Протокол 1 від 17 січня 2018 р проф. А. Ф. Левицький Методичні розробки для студентів 5 курсу Тема 1 Укладачі К. мед н., доцент кафедри дитячої хірургії
 Скачать 213.5 Kb.
|
|
“Затверджено“ на методичній нараді кафедри дитячої хірургії протокол №1 від 17 січня 2018 р. проф. А.Ф.Левицький Методичні розробки для студентів 5 курсу Тема №1 Укладачі: К.мед.н., доцент кафедри дитячої хірургії Письменний Віктор Дмитрович Аспірант кафедри дитячої хірургії Голубенко Олексій Олексійович Гострий апендицит у дітей. Етіологія, патогенез. Вікові особливості клінічного перебігу, методи обстеження та діагностики. Ускладнення гострого апендициту: інфільтрат, перитоніт. Первинний перитоніт, дівертикуліт, мезоаденіт. Клініка, діагностика, диференційна діагностика з інфекційними хворобами, лікування, профілактика ускладнень. 1. Актуальність теми. Гострий апендицит є найбільш частим захворюванням дитячого віку, яке вимагає невідкладного хірургічного лікування. Результати лікування гострого апендициту знаходяться в прямій залежності від своєчасності діагностики і часу оперативного лікування. Особливої уваги заслуговує вивчення клініки і діагностики гострого апендициту у дітей перших трьох років життя. Складність діагностики, велика частота захворювання, часті ускладнення з несприятливими наслідками зумовлюють актуальність даної теми. 2. Конкретні цілі: Аналізувати анатомо-морфологічні особливості черевної порожнини у дітей різних вікових груп. Ознайомити студентів з особливостями етіології, діагностики, клініки гострого апендициту у дітей. Аналізувати особливості клініки гострого апендициту при атиповому розташуванні червоподібного відростка. Засвоїти основні симптоми гострого апендициту. Оволодіти особливостями огляду дітей молодшого віку з підозрою на гострий апендицит. Вивчити особливості техніки оперативних втручань з приводу гострого апендициту у дітей молодшого віку. Запропонувати принципи лікування дітей хворих на апендицит у післяопераційному періоді. Засвоїти можливі ускладнення в післяопераційному періоді і методи їх профілактики та лікування. Запропонувати рекомендації для подальшого диспансерного спостереження за дітьми, які перенесли апендектомію. Ознайомити студентів з класифікацією, діагностикою і клінікою апендикулярного інфільтрату у дітей . Трактувати особливості тактики лікування апендикулярного інфільтрату у дітей. Ознайомити студентів з діагностикою, клінікою периапендикулярного абсцесу. Оволодіти методами лікування периапендикулярного абсцесу. Ознайомити студентів з сучасними класифікаціями апендикулярного перитоніту. Ознайомити студентів з методами діагностики, клінікою апендикулярного перитоніту у дітей різних вікових груп. Трактувати показання до оперативного лікування, оволодіти особливостями передопераційної підготовки при ускладнених формах гострого апендициту у дітей. Запропонувати принципи лікування перитонітів, знати операційні доступи, методи санації та дренування черевної порожнини при перитонітах у дітей різних вікових груп. Оволодіти принципами реабілітації дітей після оперативного лікування ускладнених форм гострого апендициту. Оволодіти методами профілактики та лікування динамічної (паралітичної) кишкової непрохідності у дітей різних вікових груп. Оволодіти принципами профілактики спайкової хвороби при перитонітах. Запропонувати методи діагностики та лікування інфільтрату і абсцесу Дугласового простору. Ознайомити студентів з клінікою і діагностикою піддіафрагмального абсцесу. Ознайомити студентів з особливостями етіології, діагностики, клінічного перебігу перитоніту у новонароджених. Запропонувати план лікування перитоніту новонароджених. Скласти рекомендації для диспансерного спостереження та реабілітаційні заходи для дітей, які перенесли оперативні втручання на органах черевної порожнини. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми: (міждисциплінарна інтеграція)
4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття. 4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.
4.2. Теоретичні питання до заняття 1. Анатомо-фізіологічні особливості правої здухвинної ділянки у дітей. 2. Етіологічні чинники виникнення гострого апендициту в дітей. Сучасні теорії патогенезу гострого апендициту в дітей. 3. Клінічна картина гострого апендициту у дітей до 3-х років та у старших . Класифікація гострого апендициту у дітей. 4. Додаткові методи дослідження, які слід застосувати у дітей з гострим апендицитом. 5. Диференційна діагностика гострого апендициту у дітей. 6. Перебіг гострого апендициту при атиповому розташуванні червоподібного відростка. 7. Методи лікування неускладненого й ускладненого апендициту. 8. Передопераційна підготовка пацієнтів з гострим апендицитом. 9. Особливості оперативного лікування гострого апендициту у дітей. Післяопераційна лікувальна програма Ускладнення гострого апендициту. 10. Ускладнення після апендектомії, рання та пізня злукова непрохідність. 11. Причини розвитку перитоніту в дітей . 12. Сучасні класифікації перитоніту за шляхами виникнення, перебігу та локалізації запального процесу. 13. Апендикулярний перитоніт. 14. Особливості клініки, перебігу та лікування "первинного" перитоніту та перитоніту новонароджених. 15. Тактика та лікування апендикулярного інфільтрату. 16. Профілактика злукової хвороби при перитонітах. 17. Диспансеризація хворих, які перенесли оперативне втручання на черевній порожнині, Реабілітація дітей. 4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті. 1. Зібрати скарги, анамнез життя та захворювання, та диференціювати запальні захворювання черевної порожнини у дітей. 2. Продемонструвати пальпацію черевної порожнини при гострих хірургічних захворюваннях у дітей різних вікових груп. Виконувати зондування шлунку та ректальне дослідження. 3. Інтерпретувати дані лабораторних та допоміжних методів діагностики. 4. Використовувати допоміжні методи діагностики. 5. Диференціювати гострі хірургічні захворювання черевної порожнини. 6. Визначити показання до консервативного та оперативного лікування. Трактувати загальні принципи лікування. 7. Вирізнити та згрупувати клінічні ознаки, які характеризують гострий апендицит, апендикулярний перитоніт, апендикулярний інфільтрат, первинний перитоніт, перитоніт новонароджених. 8. Проілюструвати клінічні ознаки захворювання черевної порожнини на прикладі хворого. 9. Скласти план обстеження та інтерпретувати допоміжні методи дослідження (УЗД, рентгенографія, КТ, МРТ, фіброезогастроскопія та ін.), лабораторні та біохімічні аналізи, показники гемодінаміки (Р, АТ, Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ). 10. Демонструвати за показаннями можливість зондування шлунку. 11. Надавати невідкладну медичну допомогу при основних захворюваннях черевної порожнини у дітей та виконувати необхідні медичні маніпуляції: вимірювання артеріального тиску, визначення групи крові та Rh-фактора. Зміст теми. Гнійно-запальні захворювання черевної порожнини у дітей. Гострий апендицит. Серед всіх операцій, що виконуються в дитячій хірургії, операції з приводу апендициту складають близько 40%. В перші 3 роки життя апендицит зустрічається рідко – 3-7%, а до 1 року – 0,9-1%. У новонароджених апендицит зустрічається в поодиноких випадках. Після трьох років частота захворювання збільшується і досягає піку в 9-11 років. Характерно, що частота деструктивних форм апендициту в дітей до 3-х років в 2 рази вища, ніж у старших дітей і складає 70-84%. Для діагностики і лікування гострого апендициту в дітей раннього віку велике значення має знання анатомо-фізіологічних особливостей правої здухвинної ділянки в дітей цього вікового періоду. Будова передньої черевної стінки: Шкіра живота ніжна, еластична і пружна. Підшкірна клітковина добре розвинута. Поверхнева фасція не виражена. М’язові шари не диференціюються і інтимно зв’язані з апоневрозом. Передочеревинна клітковина відсутня. Очеревина дуже тонка і ніжна. Сліпа кишка розташована у новонароджених високо, в правому підребер’ї. Це пов’язано з тим, що у немовлят ще не закінчений 3-й етап процесу фізіологічної ротації “середньої кишки”. Опускання сліпої кишки в праву здухвинну ділянку закінчується, як правило, до трьох років. Червоподібний відросток відходить від задньо-внутрішньої поверхні сліпої кишки в місці сходження thenia нижче впадіння здухвинної кишки. У немовлят він короткий і широкий, має конусоподібну форму з широким просвітом, не має чіткої межі з сліпою кишкою. Клапан, який закриває вхід у відросток (заслінка Герлаха) не виражений. Положення відростка може бути низхідним (35%), медіальним (26%), ретроцекальним (20%) або латеральним (15%). Будова стінки червоподібного паростка не відрізняється від будови сліпої кишки, всі шари ніжні і легко проникливі. Тканини відростка гідрофільні. Кровопостачання більш інтенсивне, ніж у дітей старшого віку. Нервові сплетіння апендикса у дітей раннього віку характеризуються незрілістю, недостатнім диференціюванням. Лімфоїдних фолікулів у стінці апендикса новонародженої дитини немає, в 3 роки кількість їх – 7-8, в 9-10 років – 12-15 (як і у дорослих). Великий сальник у дітей перших років життя короткий, тонкий, і тому він не виконує бар’єрної функції. Цим пояснюється той факт, що в дітей раннього віку при деструктивному апендициті дуже рідко зустрічаються обмежені форми перитоніту (абсцеси, інфільтрати), а часто виникає розповсюджений перитоніт. Очеревина в дітей до трьох років має низькі пластичні властивості, схильна до вираженої ексудації. Етіологія та патогенез. Існує багато теорій патогенезу гострого апендициту, але жодна з них не отримала всебічного визнання. Правильніше було б говорити про поліетіологічність даного захворювання. І.В. Давидовський дає визначення гострого апендициту, як аутоінфекції сенсибілізованого організму в результаті прориву імунітету. Специфічного мікробного збудника гострого апендициту не існує. Бактеріальна флора, що приймає участь в розвитку запального процесу в паростку, в нормі є в товстій кишці людини. Найбільше значення в патогенезі апендициту мають Bacteroides fragilis – грамнегативні облігатні анаероби. На другому місці стоїть Escherichia coli – грамнегативний факультативний анаероб. Мають значення також інші мікроорганізми – Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium. В певних умовах ці мікроорганізми проникають у стінку відростка і викликають запальні зміни. Можливий гематогенний та лімфогенний шляхи розповсюдження інфекції. Підтвердженням цього є виникнення апендициту після різних інфекційних захворювань (кір, скарлатина, ангіна). Велике значення в розвитку апендициту мають механічні фактори: обструкція просвіту відростка каловими каменями, гельмінтами, вроджені аномалії відростка (перекрути, згини, мембрани) а також карциноїд відростка. При цьому секрет слизової накопичується в просвіті апендикса, розтягує його, виникає ішемія. Кишкові бактерії проникають в змінену слизову і викликають запалення всіх шарів апендикса. Значну роль в етіології гострого апендициту відіграє аліментарний фактор. Відомо, що виникненню апендициту сприяє вживання м’ясної та жирної їжі. Причиною виникнення апендициту може стати гіперплазія лімфоідних фолікулів, що також викликає обструкцію просвіту червоподібного відростка. Клініко-морфологічна класифікація (за Шпренгелем). Простий (катаральний) апендицит. Відросток виглядає нормальним або дещо гіперемованим і набряклим. На серозній оболонці ексудату немає. В слизовій оболонці можуть бути вогнищеві крововиливи і звиразкування. Треба пам’ятати, що катаральні зміни в апендиксі можуть бути вторинними, зумовленими іншою патологією черевної порожнини. Флегманозний апендицит. При цій формі, як правило, є обструкція відростка. Він набряклий, гіперемований, напружений, потовщений, ущільнений, місцями вкритий фібринозними нашаруваннями. Інколи відросток здутий, визначається флюктуація в ньому, в просвіті його є гній (емпієма відростка). В черевній порожнині визначається серозний, серозно-гнійний або гнійний ексудат. Гангренозний апендицит характеризується глибокими деструктивними змінами всієї стінки апендикса. Відросток потовщений, землисто-сірого кольору, з гнійними і фібринозними нашаруваннями. Стінка його дрябла, легко може наступити перфорація. Парієтальна очеревина часто буває змінена: набрякла, інфільтрована, обкладена фібрином. Перфоративний апендицит. Стінка відростка перфорується в місці, де є некроз. В черевній порожнині визначається гнійний випіт із зловонним каловим запахом. Перфоративний отвір часто розташований біля верхівки на боці, протилежному від брижі, де кровопостачання скудне. Перфорація апендикса в дітей раннього віку призводить до розповсюдженого перитоніту. Парієтальна очеревина набрякла, гіперемована, потовщена, легко рветься. Окремо виділяють таку форму, як апендикулярний інфільтрат. Він складається з інфільтрованого відростка, петель тонкої кишки, сальника, сліпої кишки і являє собою щільний, болючий конгломерат. Клінічна картина гострого апендициту в старших дітей. Провідним симптомом гострого апендициту є біль в животі. Незалежно від локалізації відростка в черевній порожнині, біль спочатку виникає біля пупка. Біль постійний, ниючий, з часом інтенсивність його зростає, стає пульсуючим. Через кілька годин біль переміщується в праву здухвинну ділянку – симптом Кохера. Через деякий час болі можуть зникати, це пояснюється некрозом нервових закінчень у відростку при гангренозному апендициті. Пізніше, коли виникає перитоніт, болі відновлюються і стають більш інтенсивними. Хворі відмовляються від їжі, у них виникає нудота, блювання (одно-дворазове). Підвищується температура до субфебрильних цифр. У деяких хворих виникає затримка стільця або пронос. Дитина з гострим апендицитом виглядає хворою: ходить повільно, сутулиться, щадить праву ногу при ходінні, лягає в ліжко дуже обережно, в ліжку займає вимушене положення (на правому боці з підібганими до живота ногами), вираз обличчя страждальницький. При огляді дитини визначають сухість язика і губ, тахікардію. Характерним є симптом “ножиць” – розбіжність температури і пульсу (в нормі при підвищенні температури на 1 градус частота пульсу зростає на 10 ударів, при апендициті – частота пульсу значно випереджує підвищення температури). Огляд живота: при неускладненому апендициті живіт має звичайну форму, але щадить в акті дихання. При пальпації визначають класичні симптоми: локальна болючість в правій здухвинній ділянці – симптом Філатова, пасивне напруження м’язів, симптом Щоткіна-Блюмберга (різке посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому відриві зануреної в черевну стінку руки). Інколи позитивними є і інші симптоми подразнення очеревини: Ровзінга (симптом виклику вісцеральної болючості шляхом переміщення газів в зворотньому напрямі від сигмоподібної кишки до сліпої), Воскресенського (симптом «сорочки» – під місцем зупинки ковзних рухів виникає коливання черевної стінки і локальна болючість), Сітковського (посилення болючості при переміщенні хворого з положення на спині в положення на лівому боці), Роздольського (різка болючість при перкусії у правій здухвинній ділянці), Бартом’є-Міхельсона (посилення болючості при пальпації правої здухвинної ділянки в положенні на лівому боці), Образцова (при зануренні руки в правій здухвинній ділянці хворий не зможе підняти випрямлену ногу із-за різкої болючості) та ін. При аускультації живота виявляють ослаблення перистальтичних шумів. Хворим з підозрою на гострий апендицит вимірюють ректальну температуру, при апендициті вона підвищена більше 0,6-1°С в порівнянні з аксилярною. При пальцевому ректальному дослідженні у хворих з гострим апендицитом виявляють болючість правої стінки прямої кишки, неможливість звести пальці при бімануальному дослідженні, інколи виявляють інфільтрат, нависання прямої кишки. Крім того, хірург може виявити в дівчат патологію внутрішніх статевих органів. Додаткові методи дослідження. В загальному аналізі крові характерні помірний лейкоцитоз (11-15 тис.), зсув лейкоцитарної формули вліво. Крім того, хворим призначають загальний аналіз сечі (для диференційної діагностики з патологією нирок і сечовивідних шляхів), інколи – рентгенологічне дослідження. Досить інформативним є ультразвукове дослідження, термографія, електроміографія передньої черевної стінки. В сумнівних випадках остаточно вирішити питання діагностики гострого апендициту дозволяє лапароскопія. Клінічна картина гострого апендициту в дітей молодшого віку характеризується переважанням загальних симптомів над місцевими, що зумовлено генералізованою реакцією дитячого організму на запальний процес будь-якої локалізації. Ці симптоми (неспокій, температура, блювання) характерні для багатьох захворювань, не тільки для апендициту. Цим зумовлена складність діагностики апендициту в дітей раннього віку. Тяжкість діагностики пояснюється також утрудненим збором анамнезу та негативною реакцією дитини на її огляд. Якщо в дітей старшого віку важливе значення мають скарги на біль в правій здухвинній ділянці, то в дітей перших трьох років життя прямих даних про біль нема і судити про них можна лише за непрямими ознаками. Найбільш важливою ознакою є зміна поведінки дитини. Дитина стає неспокійною, капризною, малоконтактною. У неї порушується сон, дитина перестає гратись, відмовляється від їжі. Якщо мати доторкається до животика, неспокій дитини посилюється. У дитини підвищується температура тіла, яка, на відміну від старших дітей, сягає 38-39°С. Досить часто виникає блювання, при чому в дітей раннього віку воно є багаторазовим. Блювання на початку захворювання носить рефлекторний характер, не приносить полегшення. Вміст блювотних мас – шлунковий. Пізніше блювання зумовлене інтоксикацією. Приблизно в 15-20% хворих дітей раннього віку відмічається рідкий стілець, зустрічається він тим частіше, чим більше виражені деструктивні зміни в червоподібному відростку. При об’єктивному огляді дитини визначають тахікардію, сухість губ і язика. Симптом розходження пульсу і температури для дітей перших років життя не характерний. При огляді живота звертають увагу на те, що дитина щадить живіт в акті дихання. Найбільш важливим в діагностиці гострого апендициту є визначення трьох класичних симптомів при пальпації живота: локальна болючість в правій здухвинній ділянці (симптом Філатова), пасивне напруження м’язів передньої черевної стінки в правій здухвинній ділянці (defanse musculaire), симптом Щоткіна-Блюмберга. Виявлення цих симптомів затруднене в дітей до трьох років із-за негативної реакції дитини на огляд. При пальпації живота дитина плаче, кричить, при цьому активно напружує м’язи передньої черевної стінки і визначити симптоми апендициту неможливо. Тому дуже важливо при огляді дитини вміти заспокоїти її, знайти контакт з нею, відволікти її увагу. Пальпацію слід проводити теплими руками, не поспішаючи, ніжно, починати її треба із завідомо неболючої ділянки (ліва здухвинна ділянка) і проводити за ходом товстої кишки проти годинникової стрілки. Для визначення пасивного напруження м’язів живота проводять порівняльну пальпацію живота в правій і лівій здухвинних ділянках. Якщо неможливо виключити негативізм дитини, проводять пальпацію живота уві сні (природному або медикаментозному). Уві сні активне напруження м’язів знімається, але залишається локальна болючість і пасивне напруження. Для медикаментозного сну застосовують седативні препарати парентерально (седуксен, сібазон, дроперідол, реланіум, рогіпнол та інші). Симптом Щоткіна-Блюмберга та інші симптоми подразнення очеревини у маленьких дітей визначити вдається рідко, але у них досить інформативним є симптом дозованої перкусії за (Шуринком). При аускультації живота перистальтичні шуми ослаблені і сповільнені, а при наявності перитоніту можуть взагалі не вислуховуватися. Пальцеве ректальне дослідження в сучасній літературі рекомендують не всі автори. Всупереч існуючій догмі, це обстеження є неспецифічним і достатньо травматичним для дитини. При вимірюванні аксилярної і ректальної температури виявляють різницю більше 0,6°С, але виявляється вона не так часто, як у старших дітей. В загальному аналізі крові зміни визначаються більш виражені, ніж у старших дітей: лейкоцитоз (від 15 до 20 тис.) та зсув лейкоцитарної формули вліво (до юних форм та мієлоцитів). Необхідно пам’ятати, що клінічна картина гострого апендициту може бути дуже варіабельною в залежності від розташування відростка. Ретроцекальне розташування. При цій формі розташування захворювання перебігає з ознаками вираженої інтоксикації при слабо виражених місцевих симптомах. Локальна болючість при пальпації та напруження м’язів передньої черевної стінки виражені значно менше, ніж при типовому розташуванні відростка. Пізніше з’являються перитонеальні симптоми. Ретроперитонеальне розташування. Болі з’являються в правій поперековій ділянці, можуть іррадіювати в статеві органи або за ходом сечоводу, що викликає дизуричні явища. Живіт приймає участь в акті дихання, при пальпації м’який, неболючий на всьому протязі, симптом Щоткіна негативний. Позитивним є симптом Кохера. При пальпації в правій поперековій ділянці виражена болючість, напруження м’язів, позитивний симптом Пастернацького. Тазовий апендицит. Характерні болі внизу живота, над лоном, які іррадіюють за ходом уретри, в яєчко (праву статеву губу), пряму кишку. У хворих виникає пронос або почащений болючий сечопуск. При пальпації живота болючість і напруження м’язів виявляють над лоном. В загальному аналізі сечі часто визначають протеїнурію, лейкоцитурію, епітелій, еритроцити. Лівобічний апендицит. Таке розташування може бути зумовлене мобільною сліпою кишкою, незавершеним поворотом “середньої кишки”, зворотним розташуванням внутрішніх органів. Зустрічається в 0,5% випадків. Клінічні прояви такі ж, як і при правобічному розташуванні, але місцеві прояви локалізуються зліва. Підпечінковий апендицит. Клінічна картина нагадує деструктивний холецистит: багаторазове блювання, болі в правому підребер’ї, локальна болючість і напруження м’язів тут же, позитивний симптом Ортнера. Інколи виникає легка іктеричність шкіри. Нижні відділи живота не болючі, м’які при пальпації. Диференційна діагностика гострого апендициту в дітей викликає значні труднощі, оскільки апендицит має спільні симптоми з багатьма соматичними, інфекційними, урологічними та хірургічними захворюваннями. Запальні та інфекційні захворювання: гострий неспецифічний мезаденіт; гостра респіраторна вірусна інфекція; пневмонія; гострий отит; кишкові інфекції; псевдотуберкульоз; гострий гепатит; дитячі інфекційні захворювання (кір, скарлатина, вітрянка, паротит). Хірургічні захворювання органів черевної порожнини: копростаз; функціональна спастична кишкова непрохідність (кишкова колька); обтураційна кишкова непрохідність; інвагінація кишечнику; гострий холецистит; виразкова хвороба; гострий панкреатит; пухлини черевної порожнини; хвороба Крона; мембрана Джексона; спайка Лейна; незавершений поворот “середньої кишки”. Урологічні захворювання: сечокам’яна хвороба; нефроптоз; гідронефроз; гострий пієлонефрит; гострий цистит. Гінекологічні захворювання: первинний пельвіоперитоніт; передменструальні болі; гематокольпос, гематосальпінкс; апоплексія яєчника; заворот додатка або кісти додатка; пухлини внутрішніх статевих органів. Системні захворювання: ревматизм; геморагічний васкуліт; цукровий діабет. Додаткові методи обстеження. При ультразвуковому обстеженні правого нижнього квадранта живота виявляють ригідну тубулярну структуру діаметром понад 6 мм у поперечному зрізі. Можна помітити дискомфорт при натисканні датчиком на цю структуру. Можна виявити також деяку кількість рідини, що оточує апендикс. Комп’ютерна томографія проводиться лише у випадку неясного діагнозу або важкого ожиріння пацієнта. Обмежене використання через високу вартість, опромінення, необхідність використання контрастних речовин. Лікування гострого апендициту оперативне. Показання до операції хірург ставить на основі клініки та проведеної диференційної діагностики. Ведення хворих
|