КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита
 Скачать 442.5 Kb.
|
Заслуживают внимание работы исследователей про использование КТ для обнаружения острого холецистита у пожилых больных, когда ошибки в диагностике достигают достаточно большого уровня. Так, McGillicuddy с соавт. изучили результаты обследования 475 пациентов в возрасте 64 лет и старше с острым холециститом. Больные были разделены на 3 группы: только УЗИ (N = 240), только КT (п = 60) и КТ + УЗИ (N = 168). Результаты исследования показали, что у шестидесяти пациентов (35.7%) в группе КT + УЗИ было диагностировано воспаление в желчном пузыре, 34 (20,2%) имели воспаление диагностированное только на УЗИ, а 32 (19,0%) имели воспаление выявленное только на КТ. Сделан вывод, что КТ и УЗИ данные должны быть взаимодополняющими. [31]МРТ диагностика острого холецистита Недавнее быстрое развитие магнитного резонанса (МР) как метода визуализации сократило время исследования настолько, что МР-томография может быть выполнена в экстренных ситуациях. Около 15-30% пациентов, которые имеют острую патологию желчных ходов требуют выполнение МР-томографии. Мультиспиральная МР-томография, в том числе MР-холангиопанкреатография, позволяют более полно и детально оценить состояние желчной системы, так как МР изображения имеют отличное контрастирование тканей [32-41]При острой патологии желчных ходов МР-томографию следует проводить у пациентов с тяжелым течением заболевания и у лиц, у которых подозреваются серьезные осложнения, когда заключения УЗИ и КТ не являются убедительными. Мультиспиральная МР-томография имеет большое преимущество над УЗИ и КТ, поскольку она обеспечивает конкретную информацию о причинах, степени воспаления, наличия или отсутствия некроза или абсцесса и других осложнений при остром холецистите. МР-томография имеет более высокую чувствительность, чем УЗИ для диагностики острого холецистита и поэтому должна использоваться в качестве первого метода томографии [26, 42-47]. МР признаками острого неосложненного холецистита являются:
Если данные MRCP являются отрицательными при диагностике камней общего желчного протока, то это позволяет избежать проведения ЭРХПГ, как более инвазивной процедуры и осложнений, связанных ней. Стоимость MRCP является ограничением его использования в диагностике острого холецистита. [30 , 47-52] Наличие одного или нескольких из шести критериев свидетельствует о наличии острого холецистита с чувствительностью 88% и специфичностью 89% [47] Лечение острого холецистита При установленном и подтвержденном диагнозе «Острый холецистит» больной подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение, в связи с реальной возможностью быстрого развития тяжелых осложнений, в частности гангрены желчного пузыря (20%). В стационаре необходимо сразу начать проведение консервативной терапии, которая может рассматриваться и как предоперационная подготовка. Основой консервативного лечения являются: отказ от приема воды и пищи через рот, внутривенное введение жидкости и антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадки. (Рекомендация 1, уровень C). Лечение проводится на фоне коррекции сопутствующей патологии, для чего привлекаются профильные специалисты. При наличии острой боли в качестве анальгетиков рекомендуются: а) фентанил: 135 мг / сут., меперидин: от 50 до 150 мг подкожно, внутривенно или внутримышечно каждые 3 - 4 часа по мере необходимости, кодеин: от 15 до 60 мг подкожно или внутримышечно каждые 4 - 6 часов по мере необходимости. Опиаты снимают острую боль при желчной колике и спазмах, но уступают в эффективности эпидуральным методам обезболивания. Опиоидные анальгетики могут нести в себе риск угнетения дыхания. Имеется сообщение, что не удалось обнаружить различия в выявлении ультразвукового симптома Мэрфи в зависимости от наличия или отсутствия использования анальгетиков [50]. В связи с этим лечение анальгетиками следует начинать на ранней стадии. Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как диклофенак, является эффективным в начальных стадиях острого холецистита, и они также широко известны в качестве анальгетиков. Согласно доклада двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), использование НПВП (диклофенак 75 мг внутримышечные инъекции) по сравнению с плацебо предотвращало прогрессирование острого холецистита, а также приводило к снижению боли [51]. Инфузионная терапия Для начальной инфузионной терапии могут быть использованы физиологический раствор (натрия хлорид 0,9%), лактат Рингера или другие кристаллоидные или коллоидные плазмозаменители. Не имеется различий в результатах лечения в зависимости от типа жидкости, используемых для этой цели. Начальный объем жидкости составляет от 500 до 1000 мл кристаллоидных или от 300 до 500 мл коллоидных растворов, которые вводят в течение 30 минут, чтобы убедиться, что любая гипотензия у больного с холециститом не связана с гиповолемией. При наличии признаков сепсиса начальная инфузионная терапия должна быть направлена на стабилизацию центрального венозного давления на уровне от 8 до 12 мм рт.ст., среднее артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 65 мм рт.ст., сатурация венозной крови должна быть более 70%, а темп диуреза составлять более 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов от начала проведения терапии. Вазопрессоры показаны при сохраняющейся гипотонии, несмотря на проводимую адекватную инфузионную терапию. Вазопрессоры типа дофамина, норадреналина, вазопрессина могут быть необходимы, если существует гипотензия и нарушения тканевой гипоперфузии несмотря на инфузионную терапию. Это лучше всего осуществлять в условиях реанимационного отделения с частым мониторингом эффективности гемодинамической оценки, сердечного выброса, темпа диуреза, артериального и центрального венозного давления, температуры тела и др. показателей. (Рекомендация 1, уровень B). Антибактериальная терапия Основной целью антибактериальной терапии при остром холецистите является ограничение как системного воспалительного ответа, так и воздействие на местное воспаление, чтобы предотвратить инфекцию хирургического доступа в поверхностных тканях, фасции или в брюшной полости и не допустить образования внутрипеченочного абсцесса [57]. Роль антибактериальной терапии в широком спектре заболеваний, проходящих под термином «острый холецистит» также меняется в зависимости от тяжести и патологии. В начале заболевания и в не очень тяжелых случаях его бактерии играют определенную роль в патологии желчных ходов. У этих больных, антимикробная терапия является профилактической, предотвращая прогрессирование инфекции. В других случаях, с клиническими проявлениями системного воспалительного ответа, антимикробная терапия является терапевтическим средством и лечение может потребоваться до тех пор, пока желчный пузырь не будет удален. Существуют конкретные рекомендации по антимикробной терапии желчных инфекций. Это обусловлено растущим числом пожилых пациентов с множественными сопутствующими патологиями и, таким образом, подверженных риску поражения устойчивых микроорганизмов [53]. Есть несколько факторов, влияющих на эмпирический выбор антимикробных препаратов. К ним относятся характер самих микроорганизмов, данные их восприимчивости к различным препаратам (антибиотикограмма), такие характеристики, как фармакокинетика и фармакодинамика, токсичность, нарушения функции почек и печени, наличие аллергии и других побочных реакций при приеме антимикробных препаратов. Что касается сроков проведения терапии, то ее следует начинать, как только диагноз желчной инфекции подозревается. Антибактериальная терапия должна быть обязательно начата перед любой хирургической процедурой, чрескожной эндоскопической манипуляцией или оперативным хирургическим вмешательством. Таким образом,выбирая антимикробные средства, необходимо учитывать их фармакокинетику и фармакодинамику, чувствительность к антибиотикам, наличие почечной и печеночной дисфункции и аллергий, а также других неблагоприятных событий (рекомендация 1, уровень D) [54]. Многими работами было показано, что что моксифлоксацин является безопасным, хорошо переносимым антибиотиком и не уступает таким препаратам, как цефтриаксон в сочетании с метронидазолом [55] или пиперациллин / тазобактам, а также амоксициллин / клавулановая кислота [56]. В свое время были опубликованы результаты ряда рандомизированных клинических исследований для антибактериальной терапии острого холецистита [62-65]. В этих рандомизированных исследований, были проведены сравнения, таких препаратов и их комбинаций, как ампициллин с тобрамицином против пиперациллина или цефоперазона, пефлоксацин по сравнению с ампициллином и гентамицином и цефепим против мезлоциллин плюс гентамицин [57-60]. В этих исследованиях не было найдено никаких существенных различий между названными антибактериальными препаратами, их сочетаниями и комбинированием. В руководящих принципах SIS-NA/IDSA 2010, рекомендуемая продолжительность антимикробной терапии для сложных интраабдоминальных инфекций должна составлять 4-7 дней после того, как источник инфекции находится под контролем. Таким образом, антибактериальные препараты должны использоваться разумно при проведении стратегического антимикробного лечения в каждом учреждении, административном регионе и стране. В руководящих принципах SIS-NA/IDSA 2010 есть еще много областей неопределенности в этом вопросе. Должно быть гарантировано в каждом лечебном учреждении проведение непрерывного мониторинга местной устойчивости бактерий к противомикробным препаратам, для чего необходимо проводить дальнейшие исследования внутрибольничного мониторинга микрофлоры при остром холецистите [61]. Хирургическая тактика при остром холецистите В процессе обследования и лечения больных острым холециститом в стационаре необходимо провести стратификацию больных по тяжести их состояния. Именно от этого во многом зависит их дальнейшая судьба - продолжить консервативное лечение или прибегнуть к хирургическому вмешательству. Вне всяких сомнений, немедленная операция показана, если у больного имеются клинические и объективные данные о наличии осложненного холецистита: гангренозного или эмфизематозного, перфорации желчного пузыря с перитонитом. Выбор тактики лечения и выбор вида и объема оперативного вмешательства на основе критериев оценки тяжести заболевания впервые в мире были представлены в Токийском соглашении в 2006 г.(TG07) и была предложена классификация тяжести острого холецистита на следующие 3 категории:
TG07 (с добавлениями TG13) критерии оценки тяжести острого холецистита, Таблица 1 Классификации степени тяжести острого холецистита Таблица 1
Существуют исследования, где приводятся и оцениваются критерии тяжести острого холецистита согласно градаций TG07. В соответствии с этими публикациями, тяжесть заболевания распределяется следующим образом: 39.3-68.5% случаев были классифицированы как I степень, 25.5-59.5% - II степень и 1.2-6% как III степень [68,69]. Кроме того, есть сообщения, показывающие, что своевременная стратификация больных по тяжести их состояния способствовала уменьшению сроков госпитализации [70]. Одно проспективное исследование [71] показывает, что предикторами неэффективности консервативного лечения являются: возраст выше 70 лет, сахарный диабет, тахикардия и пальпируемый желчный пузырь при поступлении. Кроме того, лейкоцитоз более 15000 клеток/мкл, повышенная температура тела и возраст старше 70 лет, оказались предсказателями неудачи консервативного лечения при 24-ч и 48-ч наблюдении. Оптимальное хирургическое лечение острого холецистита В зависимости от стадии тяжести острого холецистита рекомендуется оптимальное хирургическое лечение следующим образом: I степень (легкая стадия) острого холецистита – ранняя лапароскопическая холецистэктомия – является методом выбора II степень (умеренная стадия) острого холецистита: рекомендуется ранняя холецистэктомия в хирургических отделениях, имеющий достаточный опыт в желчной хирургии. Однако, если у пациента имеется тяжелое местное воспаление, то показан ранний дренаж желчного пузыря (холецистостомия) (чрескожная или открытая). Поскольку ранняя холецистэктомия может быть трудновыполнимой, то необходимо проведение предоперационной подготовки и выполнения отсроченной холецистэктомии. III степень (тяжелая стадия) острого холецистита: срочная коррекция дисфункции органов и лечение тяжелого местного воспаления путем дренажа желчного пузыря (холецистостомия). Отсроченная избирательная холецистэктомия должна быть выполнена когда холецистэктомия будет переносимой. Противопоказаниями для оперативного лечения острого холецистита являются: инфаркт миокарда или стентирование коронарных артерий в течение предыдущих трех месяцев, активное использование препратов типа «Плавикс» и беременность в первом или третьем триместре. Лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительнее открытой холецистэктомии (рекомендация 1, уровень A). Смертность при лапароскопической холецистэктомии по сравнению с открытой холецистэктомии составляет от 8,6 до 16 случаев смерти на 10.000 пациентов в сравнении с 66 до случаев смерти на 10. 000 пациентов В последние годы лапароскопическая холецистэктомия активно используется для лечения острого холецистита и частота ее применения увеличивается с каждым годом с момента ее внедрения [72]. Лапароскопическая холецистэктомия сегодня является методом выбора при оперативном лечении острого холецистита в США: 85 % холецистэктомий при остром холецистите выполнены лапароскопически с 10% конверсией доступа. Хирурги не должны испытывать затруднений в вопросах выполнения своевременной конверсии лапароскопического доступа для преобразования его в открытую операцию когда они испытывают трудности в выполнении лапароскопической холецистэктомии, чтобы предотвратить ранения внепеченочных желчных протоков (рекомендация 1, уровень C). Послеоперационная летальность при лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите оказалась в 3,3 раза меньше, чем при холецистэктомии из открытого доступа [73,74]. Несколько исследований, в том числе рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), сравнивающих лапароскопическую и открытую холецистэктомии, показали, что лапароскопическая холецистэктомия связана со значительно более коротким послеоперационным пребыванием в стационаре и более низкой частотой осложнений [75,76]. Мета-анализ также показал, что лапароскопическая холецистэктомия не только привела к эффективному лечению, выполняя те же функции, что и при открытой холецистэктомии, но и дала низкие показатели смертности и осложнений[77,78]. РКИ, осуществленное Johansson с соавт., проводилась с целью сравнения результатов холецистэктомии из минилапаротмного доступа и лапароскопического. [79]. Было показано, что никаких существенных различий не наблюдалось между этими двумя типами холецистэктомии в отношении возникновения частоты послеоперационных осложнений, интенсивности болевого синдрома, продолжительности нетрудоспособности, а также прямой медицинской стоимости. Сравнение результатов лечения острого холецистита путем выполнения операции из малых разрезов и лапароскопической холецистэктомии у 257 больных не выявило различий в первичных клинических исходах, включая конверсию, продолжительность операции и длительность пребывания в больнице. [80]. Уровень доказательности: 1 На данный момент, лапароскопическая холецистэктомия всесторонне предпочтительна в качестве хирургического лечения острого холецистита. Тем не менее, основным приоритетом является безопасность пациентов. Имея это в виду, открытая хирургия (из малых доступов) может рассматриваться столь же эффективной, как и лапароскопическая хирургия. Исследование Riall с соавт. проводилось на результатах лечения 30 000 пациентов с острым холециститом в возрасте 66 лет и старше, лечившихся хирургически. 71% из них выполнена лапароскопическая операция, а 29% больных оперированы методом открытой хирургии. Результаты анализа показали, что лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время используется в качестве основного варианта хирургических процедур, которые могут выполняться в срочном порядке при остром холецистите [81]. Мета-анализ 7 РКИ, посвященные опыту лечения 1408 пациентов показал, что лапароскопическая холецистэктомия при гангренозном и эмфизематозном остром холецистите, имеет более высокую частоту конверсии доступа в открытую холецистэктомию. В связи с этим, предлагается оперировать этих пациентов открытым способом. [82]. Уровень доказательности: 2 Мета-анализ 4 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), в которых изучали раннее по сравнению с отсроченными лапароскопическими холецистэктомиями при остром холецистите у 375 пациентов показал, что ранние процедуры значительно сокращают пребывание в больнице. Коэффициенты пересчета и осложнений существенно не отличаются между группами. [83]. Уровень доказательности: 1 Оптимальными сроками выполнения лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита является время, как правило, в течение 48-72 часов после установления диагноза при пребывании больных в стационаре. Полезность ранних операции (по сравнению с отсроченными) была указана в ряде РКИ [84-86] и в мета-анализах у пациентов с острым холециститом [85-90]. Ранняя операция в основном проводится в сроки 48-72 ч от появления симптомов заболевания, а отсроченные операции были выполнены через 6 недель и более после начала заболевания. Таким образом, результаты нескольких исследований показывают с высоким уровнем доказательств, что лапароскопическая холецистэктомия выполняемая в ранние сроки во время первой госпитализации была связана с более короткими сроками пребывания в больнице, более быстрм восстановлением трудоспособности и сокращением общих расходов на медицинское обслуживание по сравнению с открытой холецистэктомией. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите в настоящее время является общепринятой операцией, чтобы быть достаточно безопасной для повседневного использования. Вместе с тем, к сожалению, ранние операция проводится реже, чем рекомендуется в настоящее время. Следует так же учитывать, что в вышеуказанных исследованиях были исключены больные с распространенными формами перитонита, вызванного перфорацией желчного пузыря, а также пациенты с сопутствующей тяжелой сердечной патологией, что следует учитывать при оценке результатов этих исследований. Риск интраоперационной травмы желчных протоков составляет от 36 до 47 ранений на 10.000 пациентов в сравнении с 19 до 29 случаев ранений на 10 000 пациентов в лапароскопической и открытой холецистэктомии, соответственно. Систематический обзор 5 РКИ из 451 пациентов показал, что ранняя по сравнению с отсроченной лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите имеют одинаковые результаты (в том числе повреждение желчного протока и частоту конверсии доступа). Ранняя лапароскопическая холецистэктомия дала более короткие сроки пребывания в стационаре (на 4 дня) по сравнению с отсроченными операциями. [91]. Уровень доказательности: 1 Вместе с тем, каждый приведенный ниже мета-анализ показал, что не было выявлено статистически значимых различий в частоте повреждений желчных протоков Тем не менее, эти мета-анализы не имеют большого количества наблюдений, чтобы обнаружить разницу, потому что частота повреждения внепеченочных желчных ходов при лапароскопическом лечении острого холецистита составляет, как правило, менее 1,0% [92-96]. Таким образом, нельзя достоверно утверждать, что нет никаких существенных различий в частоте повреждений желчных протоков на основе его частоты в этих мета-анализах. Пациентам, которые не могут перенести холецистэктомию, показано выполнение чрескожной холецистостомии для декомпрессии желчного пузыря. Не было опубликовано никаких рандомизированных контролируемых исследований, которые показали бы преимущества хирургического лечения пациентов с острым холециститом, перенесших чрезкожный чреспеченочный дренаж желчного пузыря (ЧЧХС). Тем не менее, ЧЧХС, как известно, бывает эффективным вариантом лечения больных в критическом состоянии, особенно у пожилых пациентов и пациентов с осложнениями острого холецистита. Холецистэктомия часто выполняется как следующий этап после ЧЧХС с интервалом в несколько дней [97,98]. Однако практика выполнения холецистэктомии через 2 недели также распространена [99]. В целом, ранние холецистэктомии, следующие за ЧЧХС является предпочтительными, когда состояние больного улучшается, и если у пациента нет серьезных осложнений острого холецистита Отмечаются осложнения ЧЧХС (внутрипеченочная гематома, перипузырный абсцесс, желчный плеврит и желчный перитонит), причинами которых являются повреждения ткани печени при ее пункции и миграции катетера. Тем не менее, такая миграция должна быть предотвращена. С другой стороны, ЧЧПА (чрескожная чреспеченочная пункционная аспирация) часто используется у большого числа больных и дает хорошие результаты лечения. Однако РКИ показали, что ЧЧХС превосходил ЧЧПA с точки зрения его клинической эффективности. | ||||||||||||||||||||||||||||||||