Пропедевтика. Qui bene diagnoscit, bene curat. (Кто хорошо диагностирует, хорошо лечит)

• Название: Qui bene diagnoscit, bene curat. (Кто хорошо диагностирует, хорошо лечит)
• Анкор: Пропедевтика
• Дата: 01.06.2022
• Размер: 72.04 Kb.
• Имя файла: 1600148003_1_tema.docx
• Тип: Документы; #561454
• страница: 3 из 4

Волосы:

• 
  тип оволосения: по женскому типу у мужчин (феминизация), по мужскому типу у женщин (вирилизм) – при эндокринных заболеваниях, связанных с нарушением соотношения или выработки половых гормонов;
  
• 
  гипертрихоз (генетически обусловленный, при эндокринных заболеваниях, сопровождающихся гиперандрогенемией);
  
• 
  гипотрихоз, облысение (генетически обусловленное, при нейроэндокринных нарушениях);
  
• 
  поседение волос (ранняя седина – может быть обусловлена генетически, возникать после стрессов, часто является признаком раннего атеросклероза);
  
• 
  выпадение бровей (микозы, микседема);
  
• 
  гнездная плешивость (микозы);
  
• 
  отсутствие блеска, ломкость волос (недостаток витаминов и микроэлементов).
  

1.3. Исследование подкожной клетчатки
Ожирение:

1. 
   первичное (экзогенно-конституциональное);
   
2. 
   вторичное (нейрорэндокринное).
   

Истощение:

1. 
   голодание, ведущее к алиментарной дистрофии;
   
2. 
   нарушение переваривания и всасывания пищи, изменения аппетита (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтериты, панкреатиты, гепатиты и т.д.);
   
3. 
   длительные интоксикации и хронические инфекции;
   
4. 
   злокачественные новообразования.
   

Отеки:

1. 
   Местные – в результате:
   

• 
  местной аллергической реакции (отек Квинке);
  
• 
  острой воспалительной реакции кожи и подкожной клетчатки (флегмона);
  
• 
  регионарного нарушения венозного (флеботромбоз, тромбофлебит) или лимфатического (слоновость) оттока.
  

2. 
   Распространенные – в результате:
   

• 
  повышения гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения (правожелудочковая сердечная недостаточность);
  
• 
  снижения онкотического давления плазмы (нефротический синдром, тяжелые заболевания печени);
  
• 
  резкого уменьшения фильтрации в почках (почечная недостаточность, уремия);
  
• 
  нарушения сосудистой проницаемости (васкулиты, гломерулонефриты).
  

Отеки (местные или распространенные), в основе которых лежат нарушения венозного оттока, как правило, сочетаются с выраженным цианозом кожи. В других случаях цианоз не характерен и чаще всего отмечается бледность кожи.

Пастозность – малая степень отечности.

Анасарка – тотальный отек.
1.4. Исследование лимфоузлов
Имеет большое значение для диагностики заболеваний системы крови, злокачественных новообразований, туберкулеза, инфекционных и воспалительных заболеваний.

Изменения лимфоузлов могут быть:

1. 
   распространенными (системными) – сепсис, некоторые заболевания соединительной ткани, гемабластозы;
   
2. 
   местными (регионарными) – локальные гнойные процессы, метастазы рака.
   

Кроме того, выделяют изменения лимфоузлов:

1. 
   воспалительные (лимфаденит);
   
2. 
   невоспалительные (лимфаденопатия).
   

1.5. Исследование мышц
Атрофии мышц – у ослабленных больных, при параличе или парезе конечностей, при хронических поражениях суставов.

Гипертрофия мышц – у спортсменов, лиц физического труда.

Миастения – мышечная слабость.

Паралич мышц – утрата мышцами способности произвольно сокращаться.

Парез мышц – неполный паралич, частичное ослабление двигательной способности мышц.

Миалгия – болезненность мышц без других признаков воспаления.

Блефароспазм – судорожное сокращение мышц век.

Тик – непроизвольное сокращение отдельных групп мышц.

Судороги – непроизвольные сокращения мышц:

1. 
   тетанические (тонические) – длительностью от нескольких минут до нескольких часов (менингиты, бешенство, столбняк);
   
2. 
   клонические – быстро следующие одно за другим судорожные сокращения (эпилепсия).
   

Уплотнения и болезненность мышц могут быть:

1. 
   локальными:
   

• 
  миозиты;
  
• 
  межмышечные гематомы;
  
• 
  кальцинаты (дерматомиозит, паразитарные поражения);
  

2. 
   системными (миозиты).
   

1.6. Исследование костей
При осмотре:

• 
  акромегалия – разрастание дистальных фаланг пальцев, скуловых костей, нижней челюсти;
  
• 
  рахит – искривление голеней О- или Х- образно, «куриная грудь», рахитические «четки»;
  
• 
  туберкулез костей – очаги гематогенного остеомиелита в эпифизе кости с образованием свищей;
  
• 
  хронические нагноительные заболевания, хроническая гипоксия любого генеза, билиарный цирроз печени, наследственность – пальцы в виде «барабанных палочек»;
  
• 
  плоскостопие.
  

При пальпации и поколачивании:

• 
  множественная миелома – множественное поражение плоских костей в виде округлых дефектов костной ткани (при пальпации определяются очаги размягчения);
  
• 
  лейкозы, В₁₂- дефицитная анемия, множественная миелома – болезненность при пальпации и поколачивании костей.
  

1.7.1 Исследование позвоночника
При осмотре:

• 
  физиологические изгибы позвоночника (их выраженность изменяется при остеохондрозе, туберкулезном поражении позвоночника, болезни Бехтерева и др.):
  

а) сглаженность;

б) подчеркнутость;

• 
  сколиоз.
  

При пальпации и поколачивании:

• 
  болезненность остистых отростков позвонков (остеохондроз, множесвенная миелома и др.);
  
• 
  болезненность паравертебральных точек (остеохондроз);
  

Исследование функции позвоночника:

• 
  ограничение подвижнсти;
  
• 
  болезненность при движениях.
  

Симптом нагрузки:

• 
  отрицательный (отсутствие болезненности) – в норме;
  
• 
  положительный (болезненность в определенном отделе позвоночника) – при остеохондрозе, болезни Бехтерева и др.
  

1.8. Исследование суставов
Дефигурация сустава – увеличение в объеме, сглаженность контуров, припухлость, связанные с воспалительным отеком синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, а также с наличием выпота в полость сустава.

Деформация сустава – стойкое изменение формы, связанное с развитием анкилозов, остеофитов, повреждением мышечно-связочного аппарата и подвывихами.

Подвывих – неполное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Вывих – полное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Бурсит – воспаление суставной сумки.

Тендинит, тендовагинит – воспаление сухожилия и сухожильного влагалища.

Анкилоз – полная неподвижность в суставе в результате сращения суставных концов.

Контрактура – ограничение подвижности суставов, связанное с укорочением сухожилий, апоневрозов и мышц.

Признаки воспаления сустава:

• 
  Calor – повышение местной температуры.
  
• 
  Tumor – припухлость.
  
• 
  Rubor – краснота.
  
• 
  Dolor – боль.
  
• 
  Functia laesae – нарушение функции.
  

3. СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить проведению расспроса, исследования верхних дыхательных путей, осмотра и пальпации грудной клетки и интерпретации выявленных симптомов при заболеваниях системы дыхания.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. 
   основные жалобы при заболеваниях системы дыхания, механизм их возникновения и диагностическое значение;
   
2. 
   жалобы общего характера при заболеваниях системы дыхания;
   
3. 
   особенности развития легочного заболевания и истории жизни;
   
4. 
   данные наружного исследования и их диагностическое значение;
   
5. 
   диагностическое значение исследования верхних дыхательных путей;
   
6. 
   физиологические формы грудной клетки и их диагностические критерии;
   
7. 
   патологические формы грудной клетки, диагностическое значение;
   
8. 
   порядок выполнения и диагностическое значение осмотра грудной клетки;
   
9. 
   методику и диагностическое значение проведения пальпации грудной клетки;
   
10. 
    диагностическое значение изменений голосового дрожания.
    

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

11. 
    собирать и детализировать жалобы больного, характерные для заболеваний системы дыхания;
    
12. 
    излагать историю заболевания;
    
13. 
    выявлять факторы риска заболеваний системы дыхания;
    
14. 
    выявлять симптомы заболеваний системы дыхания при наружном исследовании и делать заключение;
    
15. 
    проводить исследование верхних дыхательных путей и делать заключение;
    
16. 
    проводить осмотр, пальпацию верхних дыхательных путей и делать заключение.
    

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. 
   расспроса больного с заболеваниями системы дыхания;
   
2. 
   наружного исследования больного с заболеваниями системы дыхания;
   
3. 
   осмотра грудной клетки;
   
4. 
   пальпации грудной клетки;
   
5. 
   оформления фрагмента истории болезни.
   

1. РАССПРОС БОЛЬНОГО
1.1. Основные жалобы
1.1.1. Кашель
Кашель (tussis) - произвольный или непроизвольный защитный рефлекторный акт, направленный на очищение трахеобронхиального дерева от слизи, гноя, крови и инородных тел.

Схема кашлевого рефлекса:

Раздражение рефлексогенных зон (слизистая оболочка зева, гортани, голосовых связок, трахеи и бронхов; плевральные оболочки), афферентная иннервация преимущественно по блуждающему нерву  глубокий вдох  закрытие голосовой щели  напряжение дыхательных мышц и мышц брюшного пресса  повышение давления в грудной клетке  резкое открытие голосовой щели выброс воздуха (скорость 50 – 120 м/сек).

Реже кашель может возникать при раздражении мозговых оболочек, слухового прохода, пищевода и при заболеваниях сердца вследствие иннервации их волокнами блуждающего нерва.

Разновидности кашля:

• 
  постоянный:
  

1. 
   хронические бронхиты,
   
2. 
   хронические ларингиты и трахеиты,
   
3. 
   бронхогенный рак легкого или метастазы в лимфатические узлы средостения,
   
4. 
   туберкулез,
   
5. 
   застой в малом круге кровообращения,
   
6. 
   прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ);
   

• 
  периодический:
  

1. 
   по утрам у курильщиков, при хроническом бронхите (скопление мокроты в ночное время в бронхах или обострение заболевания),
   
2. 
   по утрам и при укладывании в постель (острый бронхит),
   
3. 
   в течение дня, но чаще усиливающийся к вечеру (пневмония),
   
4. 
   ночной (увеличение лимфатических узлов средостения при туберкулезе),
   
5. 
   приступообразный в течение суток (коклюш, бронхиальная астма, попадание инородного тела в воздухоносные пути),
   
6. 
   в дренажном положении (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь),
   
7. 
   при вдыхании холодного воздуха, переохлаждении (бронхоспазм).
   

При сильном длительном кашле:

• 
  повышается внутригрудное давление,
  
• 
  затрудняется приток крови в грудную клетку,
  
• 
  расширяются шейные вены,
  
• 
  возникает отечность и цианоз лица и шеи,
  
• 
  могут быть кровоизлияния на лице, конъюнктивах (разрыв мелких вен),
  
• 
  повышается внутричерепное давление (рвота, кратковременная потеря сознания).
  

Варианты кашля по громкости:

• 
  громкий, лающий (коклюш, ларингит, сдавление трахеи загрудинным зобом или опухолью),
  
• 
  беззвучный (разрушение голосовых связок),
  
• 
  беззвучный и слабый (общая слабость при тяжелых заболеваниях),
  
• 
  легкое покашливание (если количество секрета в воздухоносных путях незначительно: бронхиты, туберкулез, застой в малом круге кровообращения).
  

Кашель может быть:

сухой:

• 
  бронхиальная астма (бронхоспазм, набухание слизистой оболочки бронхов, наличие вязкой мокроты);
  
• 
  пневмонии, бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, полости в легких, центральный рак легкого (вязкая мокрота, отсутствие мокроты);
  
• 
  опухоли или метастазы опухоли в средостение (сдавление главных бронхов лимфоузлами средостения);
  
• 
  раздражение мозговых оболочек, наружного слухового прохода, пищевода;
  

нарастающий сухой кашель характерен для бронхоспазма, опухоли легкого;

влажный (продуктивный):

• 
  свидетельствует о наличии в воздухоносных путях жидкой мокроты;
  

тембр продуктивного кашля обусловлен дополнительным звуком от перемещения мокроты в дыхательных путях.
1.1.2. Мокрота
Мокрота (sputum). Свойства мокроты:

Количество:

• 
  до 200 мл (возможно при любом легочном заболевании);
  
• 
  более 200 мл (при наличии полости в легком и бронхоэктазах);
  
• 
  отхождение мокроты полным ртом (при прорыве абсцесса в бронх).
  

Консистенция (зависит от количества слизи), например:

• 
  густая, вязкая (бронхиальная астма);
  
• 
  жидкая (отек легких).
  

Характер:

1. 
   слизистая (вирусные поражения системы дыхания, начало острой пневмонии или бронхита);
   
2. 
   серозная (отек легких);
   
3. 
   гнойная (прорыв абсцесса в бронх, опорожнение бронхоэктазов);
   
4. 
   слизисто-гнойная (большинство воспалительных процессов в бронхах и легких);
   
5. 
   серозно-гнойная (гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь);
   

Цвет:

• 
  желто-зеленый (гнойные процессы),
  
• 
  желто-канареечный (эозинофильные пневмонии),
  
• 
  черный (у шахтеров, кочегаров),
  
• 
  ржавая (крупозная пневмония),
  
• 
  малиновый, желеобразной консистенции (распадающийся рак легкого).
  

Запах:

• 
  обычно мокрота запаха не имеет,
  
• 
  зловонный, сладковатый, гнилостный (гангрена легкого, гнилостный бронхит, бронхоэктазы).
  

Примеси:

• 
  съеденной пищи (трахео-пищеводный свищ),
  
• 
  кусочков серо-черного цвета (вследствие распада при гангрене легкого).
  

1.1.3. Кровохаркание
Кровохаркание (haemoptysis) – появление крови до 50 мл/сут в виде прожилок или сгустков при разрушении сосудов или повышенной их проницаемости (бронхоэктатическая болезнь, бронхит, туберкулез, абсцесс легкого, пневмония, ОРВИ, рак легкого, травмы, митральные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, васкулиты, лечение антикоагулянтами).

Кровотечение (haemoptoe) – появление крови в количестве более 50 мл/сут. Более 200 мл/сут – массивное легочное кровотечение, требующее срочного хирургического вмешательства.

Таблица 3.1.

Признаки легочного кровотечения:

Местные	Общие
сопровождается кашлем алый цвет крови кровь пенистая щелочная реакция крови	холодная бледная кожа снижение АД тахикардия

1.1.4. Боли
Боли (dolor) возникают в результате раздражении болевых рецепторов, находящихся:

• 
  в плевральных оболочках,
  
• 
  в слизистой оболочке трахеи.
  

Плевральные боли: колющие, усиливаются при вдохе, глубоком дыхании, кашле, в положении на здоровом боку, при наклоне в здоровую сторону. Бывают при:

• 
  заболеваниях легких с вовлечением в патологический процесс плевры (крупозная пневмония, инфаркт-пневмония, туберкулез, рак легкого);
  
• 
  сухом плеврите (в течение всего заболевания);
  
• 
  экссудативном плеврите (в начале патологического процесса).
  

При диафрагмальном плеврите боли могут иррадиировать в живот.

При злокачественных опухолях плевры боли упорные, непрекращающиеся, мучительные, в ограниченном месте грудной клетки.

Для спонтанного пневмоторакса характерно внезапное появление интенсивной режущей боли на ограниченном участке грудной клетки.

При воспалении трахеи больные ощущают першение, заложенность, тяжесть за верхней частью грудины, усиливающиеся при кашле.
1.1.5. Одышка
Одышка (dispnoe) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания. Сопровождается часто ощущением нехватки воздуха, чувством стеснения в груди, затруднением вдоха или выдоха.

Больные могут предъявлять жалобы на одышку при заболеваниях системы дыхания, сердечно-сосудистой системы, ожирении, выраженной анемии, интоксикации, поражении головного мозга.

При заболеваниях системы дыхания может быть одышка:

• 
  на вдохе (инспираторная) – связана с наличием препятствия в верхних дыхательных путях (инородное тело, опухоль);
  
• 
  на выдохе (экспираторная) – связана с сужением просвета мелких бронхов и бронхиол (бронхиальная астма, бронхит);
  
• 
  смешанная - связана с уменьшением дыхательной поверхности (пневмония, абсцесс, ателектаз легкого).
  

При резком сужении трахеи и крупного бронха затрудняется не только вдох, но и выдох (стридорозное дыхание).

В зависимости от выраженности поражения одышка может появляться при физической нагрузке или быть постоянной.

Приступ крайней степени одышки, когда все параметры дыхания (частота, ритм, глубина) нарушены в максимальной степени, называется удушьем (больные предъявляют жалобы на затруднение и вдоха, и выдоха).
1.2. Жалобы общего характера:
Снижение аппетита, головные боли, слабость, повышение температуры (вследствие интоксикации и гипоксии).

Похудание (туберкулез и рак легкого).

Боли в правом подреберье и отечность ног (хронические заболевания дыхательной системы, приводящие к развитию правожелудочковой недостаточности).


1.3. Особенности анамнеза