ОХ (экзамен). Пз 1 Ознакомление с клиникой. История хирургии. Антисептика

• Название: Пз 1 Ознакомление с клиникой. История хирургии. Антисептика
• Дата: 22.11.2021
• Размер: 215.47 Kb.
• Имя файла: ОХ (экзамен).docx
• Тип: Документы; #278708
• страница: 12 из 16

Флебит – воспаление венозной стенки. Флеботромбоз – внутрисосудистое образование тромбов без воспалительных изменений стенки вены. Тромбофлебит – воспаление стенки вен с одновременным тромбообразованием.

Этиология: гноеродная микрофлора, проникающая в стенку гематогенным путем или вследствие перехода воспалительного процесса на стенку вены при флегмоне, абсцессе, остеомиелите. Условия для развития тромбофлебита: замедление тока крови, изменение ее состава, повреждение сосудистой стенки, нервно-трофические и эндокринные расстройства, аллергические реакции, инфекции.

Нередко возникает при варикозном расширении вен, геморрое, опухолях, при длительной катетеризации вен, ранениях и травмах, внутривенном введении антибиотиков. В результате воспаления возникает повреждение эндотелия и активация свертывающей системы крови, также активация систем ингибиторов фибринолиза, что приводит к снижению активности противо свертывающей системы.

Воспалительный процесс может развиваться двумя путями: от внутренней оболочки (эндофлебит) или от окружающих тканей (перифлебит). При поражении всей стенки – панфлебит. При эндофлебите - эндотелий инфильтрирован, к нему прилежат тромботические массы, наружная оболочка интактна. При перифлебите поражается наружная стенка и ваза вазорум, которые подвергаются тромбозу. При гнойном тромбофлебите в тромбах -колонии микробов. Это может спосбствовать генерализации процесса, переход в сепсис. Исход – склероз стенки, тромба и СТ вокруг.

Клиника: чаще в венах нижних конечностей, таза и геморроидальных венах. Проявляются болями, болезненными уплотнениями по ходу вен, боли усиливаются при ходьбе, активных и пассивных движениях. Температура повышается, пальпация болезненная, кожа гиперемированна, отечна.

Лечение: консервативное – покой с приподнятой ногой, противовоспалительная и антикоагулянтная система (аспирин, гепарин, фенилбутазон и т.д.), физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофоре трипсина, эластичный бинт, умеренная ходьба, тромболизис (урокиназа, стрептокиназа)

Показания к операции – локализация тромба в области устья подкожных вен (угроза перехода процесса на глубокие вены, тромбоэмболии). Производят иссечение вен или перевязку ее устья при впадении в глубокие вены, аутовенозное шунтирование, протезирование после резекции вены

Осложнения: отрыв тромба – ТЭЛА; сепсис.

3. Парапроктит. Определение, классификация, клиника, лечение

Парапроктит (параректальный абсцесс) — острое или хроническое вос­паление параректальной клетчатки.
Этиопатогенез. Возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего вы­являют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопрово­ждается особо тяжелыми проявлениями заболевания — газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом.
Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазу­хи. При воспалительном процессе в анальной железе ее проток перекрыва­ется, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который проры­вается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем.
В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы сли­зистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в ка­ле, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, бо­лезнь Крона, иммунодефицитные состояния.
Парапроктит может быть вторичным — при распространении воспали­тельного процесса на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития парапроктита (травматического).
Распространение гноя по параректальным клетчаточным пространствам может идти в разных направлениях, гной нередко прорывается на­ружу через кожу с образованием свища.
Классификация парапроктитов
I. Острый парапроктит.
По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче­ский, травматический.
По локализации гнойников: подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.
II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).
По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен­ние.
По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.
По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк-терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.
По степени сложности: простые, сложные.
Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса. Клинически проявля­ется интенсивными болями в области прямой кишки или промеж­ности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувст­вом недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезнове­нием аппетита. Флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важ­ных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бес­сонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внут­ренний свищ). При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наруж­ный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного.
Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко при­водит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит).
Диагностика: наружное осмотр, пальцевой исследование.
Лечение хирургическое. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани­ем. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введе­ния в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хоро­шего его дренирования не наступает. При подкожном парапроктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссека­ют участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля).
При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в радиальном направлении — от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверсти­ем свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную , трубку в просвет прямой кишки.
При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хи­рургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересечена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой мазью.
Радикальные операции:
1) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки
2) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия
3) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры
4) вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки). Заболевание развивается вследствие пере­несенного острого парапроктита и проявляется свищами прямой кишки. Это происходит в том случае, если имеется внутреннее отверстие, ведущее из прямой кишки в полость гнойника. При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное — на коже промежности. В свищ из прямой кишки попа­дают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс. Причинами перехода острого парапроктита в хронический являются: поздняя обращаемость больных за медицинской помощью после са­мопроизвольного вскрытия гнойника; ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гной­ника без санации входных ворот инфекции).
Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или бо­лее отверстий: внутреннее — на стенке прямой кишки и наружное — на ко­же промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ).
Свищ прямой кишки в зависи­мости от его расположения по отно­шению к волокнам сфинктера мо­жет быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным.
При интрасфинктерном свище свищевой канал полностью нахо­дится кнутри от сфинктера прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий.
При транссфинктерном свище часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке.
При экстрасфинктерном свище свищевой канал проходит в клетчаточ-ных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинк­тер.
Клиническая картина и диагностика. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал, при узком — скудное серозно-гнойное отделяемое. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Такое чередование обострений и ремиссий нередко наблюдается при хроническом парапроктите, длительность ремиссий может достигать не­скольких лет. Боли возникают лишь при обострении заболевания, исчезая в период функционирования свища.
При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, харак­тер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при пальпации перианальной зоны удается определить свище­вой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить то­нус сфинктера прямой кишки, иногда — выявить внутреннее отверстие сви­ща, его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности.
Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, его ходе и особенностях, что необходимо для выбора метода операции, получают с помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зон­дирования свищевого хода, фистулографии, аноскопии, ректороманоскопии, эндоректального УЗИ.
Лечение. При консервативном лечении назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом.
Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. Сроки оперативного вмешательства зависят от ха­рактера течения заболевания: при обострении хронического парапроктита показано срочное хирур­гическое вмешательство; при подостром течении парапроктита (наличии инфильтратов) прово­дят противовоспалительное лечение в течение 1—3 нед, затем — хирурги­ческое вмешательство; при хроническом течении — плановая операция; в случае стойкой ремиссии операция откладывается до обострения парапроктита.
Хирургическое вмешательство при свищах прямой кишки проводят в за­висимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), наличия воспали­тельных процессов в параректальной клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища.
При интрасфинктерных свишах их иссекают в просвет прямой кишки. Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчат­кой. Дно раны выскабливают ложкой Фолькмана. При наличии гнойной полости в подкожной жировой клетчатке ее вскрывают по зонду, выскабли­вают стенки ложкой Фолькмана и вводят марлевую турунду с мазью (левосин, левомеколь и т. п.), устанавливают газоотводную трубку.
Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в про­свет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него, дренированием гнойной полости.
При экстрасфинктерных свищах при­бегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссече­нию свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия сви­ща. При сложных свищах применяют лигатурный метод. Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки с помощью изогнутого под прямым углом зонда.

ПЗ №15: Анаэробная инфекция

1. Газовая гангрена. Причина, патогенез. Первые клинические признаки

2. Профилактика и лечение газовой гангрены

3. Лечение газовой гангрены

4. Газовая гангрена. Причина, патогенез, классификация, клинические признаки

Самым грозным видом раневой инфекции, вызывающим наиболее тяжелые осложнения при ранениях, ожогах, отморожениях, синдроме длительного сдавления является газовая гангрена. Известны более 70 названий этого инфекционного раневого процесса: «госпитальная гангрена», «злокачественный отек», «газовая флегмона», «белая рожа» и др. В настоящее время принят термин «анаэробная (газовая) раневая инфекция».

Возбудители анаэробной газовой раневой инфекции (Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. sep-ticum, Cl. hystoliticum) в виде ассоциаций с аэробными микроорганизмами находятся практичес­ки в любых ранах, особенно в ушибленных, рвано-ушибленных, огнестрельных ранах. В гной­ных ранах клостридии, как правило, находятся в виде ассоциаций с неспорогенными анаэроба­ми и аэробными микроорганизмами.

Факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются:

— обильное бактериальное загрязнение раны анаэробной микрофлорой (массивное загрязне­ние раны землей, наличие инородных тел);

—наличие питательной среды для анаэробной микрофлоры (участки некротизированных мягких тканей в ране); отсутствие доступа воздуха в полость раневого канала (слепые каналы и замкнутые по­лости в ране, тампонада раны, наложенные глухие швы); уменьшение или прекращение транспорта кислорода в ткани ввиду их ишемии (повреж­дение магистральных сосудов, длительное нахождение кровоостанавливающего жгута, дли­тельное сдавление конечности).

В результате своей деятельности клостридии выделяют ферменты, лизирующие некротизи-рованные ткани и некротизирующие здоровые, а также гемолитические ферменты. Процесс некроза и лизиса идет непрерывно, в результате чего продуцируются и всасываются в организм эндотоксины, вызывая выраженную интоксикацию без специфических морфологических изме­нений внутренних органов. Именно интоксикация определяет тяжесть клинического течения и прогноз.

Наиболее вероятно развитие анаэробной газовой инфекции в течение первых 6 сут после ра­нения. В среднем инкубационный период составляет 3—5 дней, однако известны молниенос­ные формы, развивающиеся в течение суток, а также продление инкубационного периода до 2 нед.

В зависимости от особенностей клинического течения анаэробную газовую инфекцию клас­сифицируют следующим образом:

1. По скорости распространения:

молниеносная (развивается в течение первых суток);

быстро распространяющаяся;

медленно распространяющаяся.

2. По клиническим симптомам:

— газообразующая (эмфизематозная);отечная;тканерасплавляющая;смешанная.

3. По глубине распространения:поверхностная (эпифасциальная);глубокая (субфасциальная).

4. По виду преимущественно поражаемых тканей:

— с преимущественным поражением мышц (клостридиальный миозит, или классическая форма); с преимущественным поражением подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит, или отечно-токсическая форма); смешанная форма (все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в про­цесс).

Особенностью клинического течения газовой анаэробной инфекции является то, что мест­ные проявления заболевания предшествуют общим. При любой форме течения заболевания ме­стные изменения весьма типичны и отличаются от проявлений других видов раневой инфек­ции. Принципиально важным является то, что для газовой гангрены нехарактерны класси­ческие признаки воспаления.

При осмотре раны отмечается, как правило, небольшое количество или почти полное отсут­ствие отделяемого, ткани покрыты налетом грязно-сероватого цвета, мышцы выбухают в рану. При этом мышцы утрачивают блеск, при отечной форме становятся ярко малиновыми, при форме с газообразованием имеют цвет «вареного мяса». При механическом раздражении мыш­цы не сокращаются и легко повреждаются, «расползаясь» при захватывании пинцетом.

Для клостридиального миозита (наиболее распространенной форме анаэробной инфекции) определяется крепитация тканей (эмфизема) в окружности раны, выделение пузырьков газа при надавливании на края раны. При перкуссии можно определить пневматизацию тканей. Рентге­нологически определяется газ в подкожной клетчатке по ходу мышц. Характерной является рентгенологическая картина, на которой группы пораженных мышц контурируются газом.

Общее состояние пострадавших прогрессивно ухудшается вследствие интоксикации. Ране­ный становится беспокойным, жалуется на боли, однако затем может наступить эйфория. Од­ним из характерных признаков является повышение температуры тела. Частота сердечных со­кращений резко увеличивается, причем тахикардия развивается раньше общей гипертермии и не соответствует ее уровню («пульс обгоняет температуру»). Артериальное давление в начале заболевания не изменяется, затем снижается.

Таким образом, основными особенностями клинического течения анаэробной инфекции яв­ляются: раннее проявление, быстрое прогрессирование патологических изменений и нарастаю­щая тяжесть общего состояния пострадавшего при многообразии клинических проявлений, от­личающихся, как правило, от классических симптомов развития острой гнойной инфекции.

Исключительно важно как можно раньше диагностировать или хотя бы заподозрить развитие клостридиальной анаэробной газовой раневой инфекции, не допуская развития патологического процесса до такой степени, когда диагноз становится бесспорным, прогноз сомнительным, а действия хирурга малоэффективными.

Диагноз гангрены конечности является слишком запоздалым, чтобы ожидать благоприятно­го результата лечения.

Поэтому диагностику следует проводить на основании различных, по возможности ранних проявлений анаэробной инфекции, пользуясь как достоверными, так и косвенными признаками и ориентируясь на их совокупность. К таким признакам можно отнести: внезапное возникновение распирающих болей в области раны;быстро нарастающий отек тканей;скудное раневое отделяемое с примесью гемолизированной («лаковой») крови;характерный внешний вид и консистенция мышц, выбухающих в рану;наличие газа в мягких тканях:ощущение хруста при пальпации вокруг раны (эмфизема);рентгенологические признаки наличия газа (в виде «елочки», «перистых облаков», «пче­линых сот»);нарушение чувствительной и двигательной функции в дистальных отделах конечности;повышение температуры тела в пределах 38—39° С;пульс до 120 в 1 мин, несоответствие частоты пульса и уровня гипертермии;выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения;выраженная жажда, сухой язык, иктеричность склер, появление тошноты и рвоты;землистый цвет лица (лицо Гиппократа — facies hyppocratica);изменение психики: от эйфории до безразличия и тяжелой депрессии.

Наличие 6—7 симптомов из перечисленных практически не оставляет сомнений в развитии анаэробной газовой раневой инфекции.