Протокол 8 от 27 августа 2009 г. Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости

• Название: Протокол 8 от 27 августа 2009 г. Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости
• Дата: 20.10.2020
• Размер: 138.5 Kb.
• Имя файла: 5.doc
• Тип: Протокол; #144220

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Учреждение образования

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра хирургических болезней №1

	Утверждено на заседании кафедры
	протокол № 8 от «27» августа 2009 г.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.
Методическая разработка для студентов V курса

(лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов

для зарубежных стран)

Гомель, 2009

Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости

1. 
   ВВЕДЕНИЕ.
   

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острая кишечная непроходимость относится к наиболее трудным для диагности

ки, отличается тяжелым клиническим течением, дает наиболее высокую ле­тальность среди больных, оперированных по поводу "острого живота".Это за­болевание встречается у 1,2 - 3,5% всех больных хирургических стациона­ров и составляет до 9% всех больных с острыми заболеваниями органов брюш­ной полости. Среди больных преобладают мужчины (3:1), как правило трудос­пособного возраста, а после перенесенных операций по поводу острой кишеч­ной непроходимости часть больных остаются стойко инвалидизированными, что так же обусловливает социальную значимость проблемы. Важной особенностью, отмечающейся в последнее время, является перераспределение по частоте от­дельных форм кишечной непроходимости. Значительно реже стали всречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация, заворот, но возрасла час­тота обтурационной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, по-прежнему наиболее частой формой является спаечная кишечная непроходи­мость.

Острые нарушения мезентериального кровообращения относятся к катего­рии самых тяжелых заболеваний органов брюшной полости, летальность при которых достигает 85-95%, что связано как правило с поздней диагностикой. Раньше этио заболевание относили к острой кишечной непроходимости, пола­гая, что если болезнь ведет к некрозу кишечника, парезу его и перитониту, то ее следует относить к этой нозологической форме. Однако исследования последних лет (Савельев В.С.) дают основание считать эмболию и тромбоз мезентериальных сосудов отдельным заболеванием.

Исходы острой кишечной непроходимости и острых нарушений мезенте­риального кровообращения во многом зависят от раннего обращения больных за медицинской помощью, своевременной диагностики, адекватностью лече­ния, что требует знания данной патологии практическими врачами.

II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.

Научить студентов:

• 
  методам исследования, дифференциальной диагностики, тактике лечения больных и способам операций при основных формах острой кишечной непро­ходимости;
  
• 
  этиопатогенезу, классификации,клинике, методам исследования, диффе­ренциальной диагностики и лечению острых нарушений мезентериального кровообращения.
  

III. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. 
   Классификацию острой кишечной непроходимости.
   
2. 
   Клинику, методы исследования,дифференциальную диагностику основных форм острой кишечной непроходимости.
   
3. 
   Тактику врача на догоспитальном этапе и в стационаре при острой кишеч­ной непроходимости, показания к экстренной операции, объем и методы консервативного лечения.
   
4. 
   Виды операций при острой кишечной непроходимости, методы декомпрессии кишечника, методику послеоперационного ведения больных.
   
5. 
   Классификацию, этиопатогенез, клинику, диагностику и лечение острых нарушений мезентериального кровообращения, их прогноз.
   

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. 
   Составить алгоритм обследования больного острой кишечной непроходимос­тью.
   
2. 
   Провести дифференциальную диагностику видов острой кишечной непроходи­мости.
   
3. 
   Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований.
   
4. 
   На основании клинико-анамнестических и дополнительных методов исследо­вания поставить и правильно сформулировать диагноз острой кишечной непроходимости.
   
5. 
   Определить тактику лечения больного при различных видах острой кишеч­ной непроходимости.
   
6. 
   Провести обследование, дифференциальную диагностику и определить так­тику лечения больного с острым нарушением мезентериального кровообра­щения.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. 
   Проведение пальпации живота.
   
2. 
   Выявление основных симптомов острой кишечной непроходимости (Валя, Ки­вуля, Склярова, Спасокукоцкого, Мондора, Обуховской больницы).
   
3. 
   Чтение рентгенограмм.
   
4. 
   Пальцевое ректальное исследование.
   
5. 
   Проведение зондирования желудка, сифонной и очистительной клизмы, па­ранефральной блокады, постановка газоотводной трубки, ассистирование на операциях.
   

IV. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. 
   Классификация острой кишечной непроходимости (по происхождению, по механизму, по уровню непроходимости, по клиническому течению, по ста­диям).
   
2. 
   Дифференциальная диагностика динамической и механической кишечной непроходимости.
   
3. 
   Тактика врача на догоспитальном этапе и в стационаре, показания к эк­стренной операции, объем предоперационной подготовки.
   
4. 
   Консервативное лечение острой кишечной непроходимости, его объем.
   
5. 
   Виды операций при острой кишечной непроходимости, методы декомпресии кишечника, длительная интубация кишечника.
   
6. 
   Послеоперационное ведение больных острой кишечной непроходимостью, способы стимуляции моторики кишечника.
   
7. 
   Острые нарушения мезентериального кровообращения: этиопатогенез, классификация заболевания.
   
8. 
   Клиника, методы исследования и дифференциальная диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения.
   
9. 
   Тактика лечения, выды операций при остром нарушении мезентериального кровообращения, прогноз.
   

V. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - различные патологические сос­тояния, характеризующиеся нарушением перистальтики и эвакуаторной фун­кции кишечника, различным клиническим течением и морфологическими измене­ниями пораженной части кишечника.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

I.По происходжению

1. 
   1. Врожденная;
   

2. Приобретенная.

II. По механизму возникновения

1. Динамическая;

а) паралитическая;

б) спастическая;

2. Механическая;

а) обтурационная;

б) странгуляционная;

в) сочетанная;

III. По уровню обструкции

1. Тонкокишечная; а) высокая; б) низкая.

2. Толстокишечная;

ДИНАМИЧЕСКАЯ ОКН.

Динамическая ОКН характеризуется фунциональными нарушениями мотор­ной функции гладкой мускулатуры кишечника вследствие различных рефлектор­ных фоздействий. Паралитическая ОКН обусловлена угнетением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника, причем может быть поражен как участок кишки, так и весь кишечник.

Причины:

I. Локальные патологические процессы;

1. В брюшной полости;

• 
  перитонит;
  
• 
  гемоперитонеум;
  
• 
  портальная гипертензия;
  
• 
  терминальный илеит;
  
• 
  травмы (в т.ч. операционная);
  

2. Вне брюшной полости;

• 
  почечная колика;
  
• 
  травмы позвоночника;
  
• 
  нагноительные процессы в забрюшинном пространстве;
  
• 
  гематома забрюшинного пространства;
  
• 
  пневмония;
  
• 
  инфаркт миокарда;
  
• 
  травмы черепа;
  
• 
  опухоли мозга;
  

II. Общие патологические процессы;

1. Авитаминозы;

2. Нарушения водно-электролитного баланса (гипокалиемия) и КЩС (ацидоз);

3. Уремия;

4. Стресс.

Клиника и диагностика.

1. 
   Боли умеренные либо совсем отсутствуют.
   
2. 
   Стойкая задержка стула и газов.
   
3. 
   Может присоединяться рвота.
   
4. 
   Больной вялый, обезвожен.
   
5. 
   Язык сухой, живот равномерно вздут, перистальтика не выслушивается. Диагностика основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания и жиз­ни, а так же рентгенологических данных - равномерное вздутие и повышен­ная пневматизация всего кишечника, причем в динамике картина не изменяет­ся.
   

Лечение.

Консервативное. Проводят зондовую декомпрессию желудка и кишечника, нала­живают парентеральное питание, корригируют водно-электролитный обмен. Да­лее назначают симпатолитики (орнид) при нормальном АД, ганглиоблокаторы (прозерин, питуитрин, убретид), а так же лечат основное заболевание, явившееся причиной ОКН.

СПАСТИЧЕСКАЯ ОКН наблюдается редко, характеризуется спазмом мускула­туры кишечника.

Причины:

I. Локальные патологические процессы;

1. В брюшной полости;

• 
  аскаридоз;
  
• 
  печеничная колика;
  
• 
  раздражение кишечника инородными телами, грубой пищей;
  

2. Вне брюшной полости (почечная колика).

II. Общие патологические процессы;

1. Свинцовая, никотиновая интоксикация;

2. Порфирия;

3. Заболевания ЦНС (истерия, неврастения, tabes dorsalis);

Клиника и диагностика.

1. Интенсивные схваткообразные боли по всему животу.

2. Часто наблюдается рвота.

3. Непостоянно задержка стула и газов.

4. Состояние больного удовлетворительное.

5. Язык влажный, живот втянут, пальпаторно малоболезненный.

Диагностика основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания и жиз­ни. Рентгенологическая картина не характерна.

Лечение.

Консервативное. Тепло на живот, спазмолитики, клизма, поясничная новокаи­новая блокада.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ОКН.

Этиология.

Возникновению механической ОКН способствует ряд факторов, которые делят на:

I. Предрасполагающие;

1. 
   Аномалии развития кишки и брыжейки (дивертикул подвздошной кишки, долихосигма, caecum mobile, щели и карманы брюшины и др.);
   
2. 
   Внутрибрюшные спайки, тяжи, рубцоыве изменения брыжейки;
   

3. Различные образования в просвете кишки (опухоли, гематомы, жел­чные камни, глисты, инородные тела и др.);

II. Производящие;

1. 
   Резкое повышение внутрибрюшного давления;
   
2. 
   Травма живота;
   
3. 
   Изменение моторной функции кишечника вследствие нарушения пищево­го режима, приема обильной, грубой пищи;
   

Патогенез.

В основе патогенеза ОКН лежат явления шока. Первым последствием наруше­ния продвижения кишечного содержимого является поступление и скопление большого количества жидкости и электролитов в просвете кишечника. Однов­ременно резко угнетается процесс резорбции. Кроме того развивающийся стаз кишечного содержимого благоприятствует росту микроорганизмов и, как след­ствие, образованию и скоплению большого количества газов. Причем чем вы­ше уровень обструкции, тем интенсивнее развиваются патологические процес­сы. Жидкость секвестрирующаяся в просвете кишечника по электролитному составу аналогична плазме крови и в начальный период заболевания обезво­живание организма происходит преимущественно за счет потерь из внеклеточ­ного пространства без существенных изменений электролитного состава кро­ви. При этом наблюдается снижение ОЦК и сгущение крови. Дальнейшее усу­губление процессов ведет к повышению выделения альдотерона, что приводит к задержке натрия и потерям калия и развитию гипокалиемии. Кроме того происходят массивные потери как внеклеточного, так и внутриклеточного белка. В результате происходит перерастяжение и сдаление стенок кишки с нарушением ее кровоснабжения, нарушается микроциркуляция, развиваются некротические процессы в стенке кишки, причем наиболее выражены они со стороны слизистой, и возникает перфорация стенки кишки.

Клиника и диагностика.

В развитии механической ОКН выделяют следующие стадии, причем наиболее выражены они при странгуляционной кишечной непроходимости:

1. Начальная ("илеусного крика", острого нарушения кишечного пасса­жа) от 2 до 12 часов.

2. Промежуточная (острых внутристеночных гемодинамических рас­стройств) от 12 до 36 часов.

3. Подняя (разлитого перитонита) позже 36 часов.

Наиболее типичными и важными клиническими симптомами являются:

1. Боль - самый ранний и постоянный признак. При странгуляционной ОКН обусловлена сдавлением нервных стволов брыжейки и усиленной перис­тальтикой, более выражена, возникает резко, носит почти постоянный, нес­колько ослабевающи характер. При обтурационной ОКН вызвана усиленной пе­ристальтикой, носит схваткообразный характер, постепенно нарастая.

2. Рвота - носит различный характер в зависимости от механизма ОКН и уровня, в ранних стадиях рефлекторная, возникает во время или после боле-

вого приступа, в поздних - за счет переполнения кишечника содержимым, а так же интоксикационная.

3. Жажда.

4. Задержка стула и газов.

При объективном исследовании: общее состояние от среднетяжелого до край­не тяжелого в зависимости от стадии ОКН; положение вынужденное (лежа, ко­ленно-локтвое) при болевом приступе и пассивное вне приступа; больной беспокоен; по мере прогрессирования кожа становится бледной, черты лица заостряются; тахикардия, гипотония, пульс слабого наполнения; язык сухой, непрятный запах изо рта; живот вздут, порой ассиметричен, у астеничных больных видна усиленная перистальтика; при пальпации брюшная стенка мяг­кая, может напрягаться в момент болевого приступа, может определяться растянутая петля кишки (симптом Валя), "шум плеска" (симптом Склярова), перкуторно - высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля); аускультативно - усиленный кишечный шум, булькающий, рокочущий, "шум па­дающей капли" (симптом Спасокукоцкого), в стадии перитонита кишечные шу­мы отсутствуют; при пальцевом ректальном исследовании - пустая или расши­ренная ампула прямой кишки с зиянием сфинктера (симптом Обуховской больницы), кроме того може выявляться каловый завал, опухоль, инородное тело, воспалительные инфильтраты. В лабораторных данных признаки сгуще­ния крови, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дисбаланс элетролитов. Из инстру­ментальных исследований наибольшее значение имеется рентгенологические: обзорная рентгенография брюшной полости и пассаж бариевой взвеси по ки­шечнику. При обзорной RG характерны чаши Kloiber, светлая дуга, выпуклос­тью кверху (симптом арки). При пассаже бария оценивают прохождение кон­траста по кишечнику (в норме контраст доходит до слепой кишки через 3-4 часа, до прямой кишки через 12 часов), уровень препятствия.

Дифференциальная диагностика.

ОКН дифференцируют в первую очередь с острым аппендицитом, перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, перекрученной кистой яичника, внематочной беременностью, острым нарушением мезентериального кровообращения, пищевой токсикоинфекцией. Кроме того с тактической точки зрения важна дифференциальная диагностика некоторых видов кишечной непро­ходимости.

Тактика при ОКН (ольные с ОКН должны быть эктсренно госпитализированы в хирургический стационар).

Экстренная операция показана больным с:

1. Выраженными явлениями интоксикации.

2. Перитонитом.

3. Тяжелой формой странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимос­ти.

Лечение остальных больных начинается с консервативных мероприятий, причем последние позволяют, помимо купирования явлений непроходимости (в 40-70% случаев), произвести дифференциальную диагностику механической и динамической кишечной непроходимости. Явления динамической ОКН после приведенных мероприятий купируются. Лечение включает:

1. Аспирацию желудочного и кишечного содержимого.

2. Сифоннаю или очистительнаю клизму.

3. Двухсторонняю поясничнаю новокаиноваю блокаду.

4. Медикаментозное лечение:

- спазмолитики;

- ненаркотические анальгетики;

- симпатолитики;

- ганглиоблокаторы;

- инфузии солевых растворов со спазмолитиками, новокаином.

Параллельно с лечением проводят дальнейшее дообследование больного и подготовку к возможной операции. Если явления ОКН не купируются в тече­нии 2-4 часов больного следует оперировать. В случае положительной дина­мики больной получает прежнее лечение и дообследуется для выяснения при­чины непроходимости и дальнейшего лечения.

Предоперационная подготовка.

Должна быть максимально интенсивной и занимать короткое время. Включает в себя:

• 
  коррекцию водно-электролитных нарушений (раствор Рингера, ацесоль, трисоль, 4% КCl и др);
  
• 
  введение плазмозамещающих и дезинтоксикационных растворов (реопо­люглюкин, гемодез, неокомпенсан, свежезамороженная плазма,альбу­мин и др.);
  
• 
  симптоматическое лечение (преднизолон до 200-300 мг, сердечные гликозиды, аскорбиновую кислоту и др.);
  

Оперативное лечение ОКН.

Операция должна состоять из следующих этапов:

1. Введение новокаина в брыжейку и ревизия кишечника.

2. Удаление выпота из брюшной полости.

3. Восстановление проходимости кишечной трубки.

4. Оценка жизнеспособности кишки.

5. Проведение декомпрессии кишечника.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с миорелаксанта­ми.

Доступ - широкая срединная лапаротомия. После лапаротомии производят ревизию органов брюшной полости, в частности кишечника. Перед этим необ­ходимо обязательно ввести 200-300 мл 0,25% новокаина в корень брыжейки тонкой кишки (при нормальных или повышенных цифрах АД). После введе­ния новокаина удаляют выпот из брюшной полости и производят эвентрацию кишечника. Лучше всего ревизию начинать от илеоцекального угла. Если сле­пая кишка раздута, препятствие расположено в толстой кишке, в противном случае непроходимость на уровне тонкой кишки.

Следующим этапом операции является восстановление проходимости ки­шечной трубки. Характер проводимых мероприятий зависит от вида непроходи­мости. При сдавлении кишки спайками или тяжем последние рассекают. При завороте участка кишки производят деторсию, причем в ряде случаев допол­няют ее фиксирующей операцией. При обтурации желчным камнем, клубком гельминтов или др. после энтеротомии удаляют препятствие. При обтурации опухолью оценивают ее операбельность и, при позволяющем общем состоянии больного, выполняют резекцию пораженного участка кишки по онкологическим принципам.

Жизнеспособность кишки оценивают по следующим критериям:

1. Цвет кишки.

2. Пульсация краевых сосудов.

3. Перистальтика.

При этом необходимо помнить, что некротические изменения в стенке кишки начинаются со стороны слизистой оболочки. Для быстрейшего решения вопро­са о жизнеспособности кишки можно обложить ее салфетками, смоченными теп­лым изотоническим раствором, ввести в брыжейку сомнительного участка 0,2-0,3 мл 0,01% раствора ацетилхолина. При всяких сомнениях в жизнеспо­собности кишки после проведенных манипуляций следует считать кишку нежиз­неспособной и прибегнуть к ее резекции. Последнюю производят в пределах здоровых тканей, отступя 40-50 см проксимальнее препятсвия и 20-25 см ­дистальнее. В случаях фибринозно-гнойного перитонита или при резекции участка толстой кишки приводящую петлю выводят на переднюю брюшную стен­ку в виде энтеростомы. В остальных случаях накладывают межкишечный анас­томоз.

Последним этапом производят декомпрессию кишечника. Это является обязательным, поскольку способствует более быстрому восстановлению перис­тальтики и кровоснабжения кишки, снижению внутрикишечного давления и ско­рейшему разрешению послеоперационного пареза кишечника. Для этого необхо­димо произвести сцеживание содержимого кишки проксимально или дистально в зависимости от уровня препятствия. Затем выполняют назогастральную(-ин­тестинальную) интубацию (зонд Миллера-Эбботта) или трансанальную интуба­цию толстой кишки. При необходимости можно вводить интестинальный зонд через гастро(энтеро)стому. Если в ходе операции предполагается резекция кишки, то после ее пересечения сцеживание содержимого можно произвести через пересеченную петлю. Заканчивают операцию осушением брюшной полости и постановкой дрена­жей.

Послеоперационное ведение больных с ОКН.

Лечебные мероприятия должны включать:

1. Профилактику и выведение больного из шока.

2. Коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений.

3. Борьбу с инфекцией и ее профилактику.

4. Восстановление моторики кишечника.

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

(ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА).

Обусловлены острым тромбозом брыжеечных артерий и вен или эмболией бры­жеечных артерий.

Классификация (Савельев В.С., Спиридонов И.В., 1979).

I. По виду нарушений.

1. 
   Оклюзионные:
   

• 
  эмболия;
  
• 
  тромбоз артерий и вен;
  
• 
  закрытие устья артерий со стороны аорты (атеросклероз, тром­боз, расслаивающая аневризма аорты);
  
• 
  сдавление, прорастание сосудов опухолью;
  
• 
  перевязка сосудов;
  

2. Неоклюзионные

• 
  неполная окклюзия артерий;
  
• 
  ангиоспазм;
  
• 
  нарушения, связанные с централизацией гемодинамики;
  

II. По стадии.

1. Стадия ишемии.

2. Стадия инфаркта.

3. Стадия перитонита.

Первая стадия обратимая, две последних - необратимые.

III. По течению заболвания.

1. С компенсацией мезентериального кровотока.

2. С субкомпенсацией мезентериального кровотока.

3. С декомпенсацией мезентериального кровотока.

Клиника и диагностика.

Начинается заболевание, как правило, внезапно с резких болей в животе, тошноты, рвоты, позывов на дефекацию. Больные беспокойны. В стадии ише­мии живот не вздут, умеренно болезненный при пальпации, перистальтика вя­лая. В стадии инфаркта боли несколько стихают, перистальтика исчезает, нарастает вздутие живота, явления интоксикации и гиповолемии. В дальней­шем разввается клиника разлитого перитонита. В качестве инструментальных методов применяют обзорную RG брюшной полости, лапароскопию и ангиогра­фию, причем последняя наиболее инфармативна.

Лечение.

При компенсации мезентериального кровотока применяется консерватив­ное лечение (спазмолитики, антикоагулянты); при субкомпенсации мезенте­риального кровотока - консервативное лечение или оперативное вмеша­тельство в зависимости от клинической формы; при декомпенсации мезенте­риального кровотока - только оперативное вмешательство:

В стадии ишемии достаточно выполнения сосудистого этапа (тромб(эм­бол)эктомия, эндартерэктомия, протезирование или шунтирование сосудов).

В стадиях инфаркта сосудистый этап должна дополняться кишечным (ре­зекция пораженного участка кишки), причем данное вмешательство выполнимо лишь при сегментарных нарушениях кровообращения.

Летальность при ИК остается около 95%.

VI. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
1. Какие симптомы патогномоничны для обтурационной кишечной непроходимос­ти ? 1) постоянные боли в животе; 2) схваткообразные боли в животе; 3) рвота цвета "кофейной гущи"; 4) вздутие живота; 5) доскообразный живот. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 5; в) 2, 4; г) 2, 3, 5; д) 2, 3, 4, 5.

2. 
   Для низкой толстокишечной непроходимости характерно все, кроме: а) постепенного нарастания симптомов; б) вздутия живота; в) появления чаш Клойбера; г) задержки стула; д) быстрого обезвоживания.
   
3. 
   При определении жизнеспособности странгулированной кишки необходимо ориентироваться на: 1) цвет кишки; 2) наличие перистальтики; 3) пульсация сосудов брыжейки; 4) наличие выпота в брюшной полости; 5) наличие странгуляционных борозд. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 2, 5; в) 2, 3, 5; г) 2, 4, 5; д) 3, 4, 5.
   
4. 
   Наиболее частой механической тонкокишечной непроходимости является: а) инородные тела; б) желчные камни; в) опухоли; г) спайки брюшной полости; д) гельминты.
   
5. 
   При операции у больного с кишечной непроходимостью необходимо: 1) восстановить проходимость кишечной трубки; 2) произвести новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки; 3) удалить выпот из брюшной по­лости; 4) оценить жизнеспособность измененного отдела кишки; 5) вы­полнить назоинтестинальную интубацию. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3; б) 2, 4; в) 1, 2; г) все верно; д) все неверно.
   
6. 
   Наиболее информативным методом диагностики острой кишечно непроходи­мости является: а) обзорная RG брюшной полости; б) лапароскопия; в) ангиография; г) гастроскопия; д) колоноскопия.
   
7. 
   Характерными признаками механической кишечной непроходимости являют­ся: 1) постоянные боли в животе; 2) однократная рвота; 3) положи­тельный симптом "шума плеска"; 4) схваткообразные боли в животе; 5) многократная рвота. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 2, 3, 5; в) 2, 3, 4; г) 1, 4, 5; д) 3, 4, 5.
   
8. 
   Кал в виде "малинового желе" характерен для: а) стеноза привратника; б) инвагинации; в) фитобезоара; г) дивертикула Меккеля; д) аппендици­та.
   
9. 
   Что из перечисленного неверно в отношении острой высокой тонкокишеч­ной непроходимости ? а) чаши Клойбера в верхней половине живота; б) раннее равномерное вздутие живота; в) ранние рвоты; г) схваткообраз­ные боли; д) быстрое ухудшение состояния больного.
   
10. 
    Причиной обтурационной кишечной непроходимости может быть все, кроме: а) воспалительных сращений; б) перекрута брыжейки кишки; в) желчного камня; г) инвагинации; д) сдавления опухолью.
    
11. 
    В каких случаях применяют консервативное лечение острой кишечной неп­роходимости ? 1) заворот; 2) узлообразование; 3) спастическая непрохо­димость; 4) паралитическая непроходимость; 5) копростаз. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 2, 3, 5; в) 3, 4, 5; г) 2, 4, 5; д) 1, 4, 5.
    
12. 
    Какую операцию рациональнее всего выполнить больному с раком слепой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью в ранние сроки ? а) правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом; б) нало­жение илеостомы; в) наложение цекостомы; г) операция Гартмана; д) опе­рация Микулича.
    
13. 
    Появление "шума плеска" при острой кишечной непроходимости обьясняет­ся: а) наличием выпота в брюшной полости; б) скоплением жидкости и га­зов в приводящей петле кишечника; в) скоплением жидкости и газов в от­водящей петле кишечника; г) наличием свободного газа в брюшной полости; д) все перечисленное неверно.
    
14. 
    Для паралитической кишечной непроходимости характерно: 1) ассиметрия живота; 2) задержка стула и газов; 3) схваткообразыне боли в животе; 4) резкое равномерное вздутие живота; 5) симптом Цеге Мантейфеля. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 1, 4; д) 2, 4.
    
15. 
    Клиническая картина острой обтурационной толстокишечной непроходимос­ти характеризуется: 1) схваткообразными болями в животе; 2) вздутием живота; 3) "ладьевидным" животом; 4) постоянными болями в животе; 5) задержкой стула и газов. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 5; в) 1, 3; г) 2, 4, 5; д)4, 5.
    
16. 
    При обследовании больного с острой кишечной непроходимостью установ­лено: симптомы Цеге Мантейфеля и Обуховской больницы положительны. Для какого вида непроходимости это характерно ? а) илеоцекальной ин­вагинации; б) обтурации опухолью восходящей кишки; в) заворота тонкой кишки; г) заворота сигмовидной кишки; д) все верно.
    
17. 
    Для острой кишечной непроходимости характерны следующие рентгенологи­ческие признаки: 1) чаши Клойбера; 2) свободный газ под правым купо­лом диафрагмы; 3) крипты Керкрингера (симптом перистости); 4) сим­птом Валя; 5) симптом Цеге Мантейфеля. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 3; в) 1, 4; г) 1, 5; д) 2, 4.
    
18. 
    Лечение динамической кишечной непроходимости: а) только консерватив­ное; б) только оперативное; в) оперативное при отсутствии эффекта от консративного; г) лапароскопическое дренирование брюшной полости; д) все верно.
    
19. 
    Самая частая причина механической кишечной непроходимости: а) опухо­ли тонкой кишки; б) внутренние грыжи; в) инвагинация; г) спайки и сращения; д) тупая травма живота.
    
20. 
    Определите комплекс симптомов, характерных для начальной стадии ос­трой странгуляционной кишечной непроходимости: 1) появление рисунка кишечных петель на брюшной стенке; 2) шок; 3) усиленная перистальти­ка; 4) задержка кала и газов; 5) первичная рефлекторная рвота. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 2, 5; б) 1, 3; в) 3, 4; г) 3, 4, 5; д) 1, 3, 5.
    
21. 
    Назовите решающие методы в постановке диагноза "Острая кишечная непро­ходимость": 1) обзорная RG брюшной полости; 2) исследование пассажа бария по кишечнику; 3) ФЭГДС; 4) лапароскопия; 5) биохимический анализ крови. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 4, 5; в) 1, 2; г) 2, 3; д) 1, 4, 5.
    
22. 
    При каком виде кишечной непроходимости могут быть кровянистые выделе­ния из заднего прохода ? а) паралитической; б) спастической; в) инва­гинации; г) завороте тонкой кишки; д) инфаркте кишечника.
    
23. 
    Причиной развития паралитической кишечной непроходимости могут быть: 1) перитонит; 2) свинцовое отравление; 3) острый панкреатит; 4) забрю­шинная гематома; 5) расстройство мезентериального кровообращения. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4; б) 2, 3, 4, 5; в) 1, 3, 4, 5; г) все верно; д) все неверно.
    
24. 
    Дегидратация организма наиболее быстро развивается при: а) завороте тонкой кишки; б) завороте сигмовидной кишки; в) опухоли прямой кишки с явлениями кишечной непроходимости; г) обтурационной толстокишечной непроходимости; д) илеоцекальной инвагинации.
    
25. 
    Для высокой тонкокишечной непроходимости характерно: 1) схваткообраз­ные боли в животе; 2) "шум плеска"; 3) многократная рвота; 4) сим­птом Цеге Мантейфеля; 5) чаши Клойбера на обзорной RG брюшной полости. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 2, 3, 4; в) 1, 2, 3, 5; г) 2, 3, 4; д) 3, 4, 5.
    
26. 
    Толстокишечная обтурационная кишечная непроходимость чаще всего вызы­вается: а) инородными телами; б) желчными камными; в) злокачественны­ми опухолями кишечника; г) спайками брюшной полости; д) гельминтами.
    
27. 
    При каком виде непроходимости быстро развивается некроз кишки ? 1) обтурации просвета тонкой кишки опухолью; 2) заворота тонкой кишки; 3) обтурации просвета тощей кишки желчным камнем; 4) узлообразовании; 5) ущемлении кишки в грыжевых воротах. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 1, 4, 5; д) 2, 4, 5.
    
28. 
    Выберите правильную тактику в начальной стадии обтурационной кишечной непроходимости: а) только консервативное лечение; б) экстренная опе­рация; в) плановая операция; г) оперативное лечение при неэффектив­ности консервативных мероприятий; д) назогастральная интубация.
    
29. 
    Звучные перистальтические шумы в раннем периоде заболевания характер­ны для: а) паралитической кишечной непроходимости; б) перфоративной язвы желудка; в) механической кишечной непроходимости; г) гангреноз­ного холецистита; д) тромбоза мезентериальных сосудов.
    
30. 
    При завороте сигмовидной кишки выполняют: 1) операция Нобля; 2) ре­зекция сигмовидной кишки с анастомозом конец в конец; 3) операцию Гартмана; 4) мезосигмопликация по Гаген-Торну; 5) илеоректоанастомоз. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 3, 4, 5; в) 2, 3, 4; г) 1, 3, 5; д) 2, 3, 5.
    

ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ, РАЗБИРАЕМЫХ НА ЗАНЯТИИ

1. Больной 37 лет, шофер, после длительного перерыва в приеме пищи обильно поел и лег спать. В 4 часа утра проснулся от сильных режущих бо­лей по всему животу, которые потом приняли схваткообразый характер. Стул был накануне. При осмотре: больной от болей принимает коленно-локтевое положение, покрыт холодным потом. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетво­рительного наполнения. АД 100/30 мм Hg. Язык сухой. Живот ассиметричный за счет левой половины живота, при пальпации усиливаются перистальтика и боль. Перкуторно слева высокий тимпанит. Ректально: ампула заполнена ка­ловыми массами. Ваш диагноз и тактика?

2. Мужчина 39 лет проснулся среди ночи от жестких болей в животе, постоянного характера, сопровождающихся многократной рвотой. Через полча­са госпитализирован в хирургическое отделение. Состояние тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Пульс 112 уд/мин, слабого на­полнения. АД 90/60 мм Hg. Температура нормальная. Больной беспокоен, все время меняет положение. Рвота продолжается, приобрела каловый запах. Сту­ла нет, газы не отходят. Язык сухой. Живот мягкий, ассиметричен, вздут в правой половине, где нечетко пальпируется плотно-эластическое. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика не выслушивается. Рек­тально: сфинктер зияет, ампула прямой кишки пуста. Ваш диагноз и действия?

3. Больной 42 лет внезапно ощутил острые схваткообразные боли в живо­те, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. Сос­тояние средней тяжести, периодически громко кричит, беспокоен, часто ме­няет положение. Температура нормальная, пульс 116 уд/мин. Язык влажный. Живот вздут больше в эпигастрии, пальпаторно мягкий, умеренно болезнен­ный, перитонеальных симптомов нет. В брюшной полости определяется мяг­ко-эластичное образование, перистальтика над ним не выслушивается, перку­торно высокий тимпанит. Ректально: патологии не выявлено. Рентгенологи­чески имеются множественные чаши Клойбера, тонкая кишка раздута. Ваш диагноз и тактика лечения?

4. Больной оперирован по поводу острой кишечной непроходимости. Во время операции обнаружена плотная неподвижная опухоль слепой кишки, раз­мерами 9 * 7 см, которая является причиной непроходимости. В печени, бры­жейке и сальнике множество мелких метастазов. Ваши действия?

5. Во время экстренной операции установлено, что причиной острой ки­шечной непроходимости явилось узлообразование - узел подвздошной и сигмо­видной кишки. Несмотря на все попытки развязать узел не удается. Что делать?

6. Во время операции по поводу острой толстокишечной непроходимости была найдена стенозирующая опухоль средней трети сигмовидной кишки. Ме­тастазов нет. Ваши действия?

7. У больного 46 лет ночью начались острые схваткообразные боли в жи­воте, была рвота, перестали отходить газы. Состояние средней тяжести, по­ложение вынужденное, бледен. Пульс 70 уд/мин Язык влажный. Живот равно­мерно вздут, перкуторно тимпанит, пальпаторно мягкий, болезненный в пра­вой половине, аускультативно перистальтика ослаблена. Симптомы Раз­дольского и ЩеткинаБлюмберга нерезко положительны в левой половине. Поло­жительный симптом "поколачивания" слева. В анализе крови: лейкоцитоз ­10,2*10^9/л, СОЭ - 5 мм/ч. В анализе мочи: эритроциты - 15-20 и лейкоци­ты - 2-3 в поле зрения. Ректально: ампула прямой кишки расширена. Ваш диагноз? План обследования и лечения?

8. Больной в течении многих лет на работе имеет контакт со свинцом. Последнее время отмечает ухудшение состояния - слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота. К врачу не обращался. В день поступления в больницу внезапно появились сильные схваткообразные боли по всему животу. Дважды была рвота не приносящая облегчения. Перестали отходить газы. Сос­тояние при поступлении средней тяжести. Больной бледен, на деснах видна серая кайма. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Периодически больной корчится от болей и стонет. Затем боли стихают, до следующего приступа больной спокоен. Ваше представление о больном и тактика?

9. У мальчика 12 лет поставлен диагноз илеоцекальной инвагинации. С момента начала заболевания прошло 10 часов. Общее состояние больного вполне удовлетворительное. Ваша лечебная тактика?

10. Больной 48 лет поступил с жалобами на тупые приступообразные бо­ли, больше в левой половине живота, задержку стула и газов в течении 3 дней, плохое отхождение газов. Болен в течении 3 недель, когда появились тупые боли в животе. Применял клизмы. Похудел, снижен аппетит. Состояние больного удовлетворительное, кожные покровы бледные. Язык суховат. Живот умеренно вздут, мягкий, безболезненный. В левой подвздошной области пальпируется слегка болезненное образование без четких контуров. Перис­тальтика живая, временами усиленная. Ректально: без особенностей. Ваш диагноз? Лечебные мероприятия? План обследования?

11. У больного полная кишечная непроходимость вследствие операбельно­го рака слепой кишки. Каковы действия хирурга?

12. У больного 80 лет имеется операбельный рак сигмовидной кишки с полной кишечной непроходимостью. Какова тактика хирурга?
VII. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС.
Цель работы:

• 
  углубление основных теоретических знаний по данной теме;
  
• 
  практическая отработка полученных знаний, совершенствование ма­нуальных умений и навыков по диагностике острой кишечной непроходимос­ти и острых нарушений мезентериального кровообращения;
  
• 
  индивидуальные упражнения в использовании приемов и навыков дифферен­циальной диагностики и выборе тактики лечения больных с различными формами острой кишечной непроходимости и острых нарушений мезенте­риального кровообращения.
  

Варианты заданий для самоподготовки.

1. Дать экспертную оценку истории болезни стационарного больного с ос­трой кишечной непроходимостью. Для этого:

• 
  обратить внимание на сроки обращаемости за медицинской помощью, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении;
  
• 
  при поздней госпитализации, укажите предполагаемую причину этого;
  
• 
  ответьте на вопрос, достаточно ли полно и в какие сроки произведено обследование больного, обоснуйте свой ответ;
  
• 
  обратите внимание на показания и сроки выполнения операции, объем предоперационной подготовки.
  

2. Составьте план обследования и определите лечебную тактику вновь посту­пившего больного с подозрением на острую кишечную непроходимость. Для этого:

• 
  обратите внимание на диагноз при поступлении, обоснуйте его, опреде­лите тяжесть состояния на момент госпитализации;
  
• 
  составьте план обследования с обоснованием каждого назначения;
  
• 
  определите тактику лечения больного, при необходимости оперативного лечения укажите объем предоперационной подготовки, сроков и способа операции;
  
• 
  составьте план послеоперационного лечения с указанием режима, диеты и медикаментозного лечения.
  

3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного (учебной ис­тории болезни) переведенного из инфекционной больницы в хирургическое отделение с острой кишечной непроходимостью. Для этого:

• 
  проанализируйте правильность предварительного и окончательного кли­нического диагноза;
  
• 
  обоснуйте причину перевода;
  
• 
  оцените лечебную тактику и внесите свои предложения;
  
• 
  оцените объем предложенного обследования и внесите свои предложения; - обоснуйте показания и сроки выполнения оперативного вмешательства.
  

4. Осмотрите 2-х больных с диагнозом острой кишечной непроходимости. Вы­делите особенности течения заболевания и лечения больного в зависимос­ти от срока заболевания, клиники и формы непроходимости.

5. Проведите анализ истории болезни больного с острым нарушением мезенте­риального кровообращения. Укажите его возможную причину.

6. 
   Составьте алгоритм обследования больного с подозрением на острую ки­шечную непроходимость.
   
7. 
   Работа в перевязочной, присутствие и ассистирование на операции.
   
8. 
   Участие в дежурствах клиники по экстренной хирургии, осмотр больных в приемном отделении, поступающих с подозрением на острую ки­шечную непроходимость.
   
9. 
   Подготовьте реферативные сообщения на темы:
   

- "Спаечная болезнь брюшной полости";

- "Ущемление внутренних грыж живота" ;

- "Способы оперативного лечения острых нарушений мезентериального кро­вообращения".

10. 
    Проведите экспертную оценку истории болезни умершего больного с ос­трой кишечной непроходимостью. Для этого:
    

• 
  сопоставьте клинический и паталогоанатомический диагнозы;
  
• 
  проанализируйте течение заболевания в динамике, сопоставляя измене­ния клинических проявлений болезни с данными лабораторно-инструмен­тальных исследований;
  
• 
  сделайте заключение о проводимой лечебной тактике и своевременности проведения операции;
  
• 
  определите, был ли возможен благоприятный исход заболевания, и при каких условиях.
  

11. Решение ситуационных задач, чтение рентгенограмм.

VIII. ЛИТЕРАТУРА К ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ.

ОСНОВНАЯ.

1. 
   Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.-784 с.
   
2. 
   Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.
   
3. 
   Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. – Минск: Асар, 2004. – 525 с.
   
4. 
   Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.
   
5. 
   Конспект лекций по хирургическим болезням.
   

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.

1. 
   Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В. Жебровский, А.Д. Тимошин, С.В. Готье [и др.]. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 448 с.
   
2. 
   Завада, Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения) / Н.В. Завада. — Минск: БелМАПО, 2006. — 117 с.
   
3. 
   Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с.
   
4. 
   Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий. – М. – СПб.: ЗАО «Изд-во БИНОМ», «Невский Диалект», 2000. – 704 с.
   
5. 
   Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2001. – 685 с.
   
6. 
   Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2002. – 479 с.
   
7. 
   Итала, Э. Атлас абдоминальной хирургии: пер с англ. / Э. Итала. В 3-х т.– М.: Мед. Лит, 2007.
   
8. 
   Маслов В.И. Малая хирургия. М., 1988.
   
9. 
   Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 716 с.
   
10. 
    Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов. – Москва. – 2004. – 911 с.
    
11. 
    50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева. – М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. – 752 с.
    
12. 
    Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией В.С Савельева. — М., Издательство «Триада–Х», 2005. — 640 с.
    
13. 
    Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Пер. с англ. – СПб.: Питер Пресс, 1999. – 880 с.
    
14. 
    Петров, С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – СПб.: Изд-во «Лань», 1999. – 672 с.
    
15. 
    Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M. Forrest, D.C. Carter, J.B. Macleod. — Churchill Livingstone, 1989. — 672 p.
    
16. 
    Mann, Ch.V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch.V. Mann, R.C.G. Russel. — 21^st Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p.
    
17. 
    Sabiston, D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D.L. Sabiston, 2001. — 2158 p.
    
18. 
    Skandalakis, J.E. Surgical anatomy and technique. A pocket manual / J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, L.J. Skandalakis. — Springen-Verlag, 1995. —674 p.
    
19. 
    Stillman, R.M. General surgery. Review and Assessment / R.M. Stillman. — 3^rd Ed. Appleton and Lange, 1988. — 438 p.
    
20. 
    Way, L.W. Current surgical diagnosis and treatment / L.W. Way –Lange med book.–9^th Ed.–1991.