КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита
 Скачать 442.5 Kb.
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Хронический панкреатит (ХП) является частым заболеванием органов брюшной полости. Количество людей, страдающих ХП, увеличивается с каждым годом, при этом, практически, все эти пациенты молоды и работоспособны, что придает болезни выраженный социальный характер. В настоящее время в ведущих клиниках мира, специализирующихся на хирургическом лечении больных ХП, сложились следующие концептуальные положения [9, 18, 47]. 1. Возникновению ХП способствуют различные этиологические факторы - алкогольные нагрузки, желчнокаменная болезнь, перенесенный панкреонекроз (уровень доказательности А). 2. Биохимическая диагностика степени поражения поджелудочной железы (ПЖ) при ХП отсутствует; потеря экзокринной и эндокринной функций развивается по мере прогрессирования заболевания (уровень доказательности А). 3. В процессе развития заболевания возникают характерные осложнения - панкреатическая гипертензия за счет вирсунголитиаза и стриктур панкреатического протока (ПП), стенозы терминального отдела общего желчного протока и/или двенадцатиперстной кишки, портальная гипертензия за счет компрессии воротной и верхней брыжеечной вен. Терминальная стадия ХП характеризуется стеатореей и инсулинзависимым сахарным диабетом (уровень доказательности А). 4. Комплексное лучевое обследование больных позволяет определить патогномоничные признаки поражения паренхимы и протоковой системы ПЖ (уровень доказательности А). 5. ХП является фактором риска развития рака ПЖ (уровень доказательности В). 6. Общая продолжительность жизни больных ХП уменьшается (уровень доказательности В). Значительная часть пациентов, страдающая ХП, подлежит хирургическому лечению, однако, достаточно часто они неоправданно долго не получают специализированной помощи, что приводит к развитию тяжелых необратимых патологических изменений ПЖ и стойкой инвалидности. В нашей стране специализированная квалифицированная помощь больным, страдающим ХП, оказывается в небольшом количестве крупных стационаров. Значительное число пациентов лечится в общехирургических клиниках и не получает специализированной помощи. В рекомендациях использована градация уровней доказательств, опубликованная в «Consensus Guidelines on Definition, Etiology, Diagnosis and Medical, Endoscopic and Surgical Management of Chronic Pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases» [34] и «Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis» [28] (табл. 1). Основной целью этих рекомендаций является раннее выявление больных ХП с последующим направлением их в специализированные лечебные центры для оказания рациональной квалифицированной хирургической помощи. Строгое соблюдение предлагаемых рекомендаций предполагает улучшение результатов лечения больных ХП, что приведет к улучшению здоровья нации.
Хронический панкреатит - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание ПЖ приводящее к прогрессирующей атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функций железы.
ХП является часто встречающимся заболеванием органов желудочно-кишечного тракта с выраженным социально значимым фактором. В России заболеваемость ХП составляет 27,4-50 случаев на 100000 населения в год. В западных странах этот показатель достигает значений от 1,6 до 56 случаев на 100000 населения в год [9, 18, 32, 47]. Около 20% больных ХП умирает от его осложнений в срок до 10 лет от момента установления диагноза. 20-летняя выживаемость составляет только 45% [42]. Неблагоприятными прогностическими факторами, уменьшающими продолжительность жизни этих больных, является продолжение приема алкоголя, курение и цирроз печени [42].
Основной причиной развития ХП является злоупотребление алкоголем. ХП алкогольной природы составляет 80% наблюдений. Тем не менее, только 10% людей, злоупотребляющих приемом алкоголя, страдают ХП. Это преимущественно мужчины в возрасте от 25 до 50 лет. Ведущей причиной развития тяжелых изменений паренхимы ПЖ при ХП считают генные мутации, среди которых основную роль отводят нарушениям в генах трипсиногена и ингибитора протеазы серина (PRSS1 и SPINK1). Наследование этих генетических дефектов может проявляться уже в детском возрасте [32, 43]. Другими факторами, приводящими к развитию ХП, являются холецистохоледохолитиаз, перенесенные операции, в том числе эндоскопические вмешательства на желчных и панкреатических протоках, сопровождавшиеся послеоперационным панкреатитом, закрытая травма живота с повреждением ПЖ. К менее распространенным факторам относят: эндокринные заболевания (полиаденоматоз, гиперпаратиреоидизм, болезнь Кушинга), беременность, гиперлипопротеинемию, длительный прием пероральных контрацептивных средств и других лекарственных препаратов (кортикостероиды, диуретики), иммунологические и аллергические факторы. Выделяют также нейрогенный, наследственный, аутоиммунный, паразитарный панкреатиты, панкреатит вирусной этиологии. Примерно в 10% наблюдений причина ХП остается неизвестной, в таких случаях употребляется термин идиопатический ХП [7]. В метаанализе работ, включающих 2000 наблюдений больных ХП, удельный вес желчнокаменной болезни, как этиологического фактора ХП, достигает 24%, алкоголизма — от 38 до 85%, других причин — от 2 до 27%. Заключение о наличии «идиопатического» панкреатита устанавливалось с частотой от 0 до 45% [1, 10]. Повреждение стенки панкреатического протока, обусловленное хроническим или острым воспалением, приводит к возникновению постнекротических кист, которые могут достигать значительных размеров. В случаях, когда в стенке постнекротической кисты располагается крупный артериальный сосуд, возникает аррозия его стенки с поступлением крови в просвет постнекротической кисты и формируется ложная аневризма (ЛА) [25, 35]. При наличии связи полости аневризм с ПП они классифицируются как ЛА 1 типа [6]. Типичным клиническим проявлением этих аневризм является кишечное кровотечение, обусловленным поступлением крови через ПП в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, ЛА могут формироваться в паренхиме ПЖ и не иметь связи с ПП – ЛА 2 типа. Такие аневризмы, как правило, бывают небольшого размера и протекают бессимптомно. При наличии эктопии ткани ПЖ в стенку вертикальной части двенадцатиперстной кишки у больных ХП формируются воспалительные инфильтраты и кисты в толще стенки. Такое состояние называется дуоденальной дистрофией. Характерным клиническим проявлением дуоденальной дистрофии является нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и болевой синдром. В редких случаях дуоденальная дистрофия возникает без морфологических изменений паренхимы ПЖ, характерных для ХП. Классификации В настоящее время единая и универсальная классификация ХП отсутствует. В тоже время, при обсуждении хирургических аспектов лечения больных ХП, наметилась отчетливая тенденция избегать классификаций ХП, указывая лишь осложнения заболевания, которые требуют хирургического лечения. Для статистической обработки данных в масштабах страны необходимо использовать Международную классификацию болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) (табл. 3), в которой представлен перечень патологических состояний, встречающихся при ХП (параграфы К.86, К.90). Таблица 3 Международная классификация болезней и причин смерти (МКБ-10) Параграфы К.86 и К.90.
Хирурги, занимающиеся лечением больных ХП, должны знать наиболее распространенные классификации ХП, используемые в мире: Марсельско-Римская (1988 г.) [35, 36] и клиническая (табл. 4) [27]. Марсельско-Римская международная классификация (1988) 1. Хронический кальцифицирующий ХП. Характеризуется образованием белковых пробок или камней в протоках ПЖ. Встречается в 49-95%, имеет два подварианта - с твердыми правильными кристаллами, обычно связанный с алкоголизмом и нарушением питания, и мягкими рентгеннегативными камнями - обычно при наследственном хроническом панкреатите. 2. Хронический обструктивный ХП (выявляется обструкция панкреатического протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки камнем, опухолью, при стриктуре соска и т.д.). 3. Хронический фиброзно-индуративный, или воспалительный хронический панкреатит. Гистологически характеризуется наличием мононуклеарно-клеточной инфильтрации и сопутствующим фиброзом паренхимы поджелудочной железы. 4. Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП). Таблица 4 Клиническая классификация хронического панкреатита (M. Buchler с соавт., 2009)
*осложнения панкреатита: калькулез, кальциноз, желтуха, дуоденостаз, стриктуры ПП, расширение ПП, кисты, свищи, спленомегалия, регионарная портальная гипертензия, асцит Рекомендации Формулируя диагноз у больного ХП, подлежащего лечению в хирургической клинике, необходимо использовать код в соответствии с классификацией МКБ-10, а также указывать осложнения, требующие хирургической коррекции (уровень доказательности С)
Течение ХП зависит от факторов его возникновения. В случаях, когда заболевание является следствием злоупотребления алкоголя, характерно латентное и длительное прогрессивное течение с периодическими болевыми приступами, связанными с нарушением диеты. На протяжении нескольких лет заболевание приводит к фиброзному перерождению паренхимы, возникновению кальцинатов в паренхиме железы и камней в протоках, возникновению интрапаренхиматозно расположенных кист и существенному снижению экскреторной функции ПЖ. Пациенты, перенесшие панкреонекроз, имеют высокую вероятность возникновения псевдокист ПЖ большого диаметра, а в тех случаях, когда выполнялось хирургическое лечение – формированию наружных панкреатических свищей.
5.2.1. Клинические проявления хронического панкреатита Анамнестические данные существенно помогают в диагностике ХП. Симптоматика ХП весьма специфична. Основной жалобой является боль в верхнем отделе живота. Характер боли может широко варьировать – от тупой или ноющей, до интенсивной, требующей применения наркотических анальгетиков. Боль возникает после нарушения пищевого рациона (приема алкоголя, жирной или острой пищи), однако, может не иметь связи с нарушением диеты. Длительность болевого синдрома колеблется от нескольких часов до суток и более. Повышение температуры тела, при отсутствии холангита или абсцедирования постнекротических кист, тошнота и рвота не являются типичными спутниками боли у больных ХП. Больные, страдающие ХП на протяжении длительного времени, могут жаловаться на неустойчивый стул, обусловленный стеатореей. Билиарная гипертензия, регистрируемая у 30-35% больных, не всегда сопровождается желтухой. Чаще она протекает бессимптомно. Механическая желтуха возникает у 15% больных. Возникновению желтухи предшествует боль в верхнем отделе живота, характерная для обострения ХП [17]. Желтуха характерна для больных с преимущественным поражением головки ПЖ, что приводит к сдавлению терминального отдела общего желчного протока. Портальная гипертензия, обусловленная сдавлением или тромбозом воротной, верхней брыжеечной или селезеночной вен, отмечается у 7-18% больных. Кровотечения из флебэктазий пищевода или желудка не являются частым осложнением ХП [11]. Нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки присоединяется в тех случаях, когда у больных имеется дуоденальная дистрофия (эктопия ткани ПЖ в стенку вертикальной части двенадцатиперстной кишки). Симптоматика этого осложнения соответствует клинике стеноза выходного отдела желудка: чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, рвота пищей, съеденной накануне. Развитие декомпенсированной формы нарушения эвакуации из желудка не характерно [29]. Кишечные кровотечения у больных ХП являются патогномоничным симптомом ЛА ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Типичными проявлениями являются обильная мелена и общие признаки острой кровопотери. При этом при гастродуоденоскопии не обнаруживают изъязвлений в желудке и двенадцатиперстной кишке, флебэктазий пищевода. Выделение крови из большого сосочка двенадцатиперстной кишки регистрируется в 14% наблюдений при выполнении дуоденоскопии во время кровотечения [6]. 5.2.2. Физикальное обследование При осмотре больных может быть выявлена желтушность кожи и склер. Пациенты, длительно страдающие ХП, как правило, имеют дефицит массы тела. Осмотр живота позволяет обнаружить ассиметрию передней брюшной стенки при наличии постнекротических кист большого размера. Пальпация брюшной стенки при наличии болей уточняет их локализацию. Характерной особенностью является отсутствие значимого усиления болей при пальпации и, естественно, отсутствие перитониальных симптомов. Постнекротические кисты ПЖ могут быть доступны пальпации при их значительных размерах. При этом они пальпируются в верхней части живота в виде эластичных не смещаемых опухолевидных образований с ровной поверхностью и четкими контурами. 5.2.3. Обследование больных хроническим панкреатитом Для своевременного выявления больных, страдающих ХП, необходима настороженность в отношении его диагностики как у хирургов, так и терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов. При обнаружении у пациентов склонности к систематическому приему алкоголя, в сочетании с наличием периодически возникающих болей в животе, необходимо проведение скринингового обследования. Обязательному динамическому наблюдению должны подлежать больные, перенесшие панкреонекроз. Рекомендации Выявление при первичном обращении пациента к врачам любого профиля клинических симптомов, характерных для ХП, требует дальнейшего целенаправленного лучевого обследования больного для подтверждения или исключения ХП (уровень доказательности А) Ультразвуковое исследование УЗИ следует выполнять на аппаратах профессионального и экспертного классов. Сканирование производится с применением В-режима, режимов второй гармоники, дуплексного сканирования (в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергии отражённого допплеровского сигнала и импульсной допплерографии) и, по возможности, панорамного сканирования. Исследование должно включать осмотр всех органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Характерными ультразвуковыми признаками ХП, выявляемыми в В-режиме, являются увеличение размеров ПЖ, повышение эхогенности паренхимы, неоднородность структуры за счет множественных гиперэхогенных тяжей – участков фиброза, наличие кальцинатов паренхимы и конкрементов в протоках ПЖ, диаметр ПП более 2 мм, постнекротические кисты. Диффузные изменения паренхимы ПЖ и увеличение ее размеров без перечисленных выше изменений не позволяют утверждать о наличии ХП [17, 21]. Постнекротические кисты ПЖ визуализируются в виде анэхогенных жидкостных образований различной формы, окруженных гиперэхогенной стенкой, содержимое которых может быть как однородным, так и содержать секвестры в виде гиперэхогенных пристеночных структур. При дуплексном сканировании в стенках псевдокист и внутриполостных структурах кровоток не регистрируется. При наличии ЛА бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии полость кисты окрашивается в режимах цветового и энергетического картирования с регистрацией в полости артериального кровотока с турбулентным спектром [23]. Режимы дуплексного сканирования необходимо использовать для качественной и количественной оценки вен портальной системы для выявления возможной внепеченочной портальной гипертензии и тромбоза воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен. Дифференциальная диагностика псевдотуморозного панкреатита и опухолей ПЖ, постнекротических кист и кистозных опухолей ПЖ должна являться обязательной частью исследования. Наиболее чувствительным критерием дифференциальной диагностики кистозных опухолей и постнекротических кист является наличие сосудов в капсуле, перегородках и пристеночном компоненте (папиллярных разрастаниях), что характерно для кистозных опухолей и не бывает при постнекротических кистах. О наличии у пациентов дуоденальной дистрофии свидетельствуют кистозные полости в структуре утолщенной стенки двенадцатиперстной кишки, обладающие такими же ультразвуковыми характеристиками, как и псевдокисты ПЖ. Дифференциально-диагностическим критерием от постнекротических кист головки ПЖ является локализация гастродуоденальной артерии медиально от кистозных образований в стенке кишки [23]. |