Кариес 5 класс. Протокол 13 от 10. 06. 2019 года
 Скачать 325.05 Kb.
|
|
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ВИТЕБСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ С КУРСОМ ФПК И ПК Обсуждено на заседании кафедры Протокол № 13 от 10.06.2019 годаМЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 3для проведения занятия со студентами 5 курса в 10 семестрестоматологического факультета по терапевтической стоматологии (для студентов) ТЕМА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА В ОБЛАСТИ ШЕЕК ЗУБОВ. ВЫБОР ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА. Время 6 ч Витебск 2019 1. Учебные и воспитательные цели: Освоить терминологию и классификацию кариеса в области шеек. Освоить основные и дополнительные методы диагностики кариеса корня, кариеса в области шеек. Изучить особенности клинических проявлений. Выяснить степень усвоения студентами основных методов лечения и профилактики кариеса в области шеек зубов. Освоить мануальные навыки по лечению кариеса в области шеек зубов. 2. Материальное оснащение: Наборы стерильных инструментов для обследования и лечения пациентов в стоматологическом терапевтическом кабинете. Стоматологические установки. Учебные и наглядные пособия: учебная литература; методические разработки кафедры; пломбировочные материалы; десенситайзеры; стоматологический инструментарий, стоматологические аксессуары; 3. Вопросы, подлежащие изучению на занятии Определение, эпидемиология, предрасполагающие факторы развития кариеса корня у пациентов. Классификация кариеса корня. Особенности клинических проявлений. Планирование профилактических мероприятий. Выбор тактики лечения, методы местного лечения кариозного поражения корня зуба. Особенности препарирования кариозных полостей при кариесе корня зуба, выбор пломбировочных материалов. 4. Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы: Морфологическое строение зубочелюстной системы. Биохимические и физиологические особенности тканей зуба и полости рта. Особенности иннервации и кровоснабжения челюстно-лицевой области. Гидродинамическая теория чувствительности дентина. Субъективные и объективные методы диагностики болевых ощущений. Диагностика и планирование лечения стоматологического больного. 5. Содержание занятия Вопросы темы: Определение, эпидемиология, предрасполагающие факторы развития кариеса корня у пациентов. Классификация кариеса корня. Особенности клинических проявлений. Планирование профилактических мероприятий. Выбор тактики лечения, методы местного лечения кариозного поражения корня зуба. Особенности препарирования кариозных полостей при кариесе корня зуба, выбор пломбировочных материалов. ВОПРОС 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ КАРИЕСА КОРНЯ У ПАЦИЕНТОВ. Кариозные полости в пришеечной области зубов можно условно разделить на кариес коронки (кариес эмали и дентина, V класса по Блеку) и кариес корня (кариес цемента и дентина корня). 1. Кариозные полости V класса по Блэку. Особенности локализации, диагностики. К кариозным полостям V класса, согласно классификации Блэка, относятся полости в пришеечной области всех групп зубов. Точнее, в пришеечной трети их вестибулярных или язычных поверхностей (рис. 1). К этому же классу относятся полости, расположенные на вестибулярных и язычных поверхностях корней зубов.  Диагностика кариозных полостей V класса обычно затруднений не вызывает. Применяются клинические (основные) и дополнительные методы диагностики. Кариозные полости V класса дифференцируют с: гипоплазией; флюорозом; сошлифовыванием зубов (клиновидным дефектом); кислотным некрозом; эрозией зубов. Дифференциальная диагностика начального кариеса
Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса
2. Особенности препарирования кариозных полостей V класса по Блэку С «технологической» точки зрения полости V класса представляют для стоматолога определенную проблему. Это связано, в первую очередь, с тем, что данные полости расположены очень близко к десневому краю, а иногда распространяются под него. В связи с этим врачу приходится в процессе препарирования и пломбирования решать целый ряд дополнительных задач: защита десневого края от механических и химических повреждений в процессе препарирования и пломбирования; ретракция десны для получения хорошего обзора и оперативного доступа к придесневой стенке полости; предупреждение кровоточивости десневого края (или проведение гемостаза), уменьшение выделения десневой жидкости и сохранение сухости полости в процессе пломбирования; обеспечение адгезии и краевого прилегания пломбировочного материала к придесневой стенке, край которой, как правило, эмалью не покрыт, а «пригодность» корневого дентина для адгезии к нему пломбировочного материала значительно хуже, чем дентина коронковой части зуба; обязательное обеспечение макромеханической ретенции пломбы в полости, т.к. в данном случае одна лишь адгезия реставрационного материала не обеспечивает надежной фиксации пломбы. В настоящее время для пломбирования полостей V класса в большинстве случаев применяют композиты, компомеры и стеклоиономерные цементы, поэтому основные принципы и технологические правила препарирования будут рассмотрены применительно к этим материалам. 1. Раскрытие полости. Раскрытия полостей V класса, как правило, не требуется. Это объясняется тем, что дефект в данном случае развивается на гладкой, выпуклой поверхности. Поэтому очаг кариозного поражения в большинстве случаев имеет не грушевидную, а кратерообразную форму. Исключение составляют лишь очаги «активного», «острого» кариеса у пациентов молодого возраста. В этих случаях кариозная полость, как правило, бывает окружена деминерализованной эмалью. Если выбран оперативный метод лечения кариеса (препарирование и пломбирование полости), эти участки иссекаются. 2. Профилактическое расширение. Профилактическое расширение полостей V класса при «хроническом» течении кариеса, единичных полостях и соблюдении пациентом правил гигиены полости рта обычно не проводят. Однако в ряде клинических ситуаций профилактическое расширение полости V класса требуется. Его проводят пациентам: с тяжелым течением кариеса; множественными пришеечными кариозными поражениями; при наличии общесоматической патологии, негативно влияющей на состояние индивидуальной кариесрезистентности пациента; при неудовлетворительной гигиене полости рта. Такую тактику применяют также при лечении детей, у которых после фиксации на зубных рядах несъемной ортодонтической аппаратуры (например, брекет-системы) без адекватной гигиены полости рта наблюдается «вспышка» пришеечного кариеса. Профилактическое расширение полости V класса в медио-дистальном направлении производится до закруглений коронки (цифры 1 и 2 на рис. 2). Придесневую стенку расширяют до уровня десны или на 0,1-0,3 мм под нее (цифра 3 на рис. 2), для этого целесообразно произвести ретракцию десны. Границу полости при этом желательно оставить в пределах эмали, не переходя эмалево-цементную границу. По направлению к жевательной поверхности расширение полости производят до границы средней и пришеечной трети вестибулярной поверхности (цифра 4 на рис. 2) – участка, хорошо очищающегося в процессе жевания. Если на зубах имеются замки брекет-системы, расширение полости следует проводить до уровня расположения материала, на котором они зафиксированы.  3. Некрэктомия. При лечении кариеса производится удаление всех пораженных, нежизнеспособных тканей – деминерализованной эмали и кариозно измененного дентина. На фронтальных зубах, чтобы обеспечить эстетический результат реставрации, удаляется не только размягченный, но и весь пигментированный дентин. Учитывая близкое расположение пульпы, некрэктомию следует проводить крайне осторожно, шаровидными или грушевидными твердосплавными борами микромоторным наконечником на небольшой скорости с постоянным визуальным контролем состояния дна полости. 4. Формирование полости. Особенностью формирования полости V класса является необходимость придания ей формы, обеспечивающей макромеханическую ретенцию пломбы. Особенно это касается поддесневых полостей, одна или несколько стенок которых эмалью не покрыты. Поэтому обеспечить надежную фиксацию реставрации за счет только лишь «адгезивных технологий» в таких полостях весьма проблематично. Тем более что, как показали результаты биомеханических исследований, пломба в придесневой области подвергается довольно значительным нагрузкам на сжатие и растяжение. Это происходит за счет микроизгибов зуба при жевании и других окклюзионных нагрузках. Наиболее выражены эти явления при функциональной перегрузке зуба. При формировании полостей V класса руководствуются следующими правилами. 1. Препарирование полостей V класса, учитывая их небольшие размеры и близость пульпы, лучше проводить неагрессивными шаровидными или грушевидными борами на небольшой скорости с использованием микромоторного наконечника. Турбинный наконечник использовать в данной ситуации не следует. 2. Оптимальной для полости V класса считается почкообразная форма с придесневой стенкой, параллельной десневому краю (рис. 3, а). Иногда, особенно в случаях, когда очаг поражения расположен на поверхности корня, полости придают овальную форму. 3. Дно полости формируют выпуклым, с учетом топографии полости зуба (рис. 3, б). Безопасной считается глубина полости до 1,5 мм от поверхности эмали в пришеечной области и до 1 мм от поверхности корня. 4. Полости придают ретенционную форму (рис. 3, в). Это достигается созданием конвергенции окклюзионной и придесневой стенок (рис. 4, а), т.е. между дном полости и этими стенками должны быть острые (до 45°), слегка скругленные углы. Медиальная и дистальная стенки полости формируются под углом 90° к поверхности зуба (рис. 4, б).  Другой вариант – создание маленьким шаровидным бором ретенционных подрезок в дентине на стенках полости в месте соединения их с дном (рис. 4, б). Эти подрезки имеют форму борозд, идущих вдоль эмалево-дентинной границы. Следует, однако, иметь в виду, что они должны создаваться только на окклюзионной и придесневой стенках. На медиальную и дистальную стенки ретенционные борозды не наносятся. Эти стенки, как отмечалось выше, формируются под углом 90° к поверхности зуба (рис. 3, б).  5. Существуют несколько вариантов формирования краев полости, в зависимости от расположения ее по отношению к эмалево-цементной границе. Если полость ограничена только эмалью, делается круговой скос по всему периметру (рис. 5, а). В придесневой области скос небольшой – 0,5-1 мм. Скос формируется таким образом, чтобы граница пломбировочного материала с тканями зуба располагалась в десневой борозде и при прямом осмотре была скрыта десневым краем. На медиальной и дистальной стенках либо также ограничиваются созданием небольшого скоса (до 1 мм), либо скос не делается вообще. В сторону режущего края делается пологий скос эмали шириной 2-5 мм, в зависимости от клинической ситуации. Для улучшения эстетики реставрации А.В. Салова и В.М. Рехачев (2003) рекомендуют делать контуры скоса волнистыми. Если полость расположена в области эмалево-цементной границы, то эмалью покрыта только часть ее периметра. На эмали при этом делается скос в соответствии с принципами, описанными выше: на медиальной и дистальной стенках – либо небольшой скос (до 1 мм), либо скос не делается вообще; в сторону режущего края – пологий скос шириной 2-5 мм. На дентинной стенке скос не делается (рис. 5, б). Пломбировочный материал соединяется с дентином и цементом корня встык. Если полость расположена на поверхности корня ниже эмалево-цементной границы и со всех сторон окружена дентином и цементом, скос не делается вообще (рис.5, в), пломбировочный материал соединяется со стенками полости встык.  5. Финирование краев эмали. Финишную обработку стенок полости в данном случае проводят по общим правилам с учетом задач последующей эстетической реставрации и обеспечения надежной микромеханической ретенции пломбы. Финирование эмали проводят по типу полирования мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными 20-32-гранными финирами на небольшой скорости, с адекватным воздушно-водяным охлаждением. При отсутствии условий для макромеханической фиксации пломбы допустимо делать поверхность эмали «макрошероховатои» для дополнительной ретенции композитного материала. Дополнительная шероховатость эмали достигается обработкой ее поверхности алмазными борами с крупной зернистостью (черная или зеленая полоса) микромоторным наконечником на небольшой скорости с воздушно водяным охлаждением. Финишную обработку придесневой стенки, чтобы избежать повреждения десневого края, лучше делать триммерами или эмалевыми ножами. Финишная обработка стенок полости, на которых эмаль отсутствует, не требуется, особенно если проводилось щадящее препарирование без использования турбинного наконечника. Предрасполагающие факторы развития кариеса корня. Факторы риска корневого кариеса делят на 2 группы в зависимости от их влияния на окружение коронки и окружение корня. 1. Влияющие на окружение корня: - неудовлетворительная гигиена рта - болезни периодонта - пожилой возраст - анатомические особенности зубочелюстной системы  |