зниження ризику інфікування рани, зменшення терміну перебування дитини у стаціонарі Кращий косметичний ефект Недоліки лапароскопічної апендектомії Збільшення часу проведення операції Вища вартість Існують протипокази: злуки, променева або хімімотерапія, важка портальна гіпертензія, коагулопатії Ускладнення апендектомії Нагноєння післяопераційної рани Абсцеси черевної порожнини. Паралітичний ілеус Кишкова непрохідність Недостатність кукси апендикса Хірургічна тактика при апендикулярному абсцесі, виходячи з фази його формування І стадія характеризується скупченням гною навколо відростка, рихлим відмежуванням місцевого процесу інфільтрованими тканинами, наявністю ніжних фібринозних нашарувань. Оперативне втручання виконують із поперечного доступу. Проводять апендектомію та дренування порожнини абсцесу мікроіригатором. Для ІІ стадії характерним є наявність вираженої капсули гнійника, стінки якої еластичні і спадаються після розкриття абсцесу. Хірургічна тактика у даному випадку передбачає розкриття абсцесу, апендектомію та дренування порожнини гнійника через окремий розріз. Про перехід процесу у ІІІ стадію свідчить наявність сформованої капсули з ригідними стінками, які не спадаються після розкриття абсцесу. Проводять лише розкриття і дренування порожнини гнійника без спроби апендектомії. Відросток видаляють лише при його самоампутації. Класифікація перитоніту новонароджених І. За етіологічною ознакою: Перфоративний Неперфоративний ІІ. За часом виникнення: Пренатальний Постнатальний ІІІ. За характером випоту у черевній порожнині Фіброадгезивний Фібринозно-гнійний Фібринозно-гнійний, каловий. Клінічна картина перитоніту новонароджених неперевне блювання, живіт різко здутий, виражена підшкірна венозна сітка, шкіра передньої черевної стінки та калитки (у хлопчиків) чи великих статевих губ (у дівчаток) набрякла, пастозна. Набряк може поширюватися на поперекову ділянку і нижні кінцівки. Дифузне напруження м’язів передньої черевної стінки, перистальтика не вислуховується. Перкуторно: у фланках живота вільна рідина, а в ділянці пупка – тимпаніт. Прогресування зневоднення, порушення терморегуляції Ускладнення гострого апендициту поділяють на доопераційні, післяопераційні та ускладнення під час операції. Післяопераційні ускладнення поділяють на ранні і пізні. Крім того, розрізняють ускладнення з боку черевної порожнини, рани, інших органів і систем. Ускладнення з боку черевної порожнини доопераційні: перитоніт, периапендикулярний абсцес. Післяопераційні: спайкова кишкова непрохідність, паралітична кишкова непрохідність, недостатність культі апендикса, післяопераційний перитоніт, кишкові нориці, післяопераційні інфільтрати та абсцеси черевної порожнини. Ускладнення під час операції: кровотечі, перфорація кишечника. Ускладнення з боку рани: кровотеча, нагноєння, інфільтрат, лігатурна нориця, розходження швів, евентрація кишечника, вентральна грижа, келоїдні рубці. Ускладнення з боку інших органів і систем: пневмонія, сепсис, печінкова недостатність, ниркова недостатність, набряк мозку, токсична енцефалопатія. Профілактика ускладнень гострого апендициту полягає в ранній діагностиці і своєчасному оперативному лікуванні апендициту. З метою зменшення кількості діагностичних помилок, згідно наказу МОЗ України, всі діти до 3-х років з болями в животі повинні госпіталізуватися в дитяче хірургічне відділення, де проводиться обстеження, спостереження за хворими і вирішується питання про оперативне лікування. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ. Ситуаційні завдання. 1. Дитина у віці 3 років, яка захворіла 12 годин тому, направлена на госпіталізацію з попереднім діагнозом гострого апендициту. У дитини була блювота, випорожнення двічі, рідке, без домішків. При огляді в приймальному відділенні достатніх даних за гострий апендицит немає. 1. Якою буде тактика лікаря приймального відділення? 2. Які методи дослідження слід призначити дитині? 2. Дитина 2 років захворіла 20 годин тому: з'явився неспокій, дитина почала хапатись за живіт, двічі було блювання, а потім з'явились часті рідкі випорожнення. Температура тіла - 38,7°С. Язик обкладений білим нальотом, сухий. Живіт малоактивний в диханні, пальпацію провести не вдається через виражений неспокій дитини та напруження передньої черевної стінки. При пальцьовому ректальному дослідженні виявлено нависання передньої стінки прямої кишки. 1. Який попередній діагноз можна поставити дитині. 2. Призначити передопераційну підготовку дитині. 3. Який метод лікування використати у даному випадку? 3. У дитини 6 років гостро виникли болі в животі, блювання, фебрильна температура тіла, що супроводжуються частими позивами на дефекацію, рідкими випорожненнями зі слизом. Стан дитини погіршується, наростають значні прояви інтоксикації. 1. Яка з атипових локалізацій червоподібного паростка при його запаленні може давати подібну картину? 2. Які методи дослідження слід призначити дитині. 3. Провести диференційну діагностику. 4. Який метод лікування слід обрати. 4. Дитина 1,5 років захворіла гостро 8 годин тому з'явилися болі в животі, а потім приєдналося блювання та часті рідкі випорожнення. Стан дитини середньої тяжкості. Млявий. Температура тіла - 38°С. В загальному аналізі крові: Л-18х109л. При пальпації живота підчас сну відмічено напруження м'язів передньої черевної стінки в правій боковій ділянці. При проведені глибокої пальпації в цій ділянці дитина прокинулась і почала плакати. 1. Який найбільш імовірний діагноз? 2. Які методи дослідження слід призначити дитині. 3. З якими захворюваннями треба провести диференційну діагностику? 4. Яку тактику лікування треба обрати. 5. Новонароджений, від першої вагітності, на фоні хронічного пієлонефриту у матері, надійшов до хірургічного відділення у край важкому стані: температура - 390, значні прояви інтоксикації, черевна стінка напружена, живіт здутий, значний набряк статевих органів. На оглядовій рентгенограмі у вертикальному стані відмічається високе стояння діафрагми, роздуті петлі кишечника, рівень рідини у черевній порожнині, вільного газу у черевній порожнині не відмічається. 1. Який попередній діагноз можна поставити дитині? 2. Який план обстеження дитини? 3. Яку тактику лікування слід обрати? Тестові завдання. Тести початкового контролю знань Завдання 1. Особливості огляду дитини з підозрою на гострий апендицит є: А) Термометрія В) Огляду у стані сну С) УЗД Д) Порівняльна дозована перкусія Е) Ректальне дослідження А) Термометрія Підвищення температури тіла є одним з симптомів апендициту, тому термометрія є обов’язковою. В) Огляду у стані сну Огляду у стані сну є особливістю обстеження при негативній поведінці дитини, складнощах огляду. При цьому зберігається місцевий дефанс і болючість. С) УЗД УЗ-діагностика є допоміжним методом діагностики при підозрі на гострий апендицит, але не є особливістю. Д) Порівняльна дозована перкусія Порівняльна дозована перкусія - один із об’єктивних симптомів при гострому апендициті і базується на захисно-руховій реакції дитини. Е) Ректальне дослідження Ректальне дослідження є обов’язковим та інформативним дослідженням при наявності інфільтрату чи інших утворень. Завдання 2. Особливістю гострого апендициту у дітей перших трьох років є: А) Гіпертермія В) Гіпотермія С) Переважання місцевих симптомів Д) Переважання загальних симптомів Е) Відсутність випорожнення А) Гіпертермія Гіпертермія є частим симптомом гострого апендициту, як реакція на запальний процес. В) Гіпотермія Гіпотермія не спостерігається при гострому апендициті . Частіше це пов’язано з переохолодженням і наднирковою недостатністю. С) Переважання місцевих симптомів Переважання місцевих симптомів при гострому апендициті не спостерігається через схильність організму дитини на генералізовану реакцію через будь-який запальний процес. Д) Переважання загальних симптомів Переважання загальних симптомів є особливістю і обумовлене рядом анатомо-фізіологічних особливостей організму, швидкістю розвитку запального процесу. Е) Відсутність випорожнення Відсутність випорожнення у дітей раннього віку при гострому апендициті спостерігається у 11,7%. Завдання 3. Ознакою позитивного симптому порівняльної дозованої перкусії є: А) Гримаса болю на обличчі, відштовхування руки лікаря В) Негативна поведінка дитини С) Активне напруження передньої черевної стінки Д) Посилення болючості в лівій половині живота Е) Позиви на блювання А) Гримаса болю на обличчі, відштовхування руки лікаря Гримаса болю на обличчі, відштовхування руки лікаря є ознакою позитивного симптому порівняльної дозованої перкусії. В) Негативна поведінка дитини Негативна поведінка дитини , особливо раннього віку, є реакцією на будь-які маніпуляції, що спричиняють біль. С) Активне напруження передньої черевної стінки Активне напруження передньої черевної стінки – це результат збудження, негативної поведінки дитини. Д) Посилення болючості в лівій половині живота Посилення болючості в лівій половині живота може бути зумовлене медіальним розташуванням червоподібного відростку, але це вкрай рідкі випадки. Е) Позиви на блювання Позиви на блювання є доволі постійним симптомом у дітей до 3-х років. Завдання 4. Найбільш частою причиною первинного перитоніту є: А) Захворювання геніталій В) Часті простудні захворювання С) Алергічні захворювання Д) Закрепи Е) Хронічні захворювання легень А) Захворювання гені талій Захворювання гені талій є найбільш частою причиною первинного перитоніту. Цьому сприяє лужне середовище піхви та наявність сполучення з черевною порожниною. В) Часті простудні захворювання Часті простудні захворювання приводять частіше всього до мезаденіту, серозного перитоніту. С) Алергічні захворювання Алергічні захворювання мають інший генез і прояви, виникають частіше на фоні хронічних захворювань. Д) Закрепи Закрепи не є причиною первинного перитоніту. Частіше всього закрепи зустрічаються при хворобі Гіршпрунга. Е) Хронічні захворювання легень При хронічних захворюваннях легень можливий гематогенний шлях інфікування черевної порожнини, але це трапляється вкрай рідко. Завдання 5. Зміни в загальному аналізі крові при гострому апендициті наступні: А) Зниження кількості еритроцитів В) Зниження кількості тромбоцитів С) Підвищення кількості лейкоцитів зі зсувом формули вліво Д) Підвищення кількості еритроцитів Е) Підвищення ШОЕ А) Зниження кількості еритроцитів Зниження кількості еритроцитів при гострому апендициті не відмічено. Це спостерігається при хронічній крововтраті, гемолізі, хронічній нирковій недостатності. В) Зниження кількості тромбоцитів Зниження кількості тромбоцитів не спостерігається. Ці порушення спостерігаються при порушенні кровотворення в кістковому мозку, спленомегалії, аутоімунних процесах. С) Підвищення кількості лейкоцитів зі зсувом формули вліво Типовим критерієм гострого апендициту є підвищення кількості лейкоцитів зі зсувом формули вліво. Д) Підвищення кількості еритроцитів Підвищення кількості еритроцитів при гострому апендициті відсутнє. Це може бути при елементарному згущенні, вадах серця, аномаліях судин нирок. Е) Підвищення ШОЕ Підвищення ШОЕ при гострому апендициті не є критерієм при встановленні діагнозу. Це, як правило, прояв аутоімунних захворювань. Завдання 6. Діагноз дивертикуліта Меккеля встановлюється: А. На етапі обстеження хворого В. Рентгенологічно С. УЗД Д. В процесі динамічного нагляду Е. Інтраопераційно з приводу гострого апендициту А. На етапі обстеження хворого. На етапі обстеження хворого діагноз дивертикуліта встановити не можливо, так як клінічна картина не відрізняється від гострого апендициту. В. Рентгенологічно. Рентгенологічні ознаки дивертикуліта Меккеля відсутні. Для виявлення дивертикуліта Меккеля застосовується метод сцинтиграфії. С. УЗД. При УЗД-дослідженні дивертикул Меккеля не візуалізується. Д. В процесі динамічного нагляду. В процесі динамічного нагляду спостерігається картина гострого апендициту і диференційна діагностика не можлива. Е. Інтраопераційно з приводу гострого апендициту. Під час операції з приводу гострого апендициту, при відсутності змін червоподібного відростка, необхідно провести ревізію на предмет дивертикуліта Меккеля. При цьому і встановлюється діагноз. Завдання 7. При визначенні показань до консервативного чи оперативного методу лікування апендикулярного інфільтрату має значення: А. Вік хворого В. Давність захворювання С. Супутні захворювання Д. Наявне абсцедування Е. Напруження черевної стінки А. Вік хворого. Вік хворого не є критерієм вибору методу лікування апендикулярного інфільтрату. В. Давність захворювання. Давність захворювання може опосередковано враховуватися при виборі лікувальної тактики, але не ведучим. С. Супутні захворювання. Супутні захворювання беруться до уваги в комплексному лікуванні як в одному випадку, так і в другому. На вибір методу лікування не впливають. Д. Наявне абсцедування. Наявне абсцедування є ведучим у виборі лікувальної тактики. Показано оперативне лікування. Е. Напруження черевної стінки. Напруження черевної стінки є ведучим симптомом при гострому апендициті, але не підтверджує наявність апендикулярного інфільтрату. Завдання 8. Консервативне лікування первинного перитоніту показане: А. Наявність респіраторної інфекції В. При підозрі на гострий апендицит С. У дітей до 3-х років Д. При достовірному діагнозі Е. При відсутності змін в аналізі крові А. Наявність респіраторної інфекції. Наявність респіраторної інфекції ускладнює ситуацію при лікуванні первинного перитоніту, але не є критерієм вибору методу лікування. В. При підозрі на гострий апендицит. Якщо використані всі наявні методи обстеження і неможливо виключити гострий апендицит, показане оперативне лікування. С. У дітей до 3-х років. Вік дітей до 3-х років не є показанням до консервативного лікування. Д. При достовірному діагнозі. При достовірному діагнозі показане консервативне лікування: інфузійна, антибактеріальна терапія. Е. При відсутності змін в аналізі крові. Відсутність змін в аналізі крові може викликати сумніви в наявності первинного перитоніту, але не є чітким показанням до консервативного лікування. |