Кариес 5 класс. Протокол 13 от 10. 06. 2019 года
 Скачать 325.05 Kb.
|
|
снижение зубодесневого прикрепления. 2. Влияющие на окружение коронки: - микроорганизмы зубного налета - кариесогенные продукты - недостаток поступления фтора в организм - изменение характеристик ротовой жидкости  развитие кариозного процесса Факторы риска возникновения кариеса поверхностей корня у пожилых людей являются: Возраст. Общие болезни. Изменение качества зубного налета. Особенности диеты (преобладание мягкой углеводистой пищи). Пренебрежение гигиеной рта (или неспособность). Прием лекарств. Недостаточная саливация Этиология и патогенез кариеса корня
ВОПРОС 2. КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА КОРНЯ. O. Fejerskov и соавторы (1994) предлагают учитывать течение кариозного процесса и выделять активные и неактивные кариозные поражения корня зуба. Активными кариозными поражениями корня считают ограниченные полостные дефекты с острыми, неровными краями, имеющие желтоватый или светло-коричневый цвет. Неактивные кариозные поражения корня включают любую область поверхности корня, имеющую четкое темно-коричневое или черное окрашивание, при зондировании которой определяется гладкая, блестящая, твердая поверхность или полостной дефект с гладкими, плотными краями. Кроме этих двух основных типов течения кариеса корня O. Fejerskov выделяет так называемые «особые случаи», когда почти вся поверхность обнаженного корня покрыта зубным налетом, под которым обнаруживается темная поверхность корня без макроскопических симптомов кавитации. Такие проявления кариозного процесса на корне зуба чаще встречают у пациентов с ксеростомией. По глубине автор предлагает разделять кариес корня зуба на: поражения без деструкции поверхности; кариозные полости глубиной до 1 мм; кариозные полости более 1 мм; кариозные полости с подозрением проникновения в пульпу. Классификация кариеса корня зуба (Л.Н. Дедовой, О. В. Кандрукевич, 2008)
П.А. Леус, Л.Г.Борисенко (2005) рекомендуют в повседневной практике диагностировать кариес поверхности корня с уточнением пораженной ткани (цемент или дентин корня), с определением степени активности процесса (активный или приостановившийся), глубины поражения (без или с образованием полости). Классификация клинических форм кариеса поверхности корня (П.А. Леус, Л.Г. Борисенко,2005). А. Активное кариозное поражение А.1. Без образования полости А.2. С образованием полости В. Приостановившийся кариес В.1. Без образования полости В.2. С образованием полости любых размеров С. Вторичный кариес С.1. Активные поражения вдоль края пломбы С.2. Неактивное поражение, прилегающее к краю Д. Не уточненный кариес поверхности корня Д. 1. Без образования полости Д.2. С образованием полости В Международной классификации стоматологических заболеваний (ICD-DA,WHO 1995) кариес корня рассматривают в разделе К02 Кариес зубов. Кариес корня в данной классификации обозначают термином «К02.2 Кариес цемента». Кариес дентина (К02.1) и приостановившийся кариес (К02.3) тоже могут локализоваться в области корней зубов с рецессией десны. На практике встречаются случаи, когда при первичном осмотре невозможно определить стадию развития кариеса. Такие поражения классифицируются как «неуточненный кариес» К02.9 и подлежат наблюдению до постановки окончательного диагноза. ВОПРОС 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ. Пациенты с кариесом корня зуба предъявляют жалобы: на эстетический недостаток (при локализации полости на вестибулярной поверхности корней фронтальных зубов); на дискомфорт при приеме пищи, чистке зубов; на болевые ощущения от термических, механических, химических раздражителей, исчезающие сразу после устранения раздражителя; жалобы, связанные с наличием у пациента болезней периодонта, приводящих к потере зубодесневого прикрепления, возможно отсутствие жалоб (часто болевые ощущения возникают только при развитии воспаления пульпы зуба). При обследовании ротовой полости особое внимание уделяют выявлению факторов, способствующих развитию рецессии десны: неудовлетворительная гигиена рта, неправильная чистка зубов, болезни периодонта, зубочелюстные аномалии, возраст, ятрогенная травма. При обследовании пораженных тканей поверхности корня оценивают: изменение цвета, плотности, рельефа тканей, площадь дефектов, наличие болезненности при зондировании корня. При постановке диагноза определяют течение процесса, глубину, пораженную твердую ткань корня, локализацию, топографическую поверхность корня зуба в соответствии с используемой классификацией. Разработан ряд требований, облегчающих диагностику кариеса корня зуба: обязательное удаление над- и поддесневого камня и мягкого зубного налета, устранение слюны с обследуемой поверхности корня, использование острого зонда (позволяет достичь высокой тактильной чувствительности и отличить пораженную поверхность от здоровой даже без видимого дефекта ткани). Для выявления скрытых полостей на контактной поверхности корня и (или) под десной, а также для оценки состояния тканей периодонта используют рентгенологический метод исследования. При этом рекомендуют применять параллельный метод рентгенографии, bite-wing–рентгенограмму (интерпроксимальный метод), ортопантомограмму. Активное кариозное поражение, за редким исключением можно видеть только после удаления зубного налета с поверхности корня. Визуально кариес определяется по желтоватому или светло-коричневому цвету пораженного участка поверхности корня. При легком зондировании острым инструментом – очаг поражения мягкий и безболезненный. Светлые тона окрашивания пятен характерны для быстротекущего кариеса, темные – для медленно прогрессирующей патологии. Примерно в половине случаев наблюдения активного кариеса визуально определяется кариозная полость, которая представляет собой неглубокий дефект поверхности корня с неровными острыми краями. Зондирование кариозной полости безболезненно до тех пор пока кавитация не достигает пульпы зуба. Более характерно для кариеса поверхности корня – латеральное распространение, слияние с соседними очагами вплоть до поражения всех поверхностей корня по типу «циркулярного кариеса. Для таких поражений характерна локализация вблизи эмалево-цементного соединения. По мере увеличения рецессии десны и большем оголении поверхности корня, в придесневой области зуба могут возникать новые кариозные поражения, которые также распространяются латерально. В апикальном направлении кариозные поражения не распространяются, однако при выраженной кавитации может быть разрушение как латеральных, так и нижних (апикальных) стенок кариозной полости. Новые очаги активного кариеса могут возникать независимо от уже имеющихся поражений по типу приостановившегося кариеса. Приостановившийся кариес (неактивные поражения) определяется визуально по наличию темно-коричневых пятен. Поверхность их блестящая, гладкая и твердая при зондировании. Это отличие между неактивным и активным кариесом поверхности корня клинически очень важно, так как при регулярном удалении зубного налета, активное поражение может стать приостановившимся. Вторичный кариес образуется по краю пломбы и характеризуется теми же признаками, что первичное поражение и также имеет две формы по скорости течения патологического процесса: активный и приостановившийся. В виду того, что очищение очага поражения от зубного налета по краям пломбы с нарушением ее герметичности затруднено, активная форма вторичного кариеса встречается чаще. Нерешенным остается вопрос: является ли кариозное поражение корня у нижнего края пломбы в пришеечной части коронки зуба кариесом поверхности корня или относится к коронковому кариесу. Не уточненный кариес поверхности корня зуба может быть временным диагнозом, когда точное определение степени активности патологии при первичном обследовании затруднительно. Одна из самых сложных ситуаций – наличие признаков обеих форм (активной и приостановившейся) в одном и том же очаге поражения поверхности корня. Так, на гладкой твердой пигментированной поверхности (приостановившийся кариес) могут быть точечные углубления с размягченным дном и сравнительно толстым слоем зубного налета, который не удаляется при чистке зубов. Возможна ситуация, когда у пациента с обычно хорошей гигиеной, но неудовлетворительной по каким-то причинам в момент осмотра, под слоем зубного налета обнаруживается гладкая, твердая темно-коричневая с матовым оттенком поверхность оголенного корня, т.е. с признаками «приостановившегося кариеса» (рис. 5). При не уточненном кариесе поверхности корня наряду с наблюдением, требуется обеспечение лечебно-профилактических мер аналогичным таковым при активной форме поражения. Дифференциальная диагностика. Наличие четких клинических признаков всех видов кариозных поражений поверхности корня, значительно облегчает дифференциальную диагностику их с некариозными поражениями зубов, таких как истирание (клиновидный дефект) К03.1 и эрозия твердых тканей К03.2. ВОПРОС 4. ПЛАНИРОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ После постановки диагноза кариеса корня зуба и выявления возможных факторов риска планируют лечебно-профилактические мероприятия. В первую очередь проводят мотивацию пациента к поддержанию здоровья рта, дают рекомендации по гигиеническому уходу за зубами, советы по питанию. При выборе тактики лечения учитывают особенности клинических проявлений кариеса корня и индивидуальные особенности пациента. Методы индивидуальной профилактики Рекомендуемые мероприятия в первое посещение: Определение стоматологического статуса. Выявление активного и приостановившегося кариеса поверхностей корня. Выявление кариесогенных факторов (ксеростомия, общие болезни, нездоровое питание, прием лекарств). Определение индексов зубного налета (количественный и качественный). Стоматологическое просвещение и обучение эффективным методам чистки зубов. При последующих посещениях (не реже 1-2 раз в год) проводится: Контроль гигиены рта. Профессиональная гигиена. Консервативная терапия кариеса корня. Обработка здоровых поверхностей корней фторпрепаратами. Назначение курсов полосканий рта хлоргексидином или листерином при неудовлетворительной гигиене рта. Советы по здоровому питанию. Подбор эффективных средств гигиены (F пасты, щетки, ершики, нити, зубочистки). Рекомендации по гигиеническому уходу за ротовой полостью: стандартный метод чистки с модифицированным методом Stillman, Вспомогательные гигиенические средства для очищения вогнутых поверхностей корня зуба - межзубные ершики и однопучковые зубные щетки. Зубные пасты, гели и ополаскиватели, содержащие соединения фтора, в том числе в сочетании с антисептиками. Зубные пасты (или гели) с низкой абразивностью. В случае чувствительности дентина оголенных корней зубов - пасты, содержащие средства для снижения чувствительности дентина (соли калия, гидроксиапатит, трикальцийфосфат и др.). Пациентам с пониженным слюноотделением - пасты, гели, ополаскиватели, содержащие вещества, которые имеются в естественной слюне (лизоцим, лактоферрин, протеины слюны). Мероприятия профессиональной гигиены ротовой полости с регулярным профессиональным использованием фтористых препаратов и лечение болезней периодонта. ВОПРОС 5. ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ, МЕТОДЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРИОЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРНЯ ЗУБА. Метод реминерализирующей терапии кариозных пятен на поверхности корня зуба до настоящего времени не применялся, однако в ряде зарубежных работ отмечена высокая медицинская эффективность консервативного лечения активных кариозных поражений корня методом локальной фтор-терапии. Следовательно, у стоматолога есть выбор консервативного или оперативного методов лечения начального кариеса корня зуба. Учитывая особенности пожилых пациентов, важнейшим этапом в окончательном выборе метода лечения является состояние пациента и его(ее) согласие на предложенный план. Наиболее важно оценить гигиеническое состояние рта с учетом не только желания, но и физических возможностей пациента чистить зубы. Эффективное консервативное лечение кариеса корня возможно только при условии регулярной тщательной гигиены рта. Если, при соблюдении вышеизложенных условий, решено провести консервативное лечение активного кариозного поражения поверхности корня, рекомендуются следующие препараты и схемы их применения: Методики местного применения лекарственных средств для консервативного лечения кариеса корня зуба: 1. Применение препаратов фтора (лаки, гели, растворы и др.). Метод полоскания рта (ротовые ванночки) 0,05% раствором фторида натрия. После тщательного очищения поверхности корня от зубного налета, во рту удерживают 20-25 мл 0,05% раствора фторида натрия в течение 1-2 мин. Процедуры повторяются ежедневно 2 раза в день после еды в течение одного месяца. Метод покрытия фторлаком. На очищенную поверхность поражения тонким слоем наносится фторлак с последующим подсыханием при открытом рте в течение З0-40 секунд. Пациенту рекомендуется 2-3 часа не принимать пищу. Процедуру повторяют через месяц и 12 месяцев. Проводится контроль гигиены рта. 2. Применение препаратов фтора в сочетании с антисептиками. Высокую эффективность в консервативном лечении ранних стадий кариеса корня зуба показали препараты, содержащие: – 0,05–2%-ный фторид натрия; – 4%-ный фторид титана в сочетании с антисептиками (1–5%-ным хлоргексидином, 1%-ным тимолом, триклозаном); – системы с контролируемым высвобождением фторидов; – аминофторид и 0,4%-ный фторид олова (обладают сродством с деминерализованной шейкой зуба и действуют как депо-препараты). Комбинированный бактерицидно-фторидный метод. Пациенту рекомендуются ежедневные полоскания рта после еды на ночь раствором хлоргексидина или листерина, а также тщательную чистку зубов. Через неделю, на очищенную поверхность корня в области поражения наносится фторлак. 3. Глубокое фторирование. Применение дентин-герметизирующего ликвида, содержащего кристаллы фторидов высокой дисперсности и ионы меди, основано на следующих принципах лечебно-профилактического действия: кристаллы высокой дисперсности проникают в дентинные трубочки в отличие от ряда других реминерализующих препаратов; кристаллы фторидов высокой дисперсности создают на поверхности зуба высокие локальные концентрации ионов фтора; происходит повышение скорости и продолжительности реминерализации (6–12 месяцев); ионы меди подавляют протеолитическую активность микроорганизмов, оказывают выраженное и долговременное бактерицидное действие. 4. Сочетанный метод ремтерапии и фторирования. Использование 10% раствора глюконата кальция и 0,5-1% раствора фторида натрия. На очищенную от зубного налета поверхность пораженной части корня накладывается ватный тампон увлажненный раствором глюконата кальция на 3-5 минут. После удаления тампона с глюконатом кальция на эту же поверхность наносится ватный тампон, увлажненный раствором фторида натрия на 1-2 минуты. Аппликации лечебных растворов проводят через день, всего 3 раза. Во время лечения проводится тщательный контроль гигиены полости рта. Поверхность корня в области поражения кариесом должна быть чистой. Если во время осмотров врачом был обнаружен зубной налет, контроль гигиены рта проводится после курса лечения в следующие сроки: 2 недели, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев. 5. Физические факторы и препараты фтора. Сочетание физических факторов (гелий-неоновый лазер (ГНЛ), воздействие озона) и препаратов фтора. Принципы лечебно-профилактического действия ГНЛ: активизирует ферментативную систему пульпы зуба; инактивирует Streptococcus mutans; повышает эффективность реминерализирующих средств; активно влияет на проницаемость твердых тканей зуба. ГНЛ применяют в сочетании с препаратами фтора и кальций-фосфатными средствами. Принципы лечебно-профилактического действия высоких концентраций озона: уничтожение всех патогенных микроорганизмов в очаге кариозного поражения; стимуляция неспецифической реакции иммунной системы — синтез нейтрофильных гранулоцитов. Реминерализирующую терапию твердых тканей зуба проводят с использованием специальных препаратов, которые входят в комплект прибора для озонотерапии или при помощи традиционных фторсодержащих средств. 6. Защитные силанты для открытого дентина (десенситайзеры). Принципы лечебно-профилактического действия силантов для открытого дентина: предупреждают стирание шеек зубов; снижают количество кариесогенных микроорганизмов на корневых поверхностях; устраняют или снижают чувствительность дентина оголенных корней; выделяют ионы фтора длительное время. В состав защитных силантов для открытого дентина, как правило, входят частицы нанонаполнителя (7 нм); соединения фтора; антисептик (триклозан); метакрилатные смолы. В результате консервативного лечения начального кариеса поверхности корня, при условии содержания зубов свободных от бактериального налета, пораженная ткань постепенно становится темной, плотной и блестящей. Это происходит вследствие частичного восстановления минеральных компонентов тела поражения и стимуляции биологического ответа в дентине – увеличение склероза под деминерализованной зоной. Болевые ощущения от раздражителей исчезают. Если кариозная полость на поверхности корня достигла глубины, при которой удаление зубного налета методом обычной гигиены рта будет невозможным, требуется оперативное лечение и пломбирование полости. | ||||||||||||||||||||