Пропедевтика. Qui bene diagnoscit, bene curat. (Кто хорошо диагностирует, хорошо лечит)

• Название: Qui bene diagnoscit, bene curat. (Кто хорошо диагностирует, хорошо лечит)
• Анкор: Пропедевтика
• Дата: 01.06.2022
• Размер: 72.04 Kb.
• Имя файла: 1600148003_1_tema.docx
• Тип: Документы; #561454
• страница: 2 из 4

Гемотрансфузионный анамнез – сведения о переливаниях компонентов крови (проводилось ли переливание крови и кровезаменителей и реакция на эти манипуляции):

• 
  дата,
  
• 
  показания,
  
• 
  состояние пациента в момент проведения трансфузии (нарушение сознания, наркоз),
  
• 
  осложнения (симптомы, проведенные лечебные мероприятия).
  

9. 
   Наследственность – выяснить заболевания кровных родственников.
   

Нужно расспросить больного о продолжительности жизни кровных родственников, (существенное значение имеет заболевание или смерть одного из родственников в молодом возрасте). Необходимо обратить внимание на наличие у близких:

• 
  артериальной гипертензии;
  
• 
  сахарного диабета;
  
• 
  язвенной болезни;
  
• 
  алкоголизма, туберкулеза;
  
• 
  психических расстройств;
  
• 
  злокачественных опухолей и других заболеваний.
  

10. 
    Аллергологический анамнез. Важно выяснить наличие аллергических реакциях любой этиологии и подробно уточнить их симптомы и связь с конкретными продуктами питания, лекарственными препаратами и другими аллергенами. А так же, непереносимость лекарств и пищевых продуктов. (Эти сведения обязательно выносятся на титульный лист!!!!)
    
11. 
    Эпидемиологический анамнез (дополнительно) – собрать сведения, имеющие значение для определения вероятности развития инфекционных заболеваний (контакт с больными инфекционными заболеваниями и лицами, у которых отмечены вероятные симптомы заразных болезней, соблюдение правил личной гигиены). Другие факторы, повышающие риск развития инфекционных заболеваний (например, посещение предприятий общественного питания).
    

Целесообразно собирать историю жизни именно в рекомендованной последовательности, так как каждый раздел истории жизни позволяет получить информацию, необходимую для полного и наиболее быстрого осуществления последующих этапов сбора anamnesis vitae.

При сборе анамнеза необходимо создавать атмосферу доверия, уверенности больного в необходимости и важности проводимых диагностических и лечебных мероприятий. Больной должен видеть в студенте сочувствие и желание помочь ему в выздоровлении.

2. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоить методику и технику наружного исследования; интерпретировать симптомы, выявляемые при наружном исследовании.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. 
   критерии тяжести состояния;
   
2. 
   виды нарушения сознания, их критерии и диагностическое значение;
   
3. 
   общий осмотр: диагностическое значение соответствия общего вида и паспортного возраста больного, осанки, походки, лица, глаз, носа, ушных раковин;
   
4. 
   вынужденное положение: виды, их диагностическое значение;
   
5. 
   понятия «телосложение», «конституция», их виды;
   
6. 
   определение соотношения роста и веса (ИМТ), его диагностическое значение;
   
7. 
   кожные покровы и видимые слизистые: объем исследования, диагностическое значение;
   
8. 
   подкожная клетчатка: объем исследования, диагностическое значение;
   
9. 
   лимфоузлы: объем исследования, диагностическое значение;
   
10. 
    опорно-двигательный аппарат: объем исследования, диагностическое значение;
    
11. 
    виды лихорадок, их диагностическое значение.
    

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. 
   пользоваться схемой исследования больного;
   
2. 
   собирать анамнез;
   
3. 
   правильно выполнять наружное исследование больного;
   
4. 
   выявлять патологические признаки при наружном исследовании;
   
5. 
   интерпретировать симптомы, выявляемые при наружном исследовании.
   

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. 
   расспроса больного и оформления фрагмента истории болезни;
   
2. 
   наружного исследования и оформления заключения.
   

1. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУЖНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1.1. Общий осмотр
Представление об общем состоянии больного (удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агонирующие) складывается у врача на протяжении всего обследования больного, хотя во многих случаях такая оценка может быть дана при первом же взгляде на пациента.

Внешний вид у здорового человека обычно соответствует паспортному возрасту. Больные могут выглядеть:

• 
  старше своего возраста (страдающие длительными истощающими заболеваниями или перенесшие нервно-психические потрясения);
  
• 
  моложе своего возраста (инфантилизм).
  

Сознание может быть:

1) ясное;

2) нарушенное:

• 
  угнетенное: ступор, сопор, кома;
  
• 
  возбужденное : галлюцинации, бред.
  

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

• 
  Активное положение: пациент может произвольно менять положение своего тела.
  
• 
  Пассивное положение: пациент не может произвольно изменить положение своего тела.
  
• 
  Вынужденное положение пациент занимает для уменьшения тягостных ощущений.
  

Типичные вынужденные положения:

1. 
   ортопноэ у легочного больного;(или с фиксированным плечевым поясом?)(бронхиальная астма)
   
2. 
   ортопноэ у кардиологического больного(сердечная астма);
   
3. 
   лежа на больном боку (сухой плеврит, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого);
   
4. 
   лежа на здоровом боку (перелом ребер);
   
5. 
   лежа на спине (сильные боли в животе: острый аппендицит, прободная язва желудка или 12п. кишки);
   
6. 
   лежа на животе (опухоль поджелудочной железы, острый панкреатит, язва задней стенки желудка);
   
7. 
   коленно-локтевое положение (почечная колика);
   
8. 
   Поза молящегося мусульманина (сидя с наклоном вперед) (панкреатиты, эксудативный перекардит, сильные боли в животе)???
   
9. 
   лежа с согнутой в тазобедренном и коленном суставах ногой на стороне поражения (паранефрит);
   
10. 
    опистотонус: положение лежа на спине с опорой на затылок, таз и пятки (столбняк);
    
11. 
    лежа на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу согнутыми ногами (поза легавой собаки) (менингит).
    

Осанка:

1. 
   правильная;
   
2. 
   неправильная (сутулая, плоская, сколиотическая, кифосколиотическая).
   

Походка:

1. 
   прямая, ровная (в норме);
   
2. 
   хромота (поражение суставов, мышц, нервных стволов нижних конечностей);
   
3. 
   перемежающаяся хромота(облитерирующий атеросклероз нижних конечнолстей):
   
4. 
   атактическая: больной высоко поднимает колени и «припечатывает» стопы к полу (полиневрит, спинная сухотка);
   
5. 
   спастическая: напряженные, медленные, ограниченные движения ног (инсульты, детский церебральный паралич);
   
6. 
   паретическая: больной волочит, подтягивает пораженную ногу (инсульты, периферические невриты);
   
7. 
   гемиплегическая: «нога косит, рука просит» (инсульты);
   
8. 
   мозжечковая: шаткость при ходьбе, чаще в одну сторону (поражение мозжечка, вестибулярного аппарата);
   
9. 
   «танцующая», «походка балерины»: больные передвигаются с трудом на носках с согнутыми конечностями (внутримышечные кровоизлияния, например, при цинге);
   
10. 
    «с растопыренными ногами»: медленная щадящая осторожная (орхит);
    
11. 
    «утиная» (поражения тазобедренных суставов, атрофия мышц тазового пояса).
    

Особенности головы, шеи:

1. 
   гидроцефалия;
   
2. 
   микроцефалия;
   
3. 
   «башенный» череп (врожденный сифилис);
   
4. 
   рахитический череп;
   
5. 
   кривошея;
   
6. 
   непроизвольный тремор головы (паркинсонизм);
   
7. 
   качание головы синхронно пульсу (симптом Мюссе) при недостаточности аортального клапана;
   
8. 
   видимое увеличение щитовидной железы или лимфатических узлов.
   

Выражение лица:

1. 
   спокойное, бодрое (при хорошем самочувствии);
   
2. 
   безразличное (длительные истощающие заболевания, злокачественные опухоли);
   
3. 
   страдальческое (наличие боли);
   
4. 
   лихорадочное лицо (facies febrilis) (пневмония, брюшной тиф, сыпной тиф, возвратный тиф, сепсис);
   
5. 
   одутловатое лицо-лицо Брайта (поражение почек),
   
6. 
   местный венозный или лимфатический застой; «воротник Стокса»);
   
7. 
   лицо Корвизара (тяжелая сердечная недостаточность);
   
8. 
   лицо Гиппократа (агонирующие больные, больные с «острым животом»);
   
9. 
   facies mitralis (митральные пороки сердца);
   
10. 
    акромегалическое лицо;
    
11. 
    лицо «восковой куклы» (В₁₂- дефицитная анемия);
    
12. 
    микседематозное лицо (гипотиреоз);
    
13. 
    facies basedovica (гипертиреоз);
    
14. 
    лунообразное лицо с явлениями гирсутизма (болезнь и синдром Иценко-Кушинга);
    
15. 
    евнухоидное лицо: отсутствие усов и бороды, наличие мелких морщин;
    
16. 
    «львиное лицо» (проказа);
    
17. 
    «маска Паркинсона» (энцефалит);
    
18. 
    risus sardonicus, сардоническая улыбка (столбняк);
    
19. 
    асимметричное (перекошенное) лицо (неврит лицевого нерва или инсульт);
    
20. 
    маскообразное лицо с «кисетным ртом» (системная склеродермия);
    
21. 
    лицо при дерматомиозите: периорбитальный отек вначале бледный, затем кирпично-бурый (симптом «очков»);
    
22. 
    «волчаночная бабочка» на лице (СКВ).
    
23. 
    facies phtysicus –лицо «Травиаты» ( лицо фтизика-далеко зашедший случай туберкулеза)
    

Глаза:

1. 
   Ширина глазной щели:
   

• 
  увеличена (двустороннее пучеглазие при тиреотоксикозе, одностороннее – при опухолях орбиты и глазного яблока);
  
• 
  уменьшена (с двух сторон - поражение мышц век, западение глаз при обезвоживании, с одной стороны – парез шейной части симпатического нерва).
  

2. 
   Зрачки:
   

• 
  расширение (неврастения, глистная инвазия, агония, отравление атропином);
  
• 
  сужение (двустороннее - уремия, опухоли и кровоизлияния внутри черепа, отравление морфием и никотином; одностороннее – у ювелиров, часовщиков)
  
• 
  анизокория (не имеет диагностического значения или бывает при поражении ЦНС);
  
• 
  реакция зрачков на свет (отсутствует или слабо выражена при отравлении морфием, атропином, заболеваниях зрительного нерва, комах);
  
• 
  пульсация зрачков (аортальная недостаточность, дыхание Чейн-Стокса)
  
• 
  аккомодация и нистагм.
  

3. 
   Веки:
   

• 
  отечность (заболевания почек, венозный и лимфатический застой);
  
• 
  птоз односторонний (инсульт, опухоль мозга);
  
• 
  гиперпигментация (тиреотоксикоз, аддисонова болезнь);
  
• 
  ксантомы (атеросклероз).
  

4. 
   Конъюнктивы (гиперемия).
   
5. 
   Наличие катаракты, косоглазия.
   
6. 
   Окраска склер (гиперемированы, желтушные, «старческая дуга» - arcus senilis).
   

Нос:

1. 
   увеличенный (акромегалия, микседема);
   
2. 
   заостренный (обезвоживание, истощение, системная склеродермия);
   
3. 
   седловидный (перелом, сифилис);
   
4. 
   ринофима.
   

Ушные раковины:

1. 
   изменения цвета (цианоз, багрово-красный);
   
2. 
   тофусы (подагра).
   

Телосложение:

• 
  правильное (пропорциональное, симметричное),
  
• 
  неправильное (непропорциональное, несимметричное).
  

Конституциональный тип(нормостеническое, астениническое, гиперстеникческое).

Рост и вес. Индекс массы тела: ИМТ = вес (кг) : рост² (м).

Температура тела. В зависимости от степени ее повышения различают лихорадку (febris):

• 
  субфебрильную (37,1 – 37,9  С);
  
• 
  фебрильную (38 – 38,9  С);
  
• 
  высокую (39 – 39,9  С);
  
• 
  чрезмерно высокую (40 – 40,9  С);
  
• 
  гиперпиретическая (выше 41  С).
  

В зависимости от суточных колебаний температуры выделяют типы лихорадки:

1. 
   постоянная (f. continua) – крупозная пневмония;
   
2. 
   послабляющая (f. remittens) – туберкулез, очаговая пневмония, гнойные заболевания;
   
3. 
   перемежающаяся (f. intermittens) – малярия;
   
4. 
   гектическая, или истощающая (f. hectica)– сепсис, тяжелый туберкулез легких;
   
5. 
   извращенная (f. inversus) – сепсис, туберкулез, бруцеллез;
   
6. 
   неправильная (f. irregularis) – сепсис, туберкулез, ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит).
   

По температурной кривой различают формы лихорадки:

1. 
   возвратная (f. recurrens) – возвратный тиф, малярия;
   
2. 
   волнообразная (f. undulans) – бруцеллез, лимфогранулематоз.
   

В зависимости от продолжительности лихорадка бывает:

1. 
   эфемерная (1 – 2 дня) – легкие инфекции, перегревание на солнце;
   
2. 
   острая (длится до 15 дней) – пневмония, инфекции, нагноительные процессы;
   
3. 
   подострая (до 45 дней) – туберкулез, сепсис;
   
4. 
   хроническая (длится более 45 дней) – паранеопластическая, малярия, тропические инфекции, коллагенозы, ВИЧ-инфекция.
   

1.2. Исследование кожи и видимых слизистых
Цвет:

• 
  бледный (спазм сосудов, острая кровопотеря, анемия, коллапс);
  
• 
  желтушный (гемолитическая анемия, поражение печени и желчевыводящих путей);
  
• 
  цианоз (легочная и сердечная недостаточность);
  
• 
  красный (лихорадка, гипертонический криз, эритремия);
  
• 
  бронзовый (коричневатый)(болезнь Аддисона);
  
• 
  землистый (онкологические заболевания);
  
• 
  зеленоватый (хлороз);
  
• 
  «кофе с молоком» (инфекционный эндокардит);
  
• 
  пепельный (малярия).
  
• 
  -левидо -сетчатый рисунок на коже цианотичного оттенка из-за изменения тонуса мелких сосудов(ЧМТ, общее переохлождение)
  

Пигметация

-витилиго (депигментация) -аутоиммунные заболевания.

-гиперпигментация-болезнь Аддисона, отравления мышьяком, золотом, гемосидероз, --хлоазмы у беременных, женщин принимающих контрацептивы.

Тургор:

1. 
   сохранен;
   
2. 
   снижен (истощение, обезвоживание, пожилой возраст).
   

Влажность:

1. 
   повышена (лихорадка, вегетативный дисбаланс, туберкулез, гипертиреоз, гнойные процессы, малярия);
   
2. 
   понижена (обезвоживание, гиповитаминоз, гипотиреоз).
   

Высыпания: воспалительного характера

-не возвышающиеся на коже

1)эритема (erythema) диаметром более 5 см - рожа, скарлатина, солнечные ожоги, аллергические реакции:

-узловатая эритема (туберкулез, острая ревматическая лихорадка, аллергия);

-кольцевидная эритема (заболевания соединительной ткани);

2)пятно (macula) воспалительное диаметром от 0,5см до 2 см (ограниченное небольшое покраснение)- краснуха;

3)розеола – округлый участок кожи размером от1-2 до 5 мм розовато-красного цвета, не возвышающийся над уровнем кожи (тифы, паратифы, сифилис);

-возвышающиеся на коже

узелок (papula) – розовые угри, корь, красный плоский лишай, вторичный сифилис;

узел (nodus) – невоспалительный (липома, фиброма кожи, ретикулосаркома);

волдырь (urtica) – аллергическая сыпь (крапивница);

пузырек (vesicula) - герпес;оспа натуральная, ветрянная оспа;

пузырь (bulla) – ожоги II – III степени, рожа булезная форма;

гнойничок (pustula) – фолликулиты, угри;

фурункул (furunculus);

карбункул (carbunculus);

гидраденит (hidradenitis);

-повреждение целостности кожи

эрозия (erosio);

ссадина (excoriacio);

язва (ulkus) – пролежни, трофические нарушения при поражении артерий и вен нижних конечностей.

расчесы-линейные повреждения кожи при зуде.

не воспалительного характера

а) родинки (невусы),

б) телеангиоэктазии или «сосудистые звездочки»-циррозы, болезнь Рондю-Осслера,

в) геморрагические явления: коагулопатии, тромбоцитопения, геморрагические васкулиты

-петихия (кровоизлияние в кожу 1-2мм)

-пурпура (диаметром до 2 см)

-экхимоз (обширное кровоизлияние в кожу) передозировка антикоагулянтов

Воспалительный элемент можно отличить от геморрагического путем надавливания на кожу. Кровоизлияние не изменяет цвет, воспалительный элемент бледнеет.

Ногти:

• 
  изменения цвета:
  

а) цианоз – дыхательная или сердечная недостаточность,

б) бледность – анемия,

в) пигментация – нарушения питания,

г) желтый цвет – нарушения лимфообращения,

д) зеленый, черный, бурый цвет – онихомикоз;

• 
  симптом часовых стекол – хронические нагноительные заболевания, хроническая дыхательная недостаточность, билиарный цирроз печени;
  
• 
  койлонихии – дефицит железа;
  
• 
  онихгрифоз (когтевидный ноготь) – конституциональная особенность, поражения нервной системы, нарушения периферического кровообращения, hallus valgus;
  
• 
  симптом «наперстка» – псориаз;
  
• 
  точечные геморрагии под ногтевым ложем – васкулиты;
  
• 
  ломкость, расслоение – недостаток витаминов и микроэлементов;
  
• 
  исчерченность:
  

а) белые поперечные полосы – острая или хроническая почечная недостаточность,

б) пигментированные продольные полосы – первичная надпочечниковая недостаточность;

• 
  бороздчатость:
  

а) продольная – возрастные изменения;

б) поперечная (бороздки Бо) – воспалительные процессы, повреждение ногтевого ложа при тяжелых заболеваниях, свяанных с нарушениями обмена веществ (заболеания печени, кишечника, алиментарные расстройства, подагра), отравления таллием, мышьяком;

• 
  утолщение – нарушения кровообращения, обморожение, ожог, перелом фаланги пальца;
  
• 
  утолщение, изменение цвета и разрушение («крошащиеся») – онихомикоз.