Псориазмкб 10 L40Год утверждения (частота пересмотра) 2020
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
рекомендуется консультация врача-ревматолога [1, 2, 7]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) При назначении пациентам терапии генно-инженерными биологическими препаратами и в процессе ее проведения рекомендуются консультации врача-фтизиатра, с целью исключения противопоказаний к терапии генно-инженерными биологическими препаратами [8]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: На фоне терапии генно-инженерными биологическими препаратами – ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО- альфа) или ингибиторами интерлейкина возможна реактивация микобактериальной инфекции с развитием туберкулеза легких и других органов. Риск активации микобактериальной инфекции выше при применении ингибиторов ФНО-α. 3. Лечение 3.1 Консервативное лечение Для лечения ограниченных высыпаний пациентам рекомендуется наружная терапия [1, 2, 9]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Для лечения ограниченных высыпаний пациентам рекомендуются глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии [1, 2, 9]: гидрокортизон** 0,1% мазь 0,1% крем, 1% мазь для наружного применения наносить на очаги поражения кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [10–15]. (Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Возможно применение крема и мази гидрокортизона 0,1% с 6-месячного возраста. Противопоказанием к назначению мази гидрокортизона 1% является детский возраст до 2 лет. или алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% наносить на пораженные участки кожи равномерным слоем 2–3 раза в сутки в течение 3–4 недель. У детей и в период долечивания возможно использовать препарат 1 раз в сутки. Для профилактики рецидивов при долечивании хронических заболеваний терапию следует продолжать еще некоторое время после исчезновения всех симптомов [16, 17]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2) Комментарии: Максимальная длительность лечения у детей – 3 недели. или триамцинолон мазь 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [18]. (Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3) Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата триамцинолон является детский возраст до 2 лет. или мометазон** крем 0,1%, мазь 0,1% наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [18–20]. (Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата мометазон** является детский возраст до 2 лет. или метилпреднизолона ацепонат мазь 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [21–24]. (Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: Противопоказанием к назначению мази метилпреднизолона ацепоната является детский возраст до 4 месяцев. или метилпреднизолона ацепонат крем 0,1%, эмульсия 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [22–24] (Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Противопоказанием к назначению крема, эмульсии метилпреднизолона ацепоната является детский возраст до 4 месяцев. или бетаметазон** крем 0,05%, 0,1%, мазь 0,05%, 0,1% наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [25–30]. (Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2) Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон** крем 0,05%, мазь 0,05% является детский возраст до 1 года. Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон крем 1%, является детский возраст до 6 месяцев. или бетаметазон спрей 0,05% наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [31–33] (Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон спрей 0,05% является детский возраст до 2 лет. или флуоцинолона ацетонид мазь для наружного применения 0,025%, наносить на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки, курс лечения составляет до 25 дней [34] (Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Противопоказанием для применения препарата мазь флуоцинолона ацетонид является детский возраст до 2 лет. или флуоцинолона ацетонид крем для наружного применения 0,025%, гель для наружного применения 0,025% наносить на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки на протяжении до 4 недель [35, 36] (Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Противопоказанием для применения препарата крем, гель флуоцинолона ацетонид является детский возраст до 2 лет. или флутиказон мазь 0,005% для наружного применения, крем 0,05% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [27, 37] (Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Противопоказанием к назначению мази флутиказон является детский возраст до 6 месяцев, крема флутиказон – детский возраст до 1 года. или клобетазол мазь, крем для наружного применения 0,05% наносить на пораженные участки кожи очень тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3– 4 недель [38–40]. (Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В зависимости от характера и локализации псориатических высыпаний глюкокортикстероиды для местного лечения заболеваний кожи, применяемые в дерматологии, используются в виде различных лекарственных форм – мазей, кремов, спреев или лосьонов. При уменьшении выраженности симптомов можно сократить кратность их применения или назначить лечение другими средствами наружной терапии. В детском возрасте лечение следует начинать с препаратов группы глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, слабой или средней степени активности. Детям первых лет жизни не следует использовать глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, на кожу лица, шеи и естественных складок. Противопоказанием к назначению препарата клобетазол является детский возраст до 1 года. При выраженном шелушении в очагах поражения кожи пациентам с псориазом рекомендуются наружные средства, содержащие салициловую кислоту, для уменьшения интенсивности шелушения: салициловая кислота** 2–5% мазь на очаги поражения кожи с выраженным шелушением [1, 2, 9, 41–43] Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) или Глюкокортикостероиды в комбинации с антисептиками: бетаметазон + салициловая кислота мазь, раствор для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки [41, 44–47] (Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2) или мометазон + салициловая кислота мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки [18, 48]. (Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В прогрессирующую стадию псориаза показано применение наружных средств, содержащих салициловую кислоту в низкой концентрации – 2%. В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение средств с более высокой концентрацией салициловой кислоты – 3% и 5%. Пациентам рекомендуются прочие препараты для лечения псориаза для наружного применения кальципотриол мазь 2 раза в сутки наносить на пораженные участки кожи в течение 6–8 недель [49–52]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: При длительном лечении суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная – 100 г крема или мази. Не следует наносить препарат на обширные участки кожи, площадь которых превышает 30% поверхности тела. Возможно проведение повторных курсов лечения при последующих обострениях. Применение кальципотриола может служить методом выбора терапии вульгарного псориаза, при этом препарат не следует назначать перед УФ-облучением, так как это приводит к инактивации кальципотриола. или бетаметазон + кальципотриол мазь 1 раз в сутки взрослым на срок не более 4 недель [53–57]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) или бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз в сутки взрослым в течение 4 недель на кожу волосистой части головы и 8 недель – на гладкую кожу [58]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Площадь нанесения комбинированного препарата бетаметазон + кальципотриол не должна превышать 30% поверхности тела. Максимальная суточная доза составляет не более 15 г, максимальная недельная доза – 100 г. Препарат должен оставаться на коже в течение ночи или дня для достижения оптимального терапевтического эффекта. Возможно повторное применение препарата под наблюдением врача. Применение комбинированного препарата бетаметазон + кальципотриол позволяет ускорить достижение клинического эффекта. Одновременное наружное применение препаратов салициловой кислоты приводит к инактивации кальципотриола Для ускорения регресса высыпаний пациентам рекомендуются препараты, содержащие цинк пиритион активированный: пиритион цинк аэрозоль распыляют с расстояния 15 см на пораженные участки кожи 2–3 раза в день. Для достижения стойкого эффекта применение препарата рекомендуется продолжить в течение 1 недели после исчезновения клинических симптомов [59, 60]. . Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) или пиритион цинк крем наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 1–1,5 месяцев [61]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) В стационарную стадию пациентам с плотными инфильтрированными бляшками рекомендуются: #ихтаммол 5% (изготовляемая экстемпорально) или10% мазь наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [1, 2, 9; 62] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В дерматологии используются лекарственные препараты, изготовляемые экстемпорально, в том числе может изготавливаться и использоваться ихтаммол 5% мазь. или нафталанская нефть 5% или 10% мазь (изготовляемые экстемпорально) наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [1, 2, 9; 62] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В дерматологии используются лекарственные препараты, изготовляемые экстемпорально, в том числе может изготавливаться и использоваться 5% или 10% мазь, содержащая нафталанскую нефть. или деготь березовый жидкость для наружного применения наносить на очаги поражения кожи вначале на 15 минут 1 раз в день, постепенно увеличивая время аппликации до 30 минут. Препарат удаляют ватным или марлевым тампоном, смоченным растительным или вазелиновым маслом. Продолжительность курса лечения – до 4 недель, перерывы между курсами 1–2 мес. [9; 62] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется при псориазе волосистой части головы пациентам с псориазом для купирования симптомов: клобетазол 0,05% шампунь ежедневно наносить на сухую кожу волосистой части головы (экспозиция 15 минут), после чего споласкивать [63–65]. Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Длительная терапия данным шампунем длительностью до шести месяцев в режиме два раза в неделю предупреждает развитие очередного обострения дерматоза на коже волосистой части головы. или Бетаметазон + Салициловая кислота раствор для наружного применения наносить на очаги поражения 2 раза в день [45] Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств – 2) или бетаметазон + кальципотриол гель для наружного применения 1 раз в сутки взрослым в течение 4 недель [58]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) или пиритион цинк шампунь наносить на влажные волосы с последующим массажем кожи головы, далее необходимо промыть волосы, повторно нанести и оставить шампунь на голове в течение 5 минут, затем тщательно промыть волосы большим количеством воды. Применять 2–3 раза в неделю; курс лечения – 5 недель [60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: В период ремиссии шампунь может использоваться 1–2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов. Рекомендуется при резистентности к проводимой наружной терапии, распространенных высыпаниях (при псориазе средней или тяжелой степени тяжести) проведения пациентам системной терапииили фототерапиидля достижения ремиссии: метотрексат** подкожно, внутримышечно или перорально 10–15–20 мг, при необходимости – до 25–30 мг, 1 раз в неделю [66–71]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Метотрексат** является высокоэффективным препаратом для терапии обыкновенного псориаза, псориатической эритродермии, пустулезного и артропатического псориаза, но обладающий возможными серьезными побочными эффектами. Перед назначением метотрексата** и во время лечения метотрексатом** проводится контроль состояния пациента. С целью своевременного выявления побочных явлений необходимо контролировать состояние периферической крови, для чего 1 раз в неделю проводится общий (клинический) анализ крови с определением количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Необходимо контролировать активность печеночных трансаминаз, функцию почек, по необходимости проводить прицельную рентгенографию органов грудной клетки. Терапию метотрексатом** прекращают, если число лейкоцитов в крови составляет менее 1,5x10 /л, количество нейтрофилов – менее 0,2x10 /л, количество тромбоцитов менее 75x10 /л. Повышение уровня креатинина в крови на 50% и более первоначального содержания требует повторного измерения уровня креатинина. Возрастание уровня билирубина в крови требует интенсивной дезинтоксикационной терапии. При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом необходимо прервать. При появлении признаков пульмональной токсичности (особенно сухой кашель без мокроты) лечение метотрексатом** следует прекратить. Появление признаков угнетения функции костного мозга, необычных кровотечений или кровоизлияний, черного дегтеобразного стула, крови в моче или в кале, или точечных красных пятен на коже требует немедленной консультации врача. Мужчинам и женщинам детородного возраста во время лечения метотрексатом** и как минимум в течение 3 месяцев после следует применять надежные методы контрацепции, чтобы избежать зачатия. Пациентам, получающим метотрексат**, необходимо отказаться от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 мес. до 1 года после приема препарата. Для снижения вероятности развития нежелательных явлений лечение метотрексатом** должно сопровождаться терапией препаратом фолиевой кислоты перорально 5 мг 1 раз в неделю через 24 часа после приема метотрексата** [72]. После достижения терапевтического эффекта возможна поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе (не более 22,5 мг в неделю). или ацитретин согласно инструкции по применению, назначают в начальной суточной дозе 25 мг (т.е. 1 капсула по 25 мг) или 30 мг в сутки (т.е. 3 капсулы по 10 мг); препарат принимают один раз в сутки во время еды или с молоком; длительность приема 2–4 недели. Поддерживающая доза зависит от клинической эффективности и переносимости препарата. Как 9 9 9 правило, оптимальный терапевтический эффект достигается при суточной дозе 25–50 мг, принимаемой еще в течение 6–8 недель. Максимальная доза равна 75 мг/сутки (т.е. 3 капсулы по 25 мг) [73–76]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Препарат принимают во время еды или с молоком. Перед назначением ацитретина и во время терапии ацитретином необходимо проводить контроль состояния пациентов. Следует контролировать функцию печени перед началом лечения ацитретином, каждые 1–2 недели в течение первого месяца после начала лечения, а затем – через каждые 3 месяца. Если результаты анализов указывают на патологию, контроль следует проводить еженедельно. Если функция печени не нормализуется или ухудшается, препарат следует отменить. В этом случае целесообразно продолжать контролировать функцию печени на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев. Необходимо контролировать уровень холестерина и триглицеридов сыворотки натощак. У пациентов с сахарным диабетом ацитретин может ухудшить толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения концентрацию глюкозы в крови следует проверять чаще обычного. Из-за возможности нарушения ночного зрения необходим тщательный мониторинг за нарушением зрения. В связи с высокой тератогенностью ацитретина за 2 недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность. Во время лечения целесообразно проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц. Абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла эффективные противозачаточные средства без перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение двух лет после завершения лечения ацитретином. Ацитретин нельзя назначать кормящим матерям. Детям ацитретин назначают только при неэффективности всех других методов лечения. или циклоспорин** в начальной дозе 2,5 мг на кг массы тела в сутки в 2 приема (утром и вечером). Если после 4 недель лечения улучшения не отмечается, дозу можно увеличить до 5 мг на кг массы тела в сутки при отсутствии клинически значимых отклонений лабораторных показателей [67, 77–81]. |