ЯЗНК. Протокол 10 от 04 июля 2014 года

• Название: Протокол 10 от 04 июля 2014 года
• Дата: 25.01.2022
• Размер: 0.87 Mb.
• Имя файла: ЯЗНК.docx
• Тип: Протокол; #341401

Краткое описание

Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол №10 от «04» июля 2014 года


Язвенно-некротический энтероколит или некротический энтероколит – неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции [2,4,10,12].

Некротический энтероколит – тяжелое заболевание периода новорождённости, чаще встречается у недоношенных новорожденных.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ


Название протокола: Язвенно-некротический энтероколит

Код протокола:


Код(ы) МКБ-10:

Р77 Некротизирующий энтероколит плода и новорожденного


Сокращения, используемые в протоколе:

АД – артериальное давление

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ГВ–гестационный возраст

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ–искусственная вентиляция легких

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КОС – кислотно - основное состояние

НЭК – некротический энтероколит

ОАК – общий анализ крови

ОАП – открытый артериальный проток

ППП – полное парентеральное питание

РДС – респираторный дистресс-синдром

СРБ – С-реактивный белок

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЧД – частота дыхания

PCO2 – парциальное давление углекислого газа

PO2 – парциальное давление кислорода


Дата разработки протокола - 2014 год.


Категория пациентов: новорожденные.


Пользователи протокола: неонатологи, детские анестезиологи-реаниматологи, неонатальные хирурги.
Облачная МИС "МедЭлемент"



Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• 
  Подключено 300 клиник из 4 стран 
  

• 
  1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
  

[phone] / [phone] / [phone]  / [e-mail]

 Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация
Клиническая классификация


Клинико - рентгенологическая классификация (Bell M.J. et al., 1978) в модификации (Walsh MC , Kliegman RM,1986) [1,10]



Диагностика


II.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.


Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.


Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
 

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

• ОАК (6 параметров) каждые 6 час;

• Коагулограмма (тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген);

• Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2) каждые 8-12 часов;

• Определение электролитов (калий, натрий, кальций, магний) каждые 8-12 часов;

• Биохимический анализ крови (СРБ, глюкоза, общий белок, альбумины, триглецириды, билирубин, креатинин, мочевина);

• Определение прокальцитонина в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;

• Определение группы крови,

• Определение резус-фактора;

• Бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);

• Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур;

• Определение скрытой крови в кале;

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости в первый день каждые 6-8 часов, в последующие – по показаниям;

• Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)


Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

• Нейросонография;

• ЭхоКГ;


Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии


Жалобы и анамнез
 

Жалобы: вялое сосание, частые срыгивания с примесью желчи, нестабильная температура, вздутие живота, слизистый стул без видимых примесей или с примесью крови.


Анамнез: наличие факторов риска:

• осложненное течение беременности и родов;

• недоношенность, маловесный к сроку гестации;

• внутриутробная гипоксия;

• асфиксия при рождении;

• реанимационные мероприятия;

• респираторный дистресс-синдром;

• врожденные пороки сердца: ОАП;

• длительная катетеризация сосудов;

• внутриутробные инфекции;

• длительное парентеральное питание;

• энтеральное питание молочными смесями.


Физикальное обследование [2, 3,9,11]
 

• ІА стадия: мраморность кожных покровов, склонность к брадикардии, единичные приступы апноэ, срыгивания, незначительное вздутие живота, слизистый стул без примесей крови (определяется по анализу кала на скрытую кровь);


• ІБ стадия: эпизоды брадикардии, единичные приступы апноэ, рвота желчью, потеря массы тела, лабильное АД, вздутие живота, стул урежается, слизистый с примесью крови (определяется визуально);


• ІІА стадия: прогрессирующе нарастают симптомы интоксикации, частые апное, брадикардия, мышечная гипотония, живот вздут, слабо слышна перистальтика, стул малыми порциями, кровянисто-слизистый;


• ІІБ стадия: общее состояние ребенка тяжелое, частые апное, брадикардия, растянутая брюшная стенка, при пальпации диффузная болезненность живота, гепатоспленомегалия, стул кровянисто-слизистый, задержка стула;


• ІІІ стадия: состояние ребенка крайне тяжелое, летаргичный, гипотермия, олигурия, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, выраженные симптомы токсикоза и дегидратации, рвота кишечным содержимым, «кофейной гущей», инфекционно-токсическая желтуха, живот локально болезнен и резко увеличен в объеме за счет нарастающего асцита, отмечается отек и гиперемия передней брюшной стенки, стул отсутствует или скудный с примесью алой крови.


Лабораторные исследования


ОАК:

• І стадия: анемия, лейкоцитоз/лейкопения (>25×109/л, <5×109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево ;

• ІІ стадия: тромбоцитопения ниже 150×109/л ;

• ІІІ стадия: нейтропения <1,5×109/л;


Электролиты сыворотки крови:

• ІІ-ІІІ стадии: гипонатриемия, гипокальциемия, гипокалийемия ;


Коагулограмма

• ІІІ стадия: увеличение АЧТВ, тромбинового времени;


Биохимический анализ крови:

• ІІ Б-ІІІ стадия: гипоальбуминемия, гипербилирубинемия, С-реактивный белок>10мг/л, повышение мочевины, остаточного азота, повышение прокальцитонина >2 нг/мл является маркером сепсиса ;


 КОС крови

• ІІІстадии: рН <7,2, сохранение метаболического ацидоза более 4 часов на фоне интенсивной терапии свидетельствует о развитии некроза кишечника;


Бактериологическое исследование крови: результат положительный;


Анализ кала на скрытую кровь:

• І стадия: положительный;
Инструментальные исследования


Обзорная рентгенография органов брюшной полости:

• ІА стадия: кишечные петли слегка расширены;

• ІБ стадия: вздутые петли кишечника, вялая перистальтика, неравномерное газонаполнение;

• ІІА стадия: нарастает дилатация петель кишечника, увеличение толщины кишечной стенки за счет отека и воспаления, наличие множественных разнокалиберных уровней в кишечных петлях;

• ІІБ стадия: дилатация петель кишечника, утолщение кишечной стенки, увеличение печени и селезенки, газ в системе портальной вены, появление признаков асцита;

• ІІІА стадия: субсерозный пневматоз кишечной стенки с ее утолщением, фиксированные петли кишечника, газ в системе портальной вены, выраженный асцит;

• ІІІБ стадия: признаки непроходимости кишечника, распространенный пневматоз кишечной стенки, большое количество свободной жидкости в полости малого таза и в латеральных каналах, признаки пневмоперитонеума (симптом «серпа») при перфорации кишки;


УЗИ органов брюшной полости:

• І стадия: гепатомегалия, деформация желчного пузыря, утолщение его стенок с перифокальным отеком, застойная желчь, метеоризм, вялая перистальтика кишечника;

• ІІ стадия: снижение перистальтики в пораженных сегментах, неравномерная, умеренная дилатация петель кишечника, возможно минимальное количество жидкостного компонента между кишечными петлями по типу реактивного выпота;

• ІІІ стадия: выраженное локальное утолщение кишечной стенки, лоцируются инфильтраты, между петлями кишечника и в полости малого таза нарастает количество жидкости в виде мелкодисперсной взвеси, фрагментарная дилатация кишечных петель, симптом «маятника». Перистальтика отсутствует, на ультрасонографии: пневматоз стенки кишки, распространение газа по системе воротной вены.


Показания для консультации узких специалистов:

• Осмотр неонатального хирурга 2 раза в сутки для своевременного определения показаний к переводу в детское хирургическое отделение;

• Осмотр невропатолога при наличии пороков развития ЦНС, двигательных нарушений, судорог, сопорозного состояния;

• Осмотр кардиолога при наличии ОАП, признаков сердечно-сосудистой недостаточности.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз [9]




Лечение
Цели лечения: предотвратить прогрессирование НЭК и развитие перитонита


Тактика лечения


Немедикаментозное лечение

• Полная отмена энтерального питания;

• Декомпрессия кишечника.


Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

• ППП: продолжительность зависит от динамики состояния ребенка, восстановления пассажа по кишечнику, появления стойкой тенденции к улучшению или нормализации лабораторных и рентгенологических данных.


Расчет общих энергетических потребностей при ППП проводится с учетом физиологической потребности жидкости (в соответствии с таблицей 1).


Таблица 1 Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных (мл/кг/сутки) [15].


Расчет потребности белков, жиров и углеводов:

• введение аминокислот проводится из расчета 1-3 г/кг/сутки, сохраняется на этом уровне в течение всего периода ППП. Обеспечивается мониторинг уровня креатинина, мочевины, общего белка, альбумина в крови 1 раз в 3 дня, креатинина, мочевины в моче 1 раз в 3-5 дней;

• введение жировых эмульсий из расчета 1-3г/кг/сутки. Скорость введения липидов в течение 20 часов в сутки, не смешивая с другими препаратами. Проводится мониторинг уровня АЛТ, АСТ, билирубина, триглицеридов (1 раз в 3 дня), который не должен превышать 3-3,5 ммоль/л (N - 1,7 ммоль/л).

• введение углеводов: растворы глюкозы из расчета 6 мл/кг/мин, постепенно увеличивая до 10-12мл /кг/мин. к 6 дню. Мониторинг уровня глюкозы крови проводится ежедневно, в случае повышения уровня сахара снижается концентрация раствора.

Антибактериальная терапия:

• На 72 часа назначается стартовая антибактериальная терапия в комбинации полусинтетического пенициллина + аминогликозида (гентамицин вводится при весе ребенка <1000г с интервалом 48 часов, при весе>1000г - 36 часов);

• Через 72 часа после получения результатов бактериологического обследования крови производится смена антибактериальной терапии с учетом спектра чувствительности возбудителя;

• При отсутствии клинического улучшения и ухудшении лабораторных показателей назначается комбинация антибиотиков широкого спектра действия цефалоспорин II поколения +гликопептид, общим курсом 7-10 дней ;

• При ухудшении рентгенологической картины и лабораторных показателей к комбинации цефалоспорин+гликопептид дополнительно назначается нитроимидазол. Курс 10-14 дней.


Расчет доз антибактериальных препаратов у новорожденных проводится в соотвествии с таблицей 2.


Таблица 2. Средние дозы антибактериальных препаратов у новорожденных [5,11].



• Для профилактики грибкового поражения кишечника рекомендуется назначение флуконазола, начиная с 3-го дня жизни в дозе 3 мг/кг внутривенно капельно два раза в неделю в течение 7-10 дней;


Респираторная терапия

Проведение неинвазивной и инвазивной вентиляции легких при:

• нарастании дыхательной недостаточности (апноэ,тахипноэ, брадипноэ);

• изменении газов крови: гипоксемия (pO2< 50мм.рт.ст.), гиперкарбия (pCO2>50мм.рт.ст.), респираторный или смешанный ацидоз;

Коррекция КОС:

• при снижении уровня электролитов в сыворотке крови внутривенно вводится натрий 1-2 мэкв/кг/сутки, калий 1-3 ммоль /кг/сутки, кальций 2 ммоль/кг/сутки;

• при артериальной гипотензии проводится инотропная терапия: допамин 2-5 мкг/кг/мин. до стабилизации АД;

• при снижении диуреза менее 1 мл/кг/час назначается фуросемид в дозе 1 мг/кг под контролем диуреза;

• в течение суток проводится постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЧД, сатурации крови, диуреза, массы тела, желудочного содержимого, стула.


Коррекция гемостаза:

• при ДВС – синдроме проводится переливание свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг;

• при тромбоцитопении < 30×109/л назначается тромбоцитарная масса 10-15 мл/кг;

• при коагулопатии, связанной с дефицитом витамина К1: введение витамина К1 внутримышечно недоношенным детям в дозе 0,5 мг, доношенным - 1 мг.

Лечение болевого синдрома проводится наркотическими анальгетиками:

• Морфин

- 0,05-0,2 мг/кг внутривенно в течение 5 минут, при необходимости повторное введение каждые 4 часа;

- в виде капельной инфузии вводится насыщающая доза 100-150 мкг/кг в течение 1 часа с последующим введением поддерживающей дозы 10-20 мкг/кг в час.

• Фентанил

- 0,5-4 мкг/кг внутривенно медленно, при необходимости повторное введение через 2-4 часа;

- в виде капельной инфузии вводится 1-5 мкг/кг в час.


Контроль проводится по шкале оценки боли (таблица 3)


Таблица 3. Адаптированная шкала оценки боли у новорождённого N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale, 2000) [16].


Оценка: слабая боль – 0-3 балла, обезболивание нефармакологическое;

средняя боль – 4-6 балла, обезболивание нефармакологическое + фармакологическое;

сильная боль – 7-10 балла, обезболивание фармакологическое.


Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
 

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Раствор аминокислоты для новорожденных 10%, 100 мл для инфузий;

Раствор липидов 10%, 100 мл для инфузий;

Раствор глюкозы 10%, 100 мл для инфузий;

Изотонический раствор хлорида натрия 0,9%, 100 мл для инфузий;

Ампициллин, порошок для приготовления инъекционного раствора ,500 мг;

Гентамицин, ампулы 40 мг;

Цефуроксим, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконах, 750 мг ;

Ванкомицин, порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг;

Метронидазол, флаконы 100 мл;

Флуконазол, раствор для инфузий 2 мг/мл;

Калия хлорид 7,5%, ампулы для инъекций;

Глюконат кальция 10% раствор ампулы для инъекций;

Натрия хлорид раствор10%, флаконы 100 мл;

Допамин 0,5%, ампулы 50 мг/5 мл;

Морфин, раствор для инъекций 10 мг/1 мл;

Фентанил, раствор для инъекций 100 мкг/2 мл;

Витамин К1, 10 мг/1 мл;

Свежезамороженная плазма, пакеты 100 мл;


Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Концентрат тромбоцитов, пакеты 100 мл;

Фуросемид, ампулы 2 мл;

Глюкоза 20%, ампулы 10 мл, флаконы1 00 мл;


Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство


Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.


Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

• дренирование брюшной полости;

• локальная резекция измененного участка кишки с созданием двойной энтеро/колостомы.


Показания к хирургическому лечению:

• прогрессивное ухудшение общего состояния;

• наличие опухолевидного образования в брюшной полости;

• воспалительные изменения брюшной стенки;

• лабораторные показатели: остро возникшая тромбоцитопения, нарушения в коагулограмме, тяжелая гипонатриемия, стойкий метаболический ацидоз.

• рентгенологические признаки в виде статичной петли кишки, асцит, газ в портальной вене, пневмоперитонеум;

Профилактические мероприятия


Антенатальная профилактика у беременных из группы высокого риска:

• предупреждение преждевременных родов;

• профилактика РДС-синдрома.


Постнатальная профилактика у недоношенных и новорожденных детей:

• ОАП (клипирование);

• раннее трофическое питание материнским молоком;

• избегать перорального введения гиперосмолярных препаратов.


Дальнейшее ведение:

После выписки из стационара:

• осмотр педиатра на следующий день, в течение первого месяца 1 раз в неделю, далее до 6 месяцев 1 раз в 2 недели, в 6-12 месяцев - 1 раз в месяц;

• осмотр хирурга в первый месяц 1 раз в неделю, далее до 6 месяцев 1 раз в месяц, в 6-12 месяцев 1 раз в квартал;

• другие специалисты по показаниям и в декретированные сроки.


Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• усвоение энтерального питания;

• активное сосание;

• нормальная температура тела;

• прибавка массы тела (50г/кг в сутки);

• мягкий живот, безболезненный при пальпации;

• стул без патологических изменений.