Психоаналитика семьи. Психоаналитика семьи Болуров. Психоаналитическая (психодинамическая) семейная психотерапия
 Скачать 26.67 Kb.
|
|
Психоаналитическая (психодинамическая) семейная психотерапия Это направление в семейной психотерапии оказало большое влияние на развитие семейной психотерапии во всем мире. Флюгель (Flugel, 1921) при работе с пациентом фокусировал свое внимание на интрапсихических процессах и их связи с семейным окружением, но психотерапия была индивидуальной. С 30-х до 50-х гг. XX в. все больше психоаналитиков занимались исследованием семей: Э. Эриксон писал о социологических аспектах Эго-психологии; Э. Фромм стал известен своими работами в области культурпсихоанализа; Г. Салливан разработал теорию межперсональных отношений, где основное внимание уделялось роли матери и тому факту, что ее страхи и неуверенность передаются ребенку. Генри Дике (Dicks H., 1967) работал в Тавистоке с семьями психически больных с 40-х гг. XX в., а публиковать результаты своей работы начал в 60-х гг. Он использовал теорию объектных отношений для понимания супружеских конфликтов. Натан Аккерман (Ackerman N. W., 1958) – крупная фигура в психоаналитической семейной психотерапии – одним из первых стал применять бригадный подход в работе с семьями: сам Аккерман работал с ребенком, а социальный работник – с матерью. Аккерман понимал, в отличие от 3. Фрейда, что семья меняется вследствие ее многочисленных связей с внесемейным окружением. Теоретическое обоснование психоаналитической (психодинамической) семейной психотерапии. Теория объектных отношений признается в качестве одной из основных теорий, связавших между собой психоанализ и семейную психотерапию. Мелани Кляйн акцентировала роль фантазий ребенка, которые, по ее мнению, существуют у него еще до первой встречи с объектом и организуют его восприятие: «Младенец никогда не воспринимает реальные предметы объективно, всегда фантазия воздействует на его восприятие» (Klein M., 1948). Вместо фаз психосексуального развития, которые выделяли 3. Фрейд и А. Фрейд, она выделяла две фазы (позиции): параноидно-шизоидную и депрессивную. По ее мнению, младенец воспринимает объект фрагментарно: если он чувствует, что сосок материнской груди сухой, а выражение лица злое, то у него появляются страхи. Так вкратце можно объяснить то, что происходит на параноидно-шизоидной позиции. Депрессивная позиция, которая формируется начиная с 6-го месяца жизни, включает в себя переживания ребенка, чувствующего свою вину за тот вред, который он нечаянно может причинить матери. На 2-м году жизни появляются переживания, сходные с теми, которые описывала А. Фрейд, характеризуя эдипову фазу. Следует упомянуть о том, что современные детские психоаналитики, придерживающиеся концепции психического развития детей А. Фрейд (Роуз Эчкамб, Тэсса Барродон, Пэт Редфорд и др.), считают, что чувство вины появляется в возрасте 5–6 лет. Согласно М. Кляйн, человек на протяжении всей своей жизни может находиться либо на параноидно-шизоидной позиции, либо на депрессивной. Последнюю она считала более здоровой. Те личности, которые задержались в своем развитии на параноидно-шизоидной позиции, в меньшей степени интересуются своим окружением, другими людьми. Те же, которые задержались на депрессивной позиции, более отзывчивы, имеют склонность к внутренним переживаниям. Маргарет Малер предложила свою периодизацию психического развития детей, в которой уделяла особое внимание двум фазам – аутической и симбиотической. Находясь на аутической фазе (0–1 месяц), ребенок сосредоточен на своем теле и чувствах. На симбиотической фазе (2–6 месяцев) мать помогает ребенку ослабить его внутреннюю напряженность – кормит, держит, пеленает, улыбается. Чем больше заботы о ребенке проявляет мать в этот период жизни, тем выше будет в дальнейшем его самооценка. Затем начинается процесс отделения ребенка от матери. Если он проходит удовлетворительно, то наступает успешная индивидуализация, в которой возникает хорошо дифференцированная интериоризованная организация «Я» (Mahler M., 1975). Если ребенок не достиг сепарации и индивидуализации, то в результате сохранится интенсивная эмоциональная привязанность и зависимость от родителей, затрудняющие эффективность функционирования в социуме. Позиция М. Малер близка позиции Г. Салливана, считавшего, что то, как индивид приспосабливается в межличностной ситуации, более важно, чем то, как индивид проявляет свои инстинктивные импульсы. В любых отношениях с другими индивид воспроизводит паттерны эмоционально-поведенческого реагирования, которые были заложены в детстве. Ранние взаимоотношения ребенка и матери оказывают решающее значение на формирование системы Эго и на динамизм Эго. Развитие этих отношений ведет к трем типам персонификации: 1) если мать тепла и щедро кормит, то ребенок хорошо коммуницирует и возникает «хорошее Эго»; 2) если мать отвергает потребность ребенка в нежности и уходе, то возникает «плохое Эго»; 3) если ребенка подвергнуть крайней фрустрации, возникает «отрицание Эго», ненависть к самому себе. Все это становится каркасом реакций личности, которые фрустрируют будущие отношения с другими людьми. Теоретическим и методологическим основанием семейной психоаналитической терапии являются: теория влечений Фрейда, эго-психология и теория объектных отношений. С этих позиций семья рассматривается как взаимодействие скрытых внутренних объектов, что позволяет проследить закономерности и механизмы изменений бессознательных паттернов во внутренних отношениях каждого из членов семьи, а затем и в их межличностных отношениях. Исследуются проблемы детско-родительских отношений в семье каждого из супругов, а затем их проявления в супружеских, детско-родительских отношениях в актуальной супружеской семье. Такой аналитический материал дает возможность концептуально объяснить механизмы взаимодействия интрапсихических и интерпсихических явлений в семье, причины образования различных типов семейной патологии (Харитонов, 2002). В процессе семейной психотерапии проявляются особенности семейного взаимодействия, видна природа различных семей. В семьях, склонных сдерживать эмоциональные проявления, алекситимичные члены семей общаются, используя язык тела. Такой процесс общения с помощью симптомов тела формирует так называемые «психосоматические семьи». Семьи с тревожной и невротической атмосферой характеризуются, как «санаторий», семьи с атмосферой, близкой к параноидальной, — как «цитадель», а семьи с выраженными истерическими чертами — как «театр» (Куттер, 1997). Все эти особенности отражаются в ходе психотерапии и влияют на ее процессы. В семье, пришедшей на прием выше уровень аффективной составляющей в отношениях, выше риск проявления ситуативной спонтанности в речевой продукции и манерах, а также выше сплоченность перед внешней угрозой, а эту угрозу может иногда представлять психотерапевт. Как правило, в период формирования доверия семья неосознанно «проверяет» моральную и аффективную устойчивость специалиста, пытается использовать его в решении семейных конфликтов для усиления позиций одного или нескольких членов семьи, переложить на него ответственность за проблемного члена семьи. В случае кризиса, сформировавшегося или проявившегося в период психотерапии, семья обвиняет его в происходящем, представляя психотерапевта в роли «козла отпущения», чтобы еще на какой-то период сохранить шаткое равновесие в семье. Семейному психотерапевту приходится работать с семьей как с индивидом, а с индивидом как с семьей. Об этом писал М.Б. Буххольц в своей книге «Психоаналитический метод и семейная терапия» (Томе, Кехеле, 1997), где он отмечал, что работа с семьей может быть аналогична работе с группой, а также то, что и в психотерапии семьи и ее членов следует учитывать три подхода: — изучение индивида вне его семьи, — изучение семьи как индивида, — изучение семьи и индивида в совокупности. В таких ситуациях эмоциональная и интеллектуальная нагрузка на специалиста многократно возрастает, а с ней и уровень тревоги, истощения и ощущение переполненного «контейнера» после сессии. Супервизия в семейной психотерапии, поэтому способствует не только повышению профессионального мастерства, но и сохранности всех составляющих здоровья самого аналитика, является профилактическим методом против выгорания. Расширение границ семейной психотерапии Семейная психоаналитическая психотерапия обладает свойствами психоаналитической психотерапии, краткосрочной психотерапии и групповой психотерапии. Как психоаналитическая психотерапия она направлена на своевременное распознавание феноменов желания и сопротивления, переноса и контрпереноса, проявляющихся у отдельного индивида, между членами семьи, между семьей и психоаналитиком. Психоаналитическая психотерапия оказывает влияние на личность пациента как за счет осознания/инсайта, так и за счет снижения защитных реакций. Пациенты осознают причины происходящего, переживают и выражают вытесненное (Кохут, 2002, Ackerman, 1958). Психоаналитические семейные терапевты подчеркивают, что члены семьи в своих диалогах скрывают правду в основном не осознанно, а скорее за счет вытеснения. Попытка добраться до вытесненного содержания вызывает сопротивление. В семье сопротивление носит коллективный характер и чаще проявляется более открыто, чем в индивидуальной терапии. Фактически целью любого вида психоаналитической терапии является анализ сопротивления и попытка с помощью переноса установить связь между прошлым и настоящим (Малкина-Пых, 1997). В отличие от других видов психотерапий аналитику, как правило, приходится приложить больше усилий, чтобы преодолеть сопротивление у идентифицированного члена семьи и его близких. Как и в краткосрочной психотерапии, количество сеансов колеблется от 10 до 50. В первую очередь внимание обращается на запрос семьи, и работа идет с ним. Поскольку у нас не сформирована культура раннего выявления психологических проблем в семье, профилактики расстройств и заболеваний, семья обращается обычно в ситуации ярко выраженного кризиса. Первые 6-10 сессий, а это первый и второй этапы работы, пока идет сбор анамнеза, диагностика, формирование психоаналитического семантического поля, проведение сессий более структурировано. В течение первого диагностического этапа семейной психоаналитической психотерапии психотерапевт собирает жалобы пациентов, проводит необходимое диагностическое обследование, обсуждает условия психотерапевтического контракта, формулирует рабочий диагноз и алгоритм психотерапии, оговаривая необходимый курс сессий для работы с запросом семьи, начинает оформление анамнеза семьи. Для формирования рабочего диагноза можно использовать пятиступенчатую стратегию формулирования фокусной гипотезы Бентовина и Кинстона (Bentovim, Kinston, 1991): 1.Как члены семьи взаимодействуют относительно симптома и как это взаимодействие влияет на симптом? 2. Какова функция имеющегося симптома? 3. Какого несчастья опасаются в семье, что мешает им более открыто воспринимать конфликты? 4. Как текущая ситуация связана с прошлой травмой? 5. Как бы терапевт определил фокальный конфликт одной фразой? После этого этапа психотерапевт должен решить, кого включить в процесс лечения. Второй этап работы – этап осознания. Психоаналитик продолжает собирать анамнез, проводит необходимые диагностические исследования семьи, формирует психоаналитическое семантическое поле как психоаналитическую культуру. Под психоаналитическим семантическим полем в данном случае понимается психолингвистическая семантическая система языка метода – психоанализа, которая представляет собой совокупность слов вместе с их ассоциациями. В ходе работы происходит информирование, прояснение границ и особенностей пространства психоаналитической сессии, формирование устойчивых ассоциаций с понятиями темперамент, характер, личность, бессознательное, «Я», обсуждаются особенности формирования и функционирования «Супер-Эго» и «Я-Идеала». Из общего числа наиболее употребимых и оправдавших себя на практике количественных методов в психоаналитической диагностике следует особо выделить методики в обработке Собчик Л.Н.: ИТО, ДМО (опросник Лири), СМИЛ (ММРI), Люшер (Собчик, 2002). Учитывая распространенность алекситимии и психосоматических заболеваний, несформированность навыков рефлексии и формирования ассоциативного ряда, проективные методы и техники дают возможность увидеть происходящее, т.к. в ходе тестирования и обсуждения полученных результатов выявляются субъективные ощущения и эмоциональные состояния испытуемых в настоящий момент (в частности, стресс, депрессия или уверенность в себе), проявляются аспекты частной жизни и черты, характеризующие личности членов семьи (тревожность, эмотивность, зависимость и т. д.). Определенные методы тестирования, например тест «Изобрази свою семью в виде животных», «Изобрази свою семью под дождем», предназначенные для ребенка, позволяют выявить скрытые семейные конфликты. Все полученные данные в ходе сессий оформляются в анамнезе семьи и дневнике сессий. Также первые два этапа психотерапии (первый диагностический и второй – осознание семейного конфликта) мы используем в качестве «пробного анализа» (Томе, Кехеле, 1996). Но в нашем случае это, все же, краткосрочная терапия, т.к. в качестве основной цели работы мы видим осознание причин семейной проблемы. Третий этап характеризуется тем, что происходит ослабление проявления конфликта, сформировано доверие к специалисту, семье видна картина происходящего, вытесняемые аспекты отношений, проявления бессознательного, особенности объектных отношений, установки (семейные сценарии) партнеров и какой семейный сценарий формируется у детей. При подведении итогов оговоренного курса психотерапии, как показывает наш опыт, часто формулируется новый запрос, но уже на индивидуальную психотерапию одного или двух членов семьи. В дальнейшем возможно чередование индивидуальной и семейной сессий для того, чтобы семья отмечала происходящий процесс перемен у своего проблемного члена, изменения в семейных отношениях и не блокировала их (Малкина-Пых, 2006, Николс, Шварц, 2004, Яновский, 2010). При участии в семейной психоаналитической психотерапии расширенной семьи (5 и более членов) проявляются все характерные элементы групповой психоаналитической психотерапии. Но, как правило, такая работа также проводится в краткосрочном формате. В этом случае иногда целесообразно продолжительность сессии увеличить до 90 минут. Трансформация в процессе работы индивидуальной психотерапии в семейную, и наоборот. Мы, учитывая тенденции современной жизни и глобальный кризис семьи в обществе, ставим в качестве основной задачи – помощь всей семье. В данном контексте мы начинам работать с тем членом семьи, который обратился, вовлекая в работу остальных членов семьи. Завершается процесс оказания помощи курсом индивидуальной терапии с идентифицированным членом семьи, параллельно подводим итоги этапов работы на семейных сессиях. После курса индивидуальной психотерапии любой пациент возвращается в семью, в которой и проявились те или иные кризисы и конфликты, поэтому, без вовлечения в процесс перемен всех членов семьи, результаты будут не стойкими. При таком подходе работа с семьей проходит гибко и комплексно, учитываются все особенности этой семьи: ее временные и финансовые возможности, уровень выраженности конфликтов или заболеваний (Малкина-Пых, 2006, Зейга, 1998, Яновский, 2010). Мы начинаем работать с членом семьи, который первым обратился за помощью, как с семьей. Как показывает опыт, он оказывается наиболее сохранным членом семьи. На наш взгляд, любая психотерапия – психотерапия семьи. Практикующий психоаналитик, так или иначе, сталкивается в своей работе с семейными проблемами пациента, проявившимися в его актуальной семье, а сформировавшимися в детско-родительской семье. Порой может возникать необходимость расширения рамок терапии и включения в нее родственников анализируемого. Психоаналитик, идущий на подобное, начинает, в принципе, заниматься семейной терапией (Куттер, Миллер, 2011). В процессе работы проводится анализ пациента в контексте его детско-родительской семьи, и в контексте его актуальной семьи. Он видит, как его поведение и отношения с членами семьи способствуют проявлению кризиса. Мы работаем с пациентом, как со всей семьей. В результате работы у него формируется навык быть вне проблемной ситуации, видеть ее в качестве наблюдателя. «Психотерапевт всегда старается учитывать возможные конфликтные отношения пациента с близкими людьми и последствия этих контактов, рассматривая последние не только с позиции пациента, но и с точки зрения их второго участника, не присутствующего на сеансе», - отмечает П. Куттер и Т. Мюллер (Куттер, Миллер, 2011). Этот навык приводит к тому, что этот член семьи меняет свое поведение и отношение к проблеме, что либо снижает проявление конфликта в семье, либо вся семья включается в психотерапию. Работа со всей семьей и индивидуально с пациентом, который является симптомом семьи. Пациент, который является носителем симптома семьи, отличается неадаптивным, аддиктивным или асоциальным поведением, наличием расстройства или психосоматического заболевания. Работа с ним проводится в формате психоаналитической психотерапии, а коррекция семейных взаимоотношений, в которых проявилось данное состояние пациента, на семейных сессиях. Мы анализируем, как была сформирована предрасположенность к текущему проблемному состоянию в детско-родительской семье, и какие особенности актуальной семьи проявили ее. Работа с семьей как с индивидом. Как показывает наш опыт, вся семья обращается за консультацией и включается в психотерапевтическую работу в таких случаях: 1. в предразводной ситуации; 2. из-за проблем с детьми; 3. при психическом или психосоматическом расстройстве/заболевании члена семьи; 4. в случае угрозы статусу члена семьи и семьи в целом. В работе происходит осознание ранних объектных отношений, желаний и сопротивления, переноса и контрпереноса, создаются предпосылки для выхода из кризиса всей семьи и для проблемного члена семьи в частности. Учитывая все сказанное выше, мы понимаем, что семейный психоаналитически ориентированный психотерапевт сталкивается с кризисной, многокритериальной ситуацией, рассмотрение которой иногда необходимо не только в семейном, но и в культуральном контексте. В каждом случае это будет неповторимый вариант семейной психотерапии, который сложно иногда классифицировать, поэтому терапевт может испытывать тревогу, эмоциональное выгорание, ощущение собственной некомпетентности. Для помощи в этих состояниях необходимы как личный анализ, так и супервизия (Томе, Кехеле, 1996). Объяснение поведенческих расстройств с точки зрения семейной психоаналитической терапии Специалисты-психоаналитики, занявшись семейной психотерапией, перенесли внимание с инстинктов на объектные отношения, младенческую зависимость и неполное развитие Эго. Эти проблемы стали признаваться более важными, чем проблемы Эдипова комплекса и вытесненные инстинкты. Глубинной причиной возникновения психического заболевания стал считаться страх объектных отношений, который может появиться в раннем детстве. Проблемы первых месяцев жизни, когда только начинаются отношения родителей с детьми, – и особенно проблема нарушения восприятия, – лежат в основе психопатологии. В 1905 г. 3. Фрейд описал явление, получившее название «перенос», когда пациентка Дора переместила свои чувства к отцу и к другу семьи на 3. Фрейда. Это произошло в тот момент, когда она, приближаясь к успешному завершению лечения, резко прервала его. Другие исследователи наблюдали сходные феномены и называли их другими терминами: «формирование роли „козла отпущения“ (Vogel, Bell J. E., 1960); „оперирование диссоциациями“ – trading dissociations (Wyne L., 1965); «слияние» – merging (Borszomenyi – Nagy J., 1967); «приписывание иррациональных ролей» (Framo J. Z., 1970); «симбиоз» (Mahler M., 1952); «семейный проективный процесс» (Bowen M., 1965). На самом деле все это были разновидности положений теории М. Кляйн (1946) о проективной идентификации. Проективная идентификация – это процесс, когда субъект воспринимает другого человека, как бы наделяя его элементами собственной личности, и побуждает его к поведению и чувствам, подтверждающим такое восприятие. Цели психоаналитической семейной психотерапии – изменить личности участников психотерапии таким образом, чтобы они были в состоянии взаимодействовать как целостные здоровые личности на базе нынешней реальности, а не на базе неосознаваемых образов прошлого, т. е. научиться различать паттерны эмоционально-поведенческого реагирования, обслуживающие потребности членов семьи в ситуации «здесь и сейчас» от паттернов, возникших в глубоком детстве. Техники психоаналитической семейной психотерапии: в классическом психоанализе для терапевтических изменений используются конфронтация, кларификация, интерпретация и переработка опыта (Greenson R. R., 1967). Среди этих техник важнейшей является интерпретация. Эти же техники применялись и при семейной психотерапии, но кроме них к работе с семьями подключались и другие, отнюдь не психоаналитические техники, например техники улучшения коммуникативных способностей. Натан Аккерман рекомендовал, чтобы на первую сессию приходили все члены семьи, а затем психотерапевту предстояло встречаться с каждым по отдельности. В настоящее время считается, что допустима любая комбинация – работа со всеми членами семьи, работа с членами семьи по отдельности, работа с супружеской парой и т. д. Широко используется техника «свободных ассоциаций», в которых проявляются паттерны семейных взаимодействий. Психоаналитики предпочитают наблюдать и слушать, резко останавливая пустое обсуждение вопросами. Несмотря на сходство многих техник, применяемых в психоанализе и семейной психоаналитической психотерапии, выделяют и различия. 1. Психоаналитически-ориентированные психотерапевты менее директивны, чем представители других школ. Психотерапевты школы стратегической семейной психотерапии склонны задавать направленные вопросы о поступках, связанных с симптомами. Представители школы семейной структурной психотерапии побуждают членов семьи вступать в расширенные диалоги. Психоаналитически-ориентированные психотерапевты предпочитают просто слушать. 2. Наличие различий между интерпретацией и манипуляцией. Интерпретация содержит контекстуальное восстановление разрозненных высказываний пациента с целью соприкосновения его с сущностью переживаний. Манипуляция является для психотерапевта способом подтолкнуть пациента в неизвестном ему (но известном психотерапевту) направлении. Многие психоаналитики считают, что интерпретация является в чистом виде техникой психоанализа, а то, чем пользуются директивные семейные психотерапевты системного направления, является манипуляцией. Данных об эффективности семейной психоаналитической психотерапии практически нет, так как приверженцы этой школы возражают против того, что результаты могут быть измерены, – они опираются на эмпирические стандарты. С одной стороны, это правильно, потому что неправомерно соотносить конкретные случаи со средними данными о норме и патологии (например, о редукции симптомов). С другой стороны, эта позиция ставит психоанализ и сопряженную с ним семейную психоаналитическую психотерапию вне рамок науки, основанной на измерениях. |