ОХ (экзамен). Пз 1 Ознакомление с клиникой. История хирургии. Антисептика
 Скачать 215.47 Kb.
|
|
Осложнения хронического остеомиелита Амилоидоз почек Деформация длинных трубчатых костей Анкилозы суставов Патологические переломы, ложные суставы, несросшиеся переломы, дефекты костей. Малигнизация стенок остеомиелитических свищей Профилактика хронического остеомиелита во многом зависит от: рационального лечения заболевания в острой стадии в предотвращении вторичного инфицирования открытых ран в особой тщательности первичной хирургической обработки раны в учете показаний и противопоказаний к металлоостеосинтезу. 2. Острый гематогенный остеомиелит. Причина, патогенез, клиника, лечение Остеомиелит (osteomyelitis) - неспецифическое гнойное заболевание, представляющее собой воспаление костного мозга с вовлечением в гнойный процес кости. Этиология. Возбудителями острого гематогенного остеомиелита у детей могут быть различные микроорганизмы: аэробы (золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк и др.), анаэробы, вирусы. Важную роль в этиологии диссеминированных форм острого гематогенногоостеомиелита, сопровождающихся развитием системной реакции организма, играет грамотрицательная флора (синегнойная палочка, протей, сальмонелла и др.), частота обнаружения которой составляет 25,9 %. Неклостридиальные анаэробы могут являться возбудителями острого гематогенногоостеомиелита, особенно в случае повышения проницаемости гистогематогенных барьеров при ухудшении местного кровотока, низком окислительно-восстановительном потенциале в тканях, метаболическом ацидозе и тканевой деструкции. Важным этиологическим фактором острого гематогенного остеомиелита у детей в 40–50 % наблюдений могут быть вирусные инфекции, на фоне которых развивается заболевание. Патогенез. Ключевым звеном патогенеза острого гематогенного остеомиелита является формирование очага острого воспаления в кости, который характеризуется комплексом стандартных сосудистых и тканевых изменений. Важная особенность воспалительного процесса состоит в том, что он замкнут ригидными стенками костной трубки; это приводит к сдавливанию вен, а затем и артерий. Косвенным доказательством такой трактовки нарушения кровообращения кости служит боль, возникающая вследствие гипертензии в костномозговом канале. Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в пределах костномозгового канала, то с 4—5-х суток от начала заболевания гной распространяется по костным (гаверсовым) каналам и питательным (фолькманновским) каналам под надкостницу, постепенно отслаивая её. В более поздние сроки (8—10-е сутки и позже) гной прорывается в мягкие ткани, образуя межмышечные и подкожные флегмоны. Классификация остеомиелита По этиологическому признаку: 1. Неспецифический (вызывается гноеобразующими микробами). 2. Специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезного). В зависимости от путей проникновения инфекции: 1. Гематогенный.(в результате заноса по кровеносному руслу возбудителей гнойной инфекции из отдаленного очага) 2. Негематогенний (вторичный): a) травматический; b) огнестрельный; c) при переходе воспаления на кость с окружающих тканей. По клиническому течению: 1. Острый (формы остеомиелита по Т. Н. Краснобаева): a) токсичный; b) септикопиемический; c) местный. 2. Хронический: d) хронический остеомиелит как результат острого; e) первично-хронический остеомиелит: • склерозирующий остеомиелит Гарре; • альбуминозний остеомиелит Оллье; • абсцесс Броди; • антибиотическое остеомиелит Попкирова; • опухолевидное остеомиелит. Клиника. Заболевание начинается внезапно без предвестников с повышения температуры до 39-40°. Одновременно появляется постепенно усиливающаяся боль в пораженной конечности, которая быстро приводит к нарушению ее функции. Через несколько часов от начала заболевания боли бывают настолько сильными, что заставляют ребенка слечь в постель. Он отказывается нагружать конечность, лишается сна.При объективном осмотре: обращает на себя внимание контрактура мышц пораженной конечности, умеренное сгибание в суставе и резкое усиление болей при пассивных движениях в нем. При легкой пальпации и поколачивании можно обнаружить локальную болезненность в области вовлеченного в воспалительный процесс метафиза. На 4-6 сутки границы отека расширяются до средней трети диафиза, кожа становится гиперемированной, виден венозный рисунок. При септикопиемической и токсикосептической формах заболевания больше всего страдает общее состояние из-за нарастающей интоксикацииНачавшееся возбуждение вскоре сменяется адинамией, помрачением сознания Развивается дыхательная недостаточность, причиной которой является «шоковое легкое». Кожа имеет мраморный, пятнистый вид с геморрагической сыпью Резко снижается АД и диурез Если не предпринять срочных мер по лечению, то таких больных ждет неблагоприятный исход. Диагностика острого гематогенного остеомиелита. 1. Пункция кости с внутрикостной термометрией и остеотонометриею - превышение внутрикостной температуры свыше 37,2 градусов и давлении более 100 мм вод. ст. - Свидетельствует о наличии остеомиелита. 2. Цитологические методы диагностики - исследование костномозгового пунктом тату на лейкоцитарный состав. 3. Кожная термометрия и тепловидения - кожная температура над очагом воспаления выше окружающих тканей на 2-4 градуса. 4. УЗИ - позволяет выявить отечность мягких тканей. 5. Рентгенологическая диагностика: а) обзорная рентгенография. Информативная со 2 недели. Отмечается исчезновения губчатой вещества кости с развитием линейного периостита; b) электрорентгенография. Косвенные признаки остеомиелита проявляются на 3-5 сутки; c) цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) помогает установить очаг заболевания. Лечение. три основных принципа: 1) воздействие на макроорганизм; 2) непосредственное воздействие на возбудителя заболевания; 3) своевременная и полноценная санация местного очага. Воздействие на макроорганизм должно быть направлено на устранение тяжелой интоксикации и коррекцию нарушенного гомеостаза.Активная дезинтоксикационная терапия включает введение 10% раствора глюкозы с инсулином, гемодеза, полиглюкина, эуфиллина, нативной плазмы. Для десенсибилизации организма и нормализации сосудисто-тканевой проницаемости вводят препараты кальция, димедрол, супрастин. Для повышения уровня специфического иммунитета проводят пассивную иммунизацию организма ребенка,вводят гипериммунную стафилококковую плазму и антистафилококковый гамма-глобулин. 2. Непосредственное воздействие на возбудителя заболевания осуществляется путем назначения антибиотиков широкого спектра действия. Наиболее эффективным путем введения антибиотиков является сочетание внутривенного и внутрикостного их применения. На последующий курс назначают антибиотики, обладающие костной тропностью (линкомицин) в возрастной дозировке сроком на 2— 3 нед. 3. Своевременная и полноценная санация местного очага. первостепенное значение приобретает раннее оперативное вмешательство — остеоперфорация. Производится разрез мягких тканей над местом поражения длиной не менее 10—15 см и рассекается продольно надкостница. На границе со здоровыми участками кости наносятся 2—3 перфоративных отверстия диаметром 3—5 мм. При этом обычно под давлением выделяется гной, а при длительности заболевания 2—3 дня содержимое костномозгового канала может быть серозно-гнойным. Через остеоперфорационные отверстия производится промывание костномозгового канала раствором фурацилина 1:5000 с антибиотиками. - Хирургические заболевания, вызываемые паразитами (амебиаз, цистецеркоз, лямблиоз, аскаридоз, описторхоз). Клиника, диаг-ка и лечение 1) Амебиаз - протозойное заболевание,проявляющееся язвенным поражением толстого отдела кишечника, а также развитием абсцессов в печени и в других органах. Клиника: - обильный каловый стул до 3-4 раз в сутки в начальном периоде болезни, в разгар болезни стул до 10-20 раз в сутки с потерей калового характера и наличием крови и слизи в фекалиях (вид «малинового желе») - боли в животе, тенезмы, симптомы интоксикации, возможно повышение температуры до субфебрильных цифр. - истощение→кахексия Диагностика: - ОАК - Капрологическое исследование - Серологические р-ции(ИФА,РНГА,РИФ) Лечение: - прием Метронидазола,тинидазола для элиминации цист - хирургическое-вскрытие и дренирование абсцессов,резекция пораженного участка толстой кишки. 2) Цистециркоз - это паразитарное заболевание,поражающее ЦНС. Клиника: - гипертензионный синдром, резкие головные боли, упорная рвота, судороги, психические нарушения, брадикардия. - симптомы менингоэнцефалита, эпилепсии, опухоли мозга при массивном поражении. - появление «искр» и «сетки» в глазах, снижение зрения вплоть до полной слепоты, развиваются конъюктивиты, увеиты и ретиниты при цистицеркозе глаз - нарушения ритма и проводимости сердца при поражении миокарда. Диагностика: - Серологические р-ции(РСК,ИФА,РНГА, РФД) - рентгенография,КТ,МРТ - офтальмоскопия при цистицеркозе глаз. Лечение: - хирургическое 3) Лямблиоз – протозойное заболевание, протекающее с поражением тонкой кишки (чаще 12-типерстной) и желчевыводящих путей. Клиника: Симптомы появляются ч/з 5-10 дней. Тошнота; неприятные ощущения в эпигастрии; вздутие и урчание в животе; учащенный стул (пенистый, жироподобный, зловонный). Диагностика: - Исследование кала на простейшие – многократно, по 5-6 раз в течение 2-4 недель. - Экспресс-диагностика – выявление антигена lamblia intestinalis в кале. Исп.специальных тест-кассет. - Выявление антител к антигенам лямблий в крови. Лечение: 1. Первый этап –улучшение ферментативной активности кишечника, коррекция иммунологического статуса (1-2 недели) - Диета (каши, сухофрукты, овощи, растительное масло) - Желчегонные препараты - Ферментотерапия - Антигистаминные препараты. 2. Второй этап – противопаразитарная терапия(метронидазол,тенидозол,тиберал). 3. Третий этап - ↑ защитных сил организма. 4) Аскаридоз - нематодное глистное заболевание, которое сопровождается миграцией личинок по всему организму с последующим развитием их в кишечнике. Клиника: Частые приступы боли в животе, бледность кожи, иногда желтушность; масса тела ниже возрастных норм; снижение аппетита, отвращение к еде; тошнота, рвота, повышенное слюноотделение; запоры или жидкий стул; изредка в кале появляются аскариды; плохой сон, скрежет зубами во сне; частые простуды и кишечные инфекции. Диагностика: - Копрологическое исследование - Исследование мокроты - Рентгенография легких - Общий анализ крови Лечение: - медикаментозная терапия, основанная на приеме антигельминтных средств. - хирургическое вмешательство. 5) Описторхоз – гельминтоз гепатобиллиарной системы и поджелудочной железы. Клиника: - поражение печени,желчного пузыря,желчного протока - диспепсические явления - рвота, метеоризм, изжога, тошнота, жидкий и частый стул, ухудшение аппетита - эозинофилия, анемия,нарушение кровообращения - субфебрильная t в связи с инфекцией желчных путей - влажность и цианоз кожных покровов,ломкость волос и ногтей - поражение ЦНС- раздражительность, головные боли, повышенная утомляемость, головокружения, бессонница. Потливость, тремор пальцев на руках, языка и век. - аллергические р-ции- отек Квинке, крапивница, зуд кожи, артралгия. Диагностика: - Клинический анализ крови; - Биохимический анализ крови: - Общий анализ мочи. - Копрологическое исследование - ФГДС, УЗИ органов брюшной полости,рентген.исследования,ЭКГ. - ИФА Лечение: - назначение желчегонных препаратов - химиотерапия→дуоденальное зондирование - хирургическое вмешательство - Эхинококкоз. Альвеококкоз. Пояснение. Патологическая анатомия. Клиника. Основные принципы хирургического лечения Эхинококкоз - гельминтоз из группы цестодозов, характеризующийся образованием эхинококковых кист в различных органах. Патологическая анатомия. При гидатидозном эхинококкозе в органах появляются пузыри (или один пузырь) той или иной величины (от ореха до головы взрослого человека). Они имеют беловатую слоистую хитиновую оболочку и заполнены прозрачной бесцветной жидкостью. В жидкости белок отсутствует, но содержится янтарная кислота. Из внутреннего герминативного слоя оболочки пузыря возникают дочерние пузыри со сколексами. Эти дочерние пузыри заполняют камеру материнского пузыря (однокамерный эхинококк). Ткань органа, в котором развивается однокамерный эхинококк, подвергается атрофии. На границе с эхинококком разрастается соединительная ткань, образуя вокруг пузыря капсулу. В капсуле обнаруживаются сосуды с утолщенными стенками и очаги клеточной инфильтрации с примесью эозинофилов. В участках капсулы, прилегающей непосредственно к хитиновой оболочке, появляются гигантские клетки инородных тел, фагоцитирующие элементы этой оболочки. Чаще эхинококковый пузырь обнаруживается впечен и, легких, почках, реже - в других органах. Эхинококкоз может бессимптомно протекать годами и десятилетиями; в случае возникновения клинической симптоматики патогномоничные признаки отсутствуют. Независимо от локализации паразита в организме, эхинококкоз проходит в своем развитии три стадии: I - бессимптомную. Течение латентного периода начинается от момента внедрения онкосферы в ткани и продолжается до тех пор, пока не появляются первые клинические признаки эхинококкоза. II - стадию клинических проявлений. Во время II стадии больных беспокоят боли в месте локализации кисты, слабость, крапивница, кожный зуд, а также специфические симптомы, обусловленные паразитированием кистозной формы эхинококка в том или ином органе. III - стадию осложнений. В стадии осложненного эхинококкоза может произойти разрыв кисты и истечение содержимого в брюшную или плевральную полость с развитием перитонита, плеврита. При нагноении эхинококковой кисты присоединяются высокая лихорадка, тяжелая интоксикация. Сдавление кистой органов и тканей может вызывать развитие механической желтухи, асцита, вывихов, патологических переломов. Лечение эхинококкоза Радикальное излечение эхинококкоза возможно только хирургическим путем. Оптимальным способом является проведение эхинококкэктомии – вылущивания кисты без нарушения целостности хитиновой оболочки. При наличии крупного пузыря вначале производится его интраоперационная пункция с аспирацией содержимого. Остаточная полость тщательно обрабатывается антисептическими растворами, тампонируется, дренируется или ушивается наглухо. В процессе операции важно не допустить попадания содержимого пузыря на окружающие ткани во избежание диссеминации эхинококка. В случае невозможности иссечения кисты при эхинококкозе легкого выполняется клиновидная резекция, лобэктомия, пневмонэктомия. Аналогичная тактика используется при эхинококкозе печени. Если иссечение эхинококковой кисты печени представляется технически невозможным, осуществляется краевая, сегментарная, долевая резекция, гемигепатэктомия. В до- и послеоперационном периоде назначается противопаразитарная терапия препаратами празиквантел, альбендазол, мебендазол. Альвеококкоз - паразитарное заболевание, вызываемое личинками ленточного гельминта альвеококка и протекающее с формированием первичного очага в печени. В неосложненной стадии проявления альвеококкоза включают крапивницу, кожный зуд, гепатомегалию, тяжесть и боль в правом подреберье, горечь во рту, отрыжку, тошноту. Патологическая анатомия. При альвеококкозе онкосферы дают начало развитию сразу нескольких пузырей,, причем вокруг них появляются очаги некроза. В пузырях альвеококкоза образуются выросты цитоплазмы, и рост пузырей происходит путем почкования наружу, а не внутрь материнского пузыря, как это имеет место при однокамерном эхинококке. В результате этого при альвеококкозе образуются все новые и новые пузыри, проникающие в ткань, что ведет к ее разрушению. Поэтому альвеококк называют также многокамерным эхинококком. Следовательно, рост альвеококка имеет инфильтрирующий характер и подобен росту злокачественного новообразования. Выделяющиеся из пузырьков токсические вещества вызывают в окружающих тканях некроз и продуктивную реакцию. В грануляционной ткани много эозинофилов и гигантских клеток инородных тел, фагоцитирующих оболочки погибших пузырьков. В развитии альвеококкоза выделяют бессимптомную, неосложненную и осложненную стадии. Характер течения альвеолярного эхинококкоза может быть медленно прогрессирующим, активно прогрессирующим и злокачественным. Доклиническая стадия альвеококкоза может длиться долгие годы (5-10 лет и более). В это время больных беспокоит крапивница и кожный зуд. Выявление альвеококкоза в этот период обычно происходит с помощью УЗИ, выполняемого по поводу другого заболевания. В раннюю манифестную стадию симптомы альвеококкоза малоспецифичны, включают гепатомегалию, тяжесть и тупые боли в правом подреберье, давление в эпигастрии, горечь во рту, тошноту. При осмотре нередко обнаруживается увеличение и асимметрия живота; при пальпации печени определяется плотный узел с неровной бугристой поверхностью. Больные ощущают слабость, ухудшение аппетита, похудание. При альвеококкозе возможны периодические приступы печеночной колики, диспепсические явления. Лечение альвеококкоза При альвеококкозе печени показано хирургическое лечение, дополненное противопаразитарной терапией. Чаще всего операцией выбора служит резекция печени в пределах здоровых тканей (сегментэктомия, лобэктомия), однако радикальное удаление паразитарной опухоли возможно лишь в 15-25% случаев. При невозможности радикального иссечения узла производится его частичная резекция или вылущивание с последующей инфильтрацией химиотерапевтическими препаратами (раствором трипафлавина, формалина) или разрушением паразитарной ткани с помощью криовоздействия. В отдельных случаях используется операция марсупиализации паразитарной каверны, стентирование желчевыводящих протоков. Системная противопаразитарная терапия альвеококкоза осуществляется левамизолом, мебендазолом. |