Пропедевтика. Qui bene diagnoscit, bene curat. (Кто хорошо диагностирует, хорошо лечит)

• Название: Qui bene diagnoscit, bene curat. (Кто хорошо диагностирует, хорошо лечит)
• Анкор: Пропедевтика
• Дата: 01.06.2022
• Размер: 72.04 Kb.
• Имя файла: 1600148003_1_tema.docx
• Тип: Документы; #561454
• страница: 4 из 4

История заболевания. Начало развития легочного заболевания может быть:

1. 
   постепенным (плеврит, туберкулез, опухоли);
   
2. 
   внезапным (крупозная пневмония, спонтанный пневмоторакс).
   

При крупозной (пневмококковой) пневмонии озноб, лихорадка, недомогание, герпес появляются одновременно с основными признаками заболевания, а при вирусной – за несколько дней до начала пневмонии.

История жизни. Выявляют факторы риска:

• 
  курение;
  
• 
  работа с неорганической пылью (пневмокониозы);
  
• 
  алкоголизм;
  
• 
  непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, запахов;
  
• 
  постоянный контакт с органическими продуктами (прелое сено, сырое зерно и т.п.) может привести к экзогенному аллергическому альвеолиту («легкое фермера», «птицевода»).
  

2. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

2.1. Наружное исследование
Общее состояние зависит от выраженности симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности.

Положение больного может быть активным, пассивным (при выраженной интоксикации, гипоксемической коме) и вынужденным:

• 
  ортопноэ (стоя или сидя с опорой руками о край кровати, стол, подоконник, со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища, что способствует участию мышц плечевого пояса и брюшного пресса в акте дыхания, большей экскурсии диафрагмы) характерно для приступа бронхиальной астмы;
  
• 
  положение больного на больном боку:
  

а) вследствие уменьшения болей при дыхании (сухой плеврит, опухоль плевры),

б) вследствие уменьшения одышки (экссудативный плеврит, пневмоторакс, пневмония, абсцесс легкого, рак легкого);

• 
  любое положение, препятствующее возникновению мучительного непродуктивного кашля (полость в легком или бронхоэктазы с наличием вязкой мокроты).
  
• 
  Положение на здоровом боку-перелом ребер.
  

Сознание при заболеваниях системы дыхания чаще ясное, при выраженной дыхательной недостаточности и интоксикации может быть нарушенным.

Лицо больного:

• 
  при крупозной пневмонии (facies pneumonicus) герпетические высыпания под носом и вокруг рта (herpes labiales et nasalis), участие крыльев носа в акте дыхания, румянец, более выраженый на стороне поражения;
  
• 
  при туберкулезе (facies phtysicus) бледная окраска щек с ограниченным ярким румянцем наподобие пятен, заостренные черты лица, блеск глаз, длинные ресницы.
  

Осмотр шеи. Может быть выявлено набухание шейных вен (при обструкции мелких бронхов и выраженной эмфиземе легких). Особенно выраженное набухание вен наблюдается при приступе мучительного малопродуктивного кашля или приступе бронхиальной астмы (вследствие повышения внутригрудного давления, затрудняющего отток крови в правое предсердие).

Кожные покровы. Могут быть выявлены следующие изменения:

• 
  диффузный, центральный, теплый цианоз (любые легочные заболевания, сдавление трахеи и бронхов, попадание инородного тела), при потирании мочки уха цвет кожи не меняет (проба Хегглина);
  
• 
  звездчатые втянутые рубцы в подчелюстной и околоушной областях (туберкулез лимфоузлов).
  

Лимфатические узлы: увеличение шейных лимфоузлов (туберкулез).

Опорно-двигательный аппарат: концевые фаланги пальцев в виде «барабанных палочек», а ногти – в виде «часовых стекол» (при хронической гипоксии).
2.2. Система дыхания
2.2.1. Верхние дыхательные пути
Могут быть выявлены:

• 
  насморк (ринит);
  
• 
  болезненность в проекции придаточных пазух носа (гайморит, фронтит, этмоидит);
  
• 
  хриплый голос (ларингит, полипы гортани, опухоль гортани).
  

2.2.2. Осмотр грудной клетки
Статический осмотр (форма). Может быть выявлено:

• 
  сглаживание надключичных ямок (за счет повышения уровня выстояния верхушек легких) при эмфиземе;
  

• 
  увеличение одной половины грудной клетки, сглаживание или выбухание межреберных промежутков на пораженной стороне, асимметричное расположение ключиц и лопаток (гидро- или пневмоторакс);
  
• 
  уменьшение объема одной половины грудной клетки, грудная клетка асимметричная, на пораженной стороне плечо опущено, межреберные промежутки сужены, наблюдается смещение сосков, лопаток (плеврофиброз, пневмосклероз, обтурационный ателектаз).
  

Физиологические формы грудной клетки:

• 
  коническая,
  
• 
  плоская,
  
• 
  цилиндрическая.
  

Патологические формы грудной клетки:

• 
  бочкообразная: симметричная, находится как бы в положении максимального вдоха с горизонтально расположенными ребрами, увеличенными межреберными промежутками, высоко поднятыми плечами, короткой шеей (эмфизема легких);
  
• 
  паралитическая, или доскообразная, напоминает астеническую, но выражена атрофия мышц, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок, лопатки расположены на разных уровнях (туберкулез легких, хронические заболевания плевры и легких с разрастанием в них соединительной ткани);
  
• 
  рахитическая(килевидная грудь): выраженное увеличение передне-заднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины, переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон (у лиц, перенесших в детстве рахит);
  
• 
  воронкообразная: выраженное воронкообразное вдавление в нижней части тела грудины и области мечевидного отростка; возникает как аномалия развития грудины или в результате длительной компрессии в детском возрасте (грудь сапожника);
  
• 
  ладьевидная: углубление грудины в верхней и средней части (сирингомиелия, костная дисплазия);
  
• 
  кифотическая: при искривлении позвоночника кзади (туберкулез позвоночника, травма);
  
• 
  лордотическая: при изгибе позвоночника вперед (туберкулез позвоночника, травма);
  
• 
  сколиотическая: при искривлении позвоночника в сторону (длительная неправильная осанка, туберкулез позвоночника).
  

Наибольшие изменения со стороны легких наблюдаются при кифосколиотической грудной клетке.

Динамический осмотр (функция). Определяют:

Симметричность участия грудной клетки в акте дыхания:

а) дыхание симметрично (у здоровых людей, при бронхите, эмфиземе, бронхиальной астме);

б) отставание одной половины грудной клетки (плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, массивные плевральные спайки, пневмония, односторонний пневмосклероз, абсцесс и опухоль легкого, травма, межреберная невралгия, миозит, опоясывающий лишай и др.).

Соотношение вдоха и выдоха (у здорового человека вдох почти в два раза короче выдоха, при эмфиземе, обструктивном бронхите выдох удлиняется).

Тип дыхания:

а) брюшной, преимущественно за счет диафрагмы (молодые мужчины);

б) грудной (женщины);

в) смешанный (пожилой возраст, приступ бронхиальной астмы).

Частоту дыхания:

1. 
   Учащение (tachipnoe):
   

а) физиологическое (физическое и нервно-психическое перенапряжение, обильный прием пищи);

б) патологическое–одышка (сужение просвета мелких бронхов при бронхите, бронхиальной астме; уменьшение дыхательной поверхности легких при пневмонии, туберкулезе, ателектазе, эмфиземе легких, отеке легких, тромбоэмболии легочной артерии; недостаточной глубине дыхания при сухом плеврите, остром миозите мышц грудной клетки, высоком стоянии диафрагмы и др.). При высокой лихорадке, резко выраженной анемии дыхание становится частым и глубоким.

2. 
   Урежение дыхания (bradipnoe):
   

а) физиологическое (во время сна);

б) патологическое:

• 
  при угнетении дыхательного центра (повышение внутричерепного давления при опухоли мозга, менингите, нарушении мозгового кровообращения;
  
• 
  при токсическом воздействии (уремия, печеночная, диабетическая кома, отравления и острых инфекционные заболевания).
  

Редкое поверхностное дыхание встречается при резком угнетении дыхательного центра, выраженной эмфиземе легких, резком сужении голосовой щели или трахеи.

Глубокое редкое шумное дыхание носит название «дыхание Куссмауля» и появляется при глубокой коме.

Ритм дыхания. Нарушение ритма возникает в результате поражения дыхательного центра. Если нарушение ритма повторяется в определенной последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Виды периодического дыхания:

а) дыхание Биота – группы относительно равномерных дыхательных движений, отделенных друг от друга продолжительными паузами длительностью от нескольких секунд до полуминуты; паузы бывают или одинаковыми или разной продолжительности; иногда во время пауз больной теряет сознание (при опухолях головного мозга, менингите, диабетической коме, в агональном периоде);

б) дыхание Чейн-Стокса – периодически наступающее волнообразное нарастание глубины дыхательных движений после предшествующей паузы и дальнейшее постепенное уменьшением амплитуды дыхательных движений до следующей паузы; во время паузы больные нередко впадают в бессознательное состояние, затем приходят в себя при возобновлении дыхания (при уремии, нарушении мозгового кровообращения, менингите, опухолях головного мозга, отравлении морфием);

в) дыхание Грокка – напоминает дыхание Чейн-Стокса, однако вместо пауз отмечается слабое поверхностное дыхание;

г) ночное апное - остановка дыхания продолжается до 2-х минут; вследствие гипоксии головного мозга и сердца повышен риск внезапной смерти. Выделяют два типа ночного апное:

• 
  центральный (ведущим является нарушение центральной регуляции дыхания);
  
• 
  обструктивный (гипотония мышц мягкого неба, гиперплазия небных миндалин, аденоиды).
  

Синдром ночного апное считают выраженным и потенциально опасным при частоте более 5 приступов в час и длительностью более 10 секунд каждый.
2.2.3. Пальпация грудной клетки
Выявляют:

1. 
   болезненность:
   

• 
  односторонняя болезненность трапециевидной мышцы (симптом Штернберга) – при туберкулезе, крупозной верхнедолевой пневмонии, опухолевом поражении, особенно в верхних отделах плевры;
  
• 
  болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы в месте проекции диафрагмального нерва на стороне поражения – при диафрагмальном плеврите;
  

2. 
   ригидность:
   

• 
  повышение ригидности грудной клетки – наблюдается в пожилом возрасте, вследствие окостенения реберных хрящей, при эмфиземе легких, двухстороннем пневмотораксе;
  
• 
  снижение ригидности грудной клетки – при остеомаляции;
  

3. 
   изменения голосового дрожания:
   

• 
  отсутствие (массивный гидро- или пневмоторакс, полный обтурационный ателектаз);
  
• 
  ослабление:
  

а) легочные причины (гидро- и пневмоторакс меньшей выраженности, неполная закупорка бронха, эмфизема легких);

б) внелегочные причины (чрезмерное развитие подкожно-жировой ткани, хорошо развитая мускулатура, отечность кожных покровов, слабость больного);

• 
  усиление:
  

а) легочные причины (уплотнение легочной ткани, полостной синдром);

б) внелегочные причины (тонкая грудная стенка);

4. 
   трение плевры – определяется пальпаторно в боковых отделах грудной клетки при наличии выраженной шероховатости плевральных листков (обезвоживание, грубые плевральные спайки).