2.6 Суставы_ред. Р. А. Осипянц, Е. А. Троицкая Экзаменационные вопросы
 Скачать 480.81 Kb.
|
|
ТЕМА 2-6. ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ Р.А. Осипянц, Е.А. Троицкая Экзаменационные вопросы: 1. Ревматоидный артрит: определение, клиническая картина, осложнения. 2. Ревматоидный артрит: критерии диагностики, классификация. Принципы ранней диагностики ревматоидного артрита. 3. Принципы лечения ревматоидного артрита. Базисная противовоспалительная и симптоматическая терапия. Мониторинг активности заболевания. 4. Остеоартрит: клиническая картина, диагностика, принципы лечения. 5. Подагра: определение, клиническая картина, критерии диагностики, принципы лечения. 6. Анкилозирующий спондилит: клиническая картина, критерии диагностики. Ранняя диагностика. Принципы лечения. Ревматоидный артрит Хроническое воспалительное прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии с развитием симметричного эрозивного артрита и системного поражения внутренних органов. Распространенность ревматоидного артрита (РА) 0,5-2%, увеличивается с возрастом, в 3 раза чаще у женщин, пик заболеваемости приходится на 30-50 лет. Клиническая картина Cимметричный полиартрит, поражающий как мелкие, так и крупные суставы o Боль в суставах, припухлость, покраснение, локальное повышение температуры и болезненность развиваются остро или постепенно o Суставы исключения в дебюте заболевания: дистальные межфланговые (ДМФС), 1-ый запястно-пястный, 1-ый плюснефаланговый (ПлФс). o Ранние изменения: - Веретеновидный отек проксимальных межфаланговых суставов (ПМФС) - Симметричный артрит лучезапястных суставов (ЛЗС) - Утренняя скованность (ощущение «тесных перчаток», “gel” phenomenon) >1 часа - Невозможность сжать руку в кулак - Атрофия межкостных мышц (амиотрофии) o Поздние изменения: подвывихи, контрактуры, анкилозы - Ульнарная девиация кистей («ласты моржа») - Деформация пальцев кистей (по типу бутоньерки или «пуговичная петля», «шеи лебедя») и стоп (вальгусная деформация большого пальца, молоткообразная деформация остальных пальцев с подвывихами в ПлФС) - Деструкция мелких костей запястья и формирование анкилозов межзапястных и запястно-пястных суставов o Артрит крупных суставов (плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные суставы) Поражение шейного отдела позвоночника (поясничный отдел позвоночника не затрагивается) Конституциональные проявления (утомляемость, снижение аппетита, похудение, артралгии, cубфебрилитет, потливость, лимфаденопатия) Системные (внесуставные) проявления o Ревматоидные узелки (плотные подкожные образования, локализованные на разгибательной поверхности локтевых суставов, в проекции сухожилий кистей, ахилловых сухожилий) o Васкулит (дигитальный артериит (околоногтевые инфаркты), язвенное поражение кожи, пальпируемая пурпура) o Периферическая нейропатия (карпальный туннельный синдром, множественный мононеврит) o Поражение дыхательной системы (экссудативный плеврит, плевральные узелки, интерстициальные заболевания легких) o Поражение сердца (перикардит, миокардит, эндокардит, раннее развитие атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений) o Почки (АА-амилоидоз, мембранозный и мембранозно- пролиферативный гломерулонефрит) o Глаза (эписклерит, склерит, сухой кератоконъюнктивит (синдром Шегрена)) o Синдром Фелти (серопозитивный РА, в сочетании со спленомегалией, нейтропенией <2000 клеток/мл и язвами нижних конечностей) o Болезнь Стилла взрослых: серонегативное аутовоспалительное заболевание, сопровождающееся фебрильной лихорадкой, макулопапулезной сыпью, болью в горле, лимфаденопатией и/или спленомегалией, лейкоцитозом >10х10 9 /л. Осложнения Вторичный системный амилоидоз Вторичный остеоартроз Системный остеопороз Остеонекроз Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов) Подвывих в атлантоаксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника Атеросклероз Классификационные критерии Используются критерии ACR/EULAR 2010 (см. табл. 1) Для подтверждения диагноза необходимо: o Выявить хотя бы 1 припухший сустав при физическом исследовании o Исключить другие возможные причины артрита o Набрать 6 баллов из 10 по 4 позициям критериев ACR/EULAR Стадии Очень ранняя стадия: <6 мес Ранняя стадия: 6 мес – 1 год Развернутая стадия: > 1 года + типичные симптомы РА Поздняя стадия: ≥2 лет + выраженная деструкция суставов, наличие осложнений Клинические критерии «раннего» ревматоидного артрита, при наличии которых необходима обязательная консультации ревматолога: o более 3 припухших (воспаленных) сустава (артрит ≥3 суставов) o поражение ПМФС и ПФС o утренняя скованность ≥30 минут o положительный симптом поперечного сжатия кистей o повышение СОЭ и/или СРБ. Методы ранней диагностики Иммунологические маркеры: o АЦЦП: чувствительность 60-70%, специфичность 95% o Антитела к цитруллинированному виментину (анти-MCV) УЗИ и МРТ суставов: раннее обнаружение эрозий, оценка изменений мягких тканей (рентгенография может быть не информативна на ранних стадиях заболевания) Мониторинг активности Активность РА определяют по индексу DAS28, оценивая ЧПС и ЧБС из 28 суставов, СОЭ (СРБ) и общую оценку состояния здоровья пациента по 100 – мм ВАШ (расчет на специальном калькуляторе). Активность болезни: o 0 – ремиссия (DAS28<2,6); o 1 – низкая активность (2,6 < DAS28 < 3,2); o 2 - средняя активность (DAS28 =3,2- 5,1); o 3 – высокая активность (DAS28 > 5,1) Иммунологические нарушения: серопозитивный; серонегативный; АЦЦП- позитивный; АЦЦП- негативный Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру): I – околосуставной остеопороз (ОП); II - ОП + сужение суставной щели, единичные эрозии; III – то же + множественные эрозии + подвывихи; IV – то же + костный анкилоз Функциональный класс (ФК): I – полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность; II – сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность; III – сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность; IV – ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность Лечение Основной принцип: лечение до достижения цели (концепция «treat- to-target») o Главная цель: достижение ремиссии (DAS 28<2,6) o Альтернативная цель: достижение минимальной активности заболевания Раннее начало лечения Агрессивный подход Медикаментозная терапия Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – основа лечения - Смена препарата: при недостижении цели через 6 мес или отсутствии улучшения через 3 мес - Временная отмена БПВП при присоединении инфекции Синтетические БПВП o Метотрексат: - Препарат первой линии - Стартовая доза 10-15 мг 1 раз в неделю, повышение дозы на 5 мг каждые 2-4 недели до дозы 20-30 мг 1 раз в неделю - Одновременно назначать фолиевую кислоту: 10 мг в неделю, кроме дней приема метотрексата - Контролировать: общий анализ крови, ферменты печени, рентгенография органов грудной клетки o При противопоказаниях к метотрексату возможно назначение сульфасалазина и лефлуномида Таргетные синтетические БПВП: o Ингибитор янус-киназы – тофацитиниб o Показание: недостаточная эффективность метотрексата или комбинированной терапии синтетическими БПВП в течение ≥3 мес Биологические БПВП – генно- инженерные биологические препараты (ГИБП) o Можно применять: ингибиторы ФНО- (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертозулимаб пегол, голимумаб), анти-В-клеточную терапию (ритуксимаб), блокатор ко- стимуляции Т–лимфоцитов (абатацепт), блокатор рецепторов интерлейкина 6 (тоцилизумаб) o Показания: недостаточная эффективность метотрексата или комбинированной терапии синтетическими БПВП в течение ≥3 мес o Перед назначением биологических БПВП исключить: латентную туберкулезную инфекцию, ВИЧ, вирусные гепатиты В и С НПВП: Для уменьшения болей в суставах ГК (низкие/средние дозы) в комбинации с БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при непереносимости БПВП Оценка ответа на лечение На основании динамики DAS 28 (табл. 2) Подагра Cистемное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. Распространенность 0,9- 3,9%, дебют болезни в молодом возрасте (пик заболевания у мужчин 40-50 лет, у женщин – после 60 лет), в 6-7 раза чаще у мужчин, в старческом возрасте – в 3 раза чаще. Бессимптомная гиперурикемия - повышение сывороточной концентрации мочевой кислоты, превышающей точку растворимости (6.8 мг/дл/ 405 мкмоль/л), при отсутствии симптомов подагрического артрита. Классификация Первичная (идиопатическая) подагра – генетически детерминирована (дефект ферментов) Вторичная подагра Причины вторичной подагры: o Заболевания крови (полицитемия, лейкозы, парапротеинемии, лимфопролиферативные заболевания) o Ятрогенные факторы (диуретики, туберкулостатические препараты, цитостатики, салицилаты в небольших дозах, ГКС при длительном приеме (стероидная подагра), лучевая терапия, вит. В12) o Псориаз o ХПН o Свинцовая подагра (хроническая интоксикация свинцом) Основные клинические проявления рецидивирующие атаки острого артрита; накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов; нефролитиаз; подагрическая нефропатия. Стадии развития бессимптомная гиперурикемия с отсутствием депозитов МУН; бессимптомная гиперурикемия с наличием депозитов МУН, но без симптомов или анамнеза подагры; депозиты МУН с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодами артрита (межприступный период); хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами, хроническим артритом). Провоцирующие факторы развития приступа Алкоголь Обильная пища, содержащая пуриновые основания Продолжительное голодание Физическая нагрузка Травма Хирургические вмешательства ( ̴ на 3-й день) Кровотечение Острые инфекции Лучевая терапия Методы диагностики Лабораторная диагностика o Обнаружение игольчатых кристаллов МУН в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса (поляризационная микроскопия) позволяет поставить определенный диагноз подагры. o При подозрении на септический артрит окраска по Граму и исследование культуры синовиальной жидкости должны выполняться даже в случае идентификации кристаллов МУН. o Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (N - не более 360 мкмоль/л) необходимо проводить у всех пациентов. o Почечную экскрецию мочевой кислоты следует определять у пациентов, имеющих семейную историю подагры с ранним началом, при дебюте подагры ранее 25 лет, у пациентов с анамнезом мочекаменной болезни. Инструментальная диагностика o УЗИ суставов может быть важным методом в ранней диагностики подагры. o Типичные УЗ-признаки подагры: - «двойной контур» на поверхности хряща таранной кости- кристаллы моноурата натрия [стрелки]; - гипоэхонные гомогенные структуры- «мягкие» тофусоподобные массы [внутри пунктирной линии]; o Рентгенография суставов позволяет демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но неинформативно в ранней диагностике заболевания. Характерные рентгенологические изменения при подагре: - круглые “штампованные” дефекты эпифизов костей, окруженные склеротической каймой; - кистовидные дефекты, которые могут разрушать кортикальный слой кости – симптом “пробойников”; - в мягких тканях могут обнаруживаться тофусы (участки повышенной плотности). o КТ может быть использована для диагностики атипичного расположения тофусов в мягких тканях и внутрикостных структурах. Классификационные критерии острого артрита при подагре (Wallace et al., 1997 г.): Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости Наличие подтвержденных тофусов (химическим анализом или поляризационной микроскопией) Наличие клинических, лабораторных и рентгенологических признаков: o максимальное воспаление сустава в 1 день болезни o наличие более одной атаки острого артрита в анамнезе o моноартрит o гиперемия кожи над пораженным суставов o боль и припухание ПлФС первого пальца o одностороннее воспаление ПлФС o одностороннее поражение суставов стопы o асимметричный отек суставов o подозрение на тофусы o гиперурикемия o субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании o отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости Диагностическое правило: комбинация из 6 и более признаков является наиболее специфичной и чувствительной и встречается у 95,5% больных подагрой. Классификационные критерии подагры (ACR/EULAR, 2015) представлены в табл. 3 Лечение Нефармакологические подходы o Обучение больного правильному образу жизни (снижение веса) o Низкопуриновая диета o Уменьшение приема алкоголя (особенно пива) o Диета, обогащенная молочными продуктами с низким содержанием жира o Контроль и коррекция АД, гликемии, липидов крови. Купирование острого приступа подагры: o НПВП (эторикоксиб 120-60 мг/сут, нимесулид 200-100 мг/сут, мелоксикам 15-7,5 мг/сут, напроксен 1000-500мг/сут) o Колхицин (по 1,5 мг/сут в 1-й день и далее 1 мг/сут – при неэффективности НПВП) o Аспирация синовиальной жидкости и введение ГК o Внутрисуставное введение ГК при поражении одного или 2-х суставов o ГК: системное назначение при полиартикулярном поражении суставов (в/м, перорально): преднизолон 30-35 мг/сут на 4-6 дней с последующей быстрой и полной отменой o При наличии абсолютных противопоказаний и/или неэффективности НПВП, колхицина и ГК для купирования острого приступа возможно применение моноклональных АТ к ИЛ 1 альфа – канакинумаб (Иларис) 150 мг п/к 1 раз в 14 дней. Уратснижающая терапия o Уратснижающая терапия показана больным со стойкой гиперурикемией и острыми атаками артрита, хроническим артритом, наличием тофусов o Пациентам с дебютом подагры в возрасте менее 40 лет, при наличии почечной патологии (ХБП ≥2 ст., МКБ) o Целью уратсниающей терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов МУН o Целевые значения уровня мочевой кислоты <6 мг/дл (357 мкмоль/л), у пациентов с тяжелой тофусной подагрой < 5 мг/дл (297 мкмоль/л) o Аллопуринол - препарат первой линии терапии при нормальной функции почек. Назначается в межприступный период исходно в низкой дозе (50-100 мг) ежедневно с последующим увеличением по 50 мг каждые 2 нед или по 100 мг каждые 4нед. (коррекция дозы при ХПН) o В случае нежелательных реакций, связанных с применением аллопуринола, а также при снижении функции почек целесообразно назначение другого ингибитора ксантиноксидазы – фебуксостата (аденурик). Осторожно у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском o Альтернатива ингибиторов ксантиноксидазы у пациентов с нормальной функцией почек другие урикозурические агенты – пробенецид o Лозартан и фенофибрат дают умеренный урикозурический эффект o У пациентов с подагрой целесообразно исключить прием диуретиков. Профилактика приступов артрита o Для профилактики приступов артрита в течение первых месяцев после начала уратснижающей терапии можно использовать колхицин 0,5-1,2 мг/сут или НПВП (с гастропротекцией) o При наличии абсолютных противопоказаний и/или неэффективности НПВП и колхицина для профилактики приступов артрита возможно назначение канакинумаба. Остеоартрит Гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, сопровождается поражением всех компонентов сустава (хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и околосуставных мышц). Распространенность остеоартрита (ОА) увеличивается с возрастом, преобладающий возраст 40-60 лет. Факторы риска Системные (возраст, пол, раса, гормональный статус, генетические факторы, минеральная плотность кости, уровень витамина D) Локальные (травмы сустава, слабость мышц нижних конечностей, неправильная ось сустава, гипермобильность суставов, синовит) Внешние (ожирение, избыточные нагрузки на сустав, спортивные нагрузки, профессиональные факторы). Классификация Первичный o Локализованный (<3 суставов) o Генерализованный (≥ 3 суставов) Вторичный: o Посттравматический o Врожденные, приобретенные, эндемические заболевания суставов o Метаболические болезни: гемохроматоз, охроноз, болезнь Вильсона-Коновалова o Эндокринопатии: акромегалия, сахарный диабет, гипотиреоз, гиперпаратиреоз o Пирофосфатная артропатия o Нейропатии: болезнь Шарко Клиническая картина: Боль o Ранняя стадия: - Боль механического характера - Стартовые боли (в начале движения) - Боли после физических нагрузок (ходьба по лестнице и др.) - Боли проходят после отдыха или циклических нагрузок низкой интенсивности Поздняя стадия - Постоянные боли при прогрессировании заболевания o Гонартроз (ОА коленного сустава) - Боли при ходьбе/спуске по лестнице по передней и внутренней поверхностям коленного сустава - Боли усиливаются при сгибании - Слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра - Болезненность при пальпации проекции суставной щели и/или периартикулярных областей (область «гусиной лапки») o Коксартроз (ОА тазобедренного сустава) - Боли в колене, паху, ягодице - Ограничение и болезненность при внутренней ротации в суставе - Атрофия ягодичных мышц - Болезненность при пальпации паховой области - Укорочение ноги Утренняя скованность o Возникает после длительного периода неподвижности o Продолжительность менее 30 мин Крепитация (хруст) в суставе при активном движении Увеличение сустава в объеме: o Деформации - Остеофиты: узелки Гебердена и Бушара в области межфаланговых суставов - Варусная деформация коленного сустава Припухлость при развитии вторичного синовита Отсутствие внесуставных проявлений Диагностика: Лабораторная: в основном в целях дифференциального диагноза Исследование синовиальной жидкости: только при наличии синовита, для дифференциального диагноза Инструментальная o Рентгенография суставов – основной метод o Оценка изменений по классификации Келлгрена и Лоуренса (0-4 стадия): - 0 – изменения отсутствуют - I – cомнительные рентгенологические признаки - II – минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты) - III – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты) - IV – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляются грубые остеофиты) o Дополнительные методы: - УЗИ сустава - Артроскопия - МРТ сустава Классификационные критерии остеоартитра представлены в таблице 4. Принципы лечения Немедикаментозное лечение o Снижение веса o ЛФК o Отказ от интенсивной нагрузки на суставы o Ежедневная умеренная нагрузка (ходьба, плавание) o Использование трости в острый период o Ортопедическая коррекция: стельки, ортезы o Физиотерапевтическое лечение Медикаментозное лечение o Препараты замедленного действия – структурно-модифицирующие средства (SYSADOA): длительная терапия (развитие эффекта через 4- 12 недель), требуются повторные курсы - Глюкозамина сульфат (1500 мг/сут) и/или хондроитина сульфат (1000 мг/сут) - Диацереин – ингибитор ИЛ 1 - Неомыляемые соединения сои и авокадо o Симптоматическая терапия - НПВП: локальные и системные а) Минимальные эффективные дозы б) Короткий курс по возможности в) Выбор препарата на основании оценки желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и почечных рисков - Анальгетики а) Парацетамол: короткими курсами, по требованию б) Опиаты: трамадол и др. - Дулоксетин o Внутрисуставные инъекции - Глюкокортикоиды (при наличии синовита, периартрита, энтезопатии; не более 3 инъекций в год) - Препараты гиалуроновой кислоты (при механических болях в суставе, отсутствии признаков синовита) Хирургическое лечение: o Артроскопическое лечение o Остеотомия o Эндопротезирование (частичное/тотальное) Анкилозирующий спондилит Хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных сочленений (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов. Диагноз анкилозирующего спондилита (АС) устанавливается согласно модифицированным Нью- Йоркским критериям (табл. 5) Для подтверждения диагноза необходимо наличие хотя бы одного клинического и обязательно – рентгенологического критерия. Диагноз АС считается вероятным при наличии только трех клинических признаков или только рентгенологических изменений. Активность болезни определяется по индексу активности АС - ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) и Батскому индексу активности - BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) (табл. 6). o Это комбинированные индексы, состоящие из оценки боли в спине и периферических суставах, продолжительности утренней скованности, общей оценки активности заболевания пациентом и уровня СОЭ (СРБ). o Индексы активности: расчет в специальных калькуляторах. Функциональные нарушения при АС оценивают с помощью индекса BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) ВАШ (0 – 100 мм). Рассчитывается среднее значение суммы 10-ти показателей опросника и колеблется от 1 до 100. Функциональные нарушения считаются выраженными при счете BASFI > 40 . Подвижность позвоночника оценивают с помощью индекса BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) o 5 показателей, отражающих подвижность позвоночника: - Расстояние от козелка до стены - Ротация в шейном отделе позвоночника - Сгибание в поясничном отделе позвоночника - Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника - Расстояние между медиальными лодыжками o Результаты оцениваются с использованием 3-балльной шкалы (0-2) или 11-балльной шкалы (0-10), или с помощью линейной функции. Общее значение индекса от 0 до 10. Боль в позвоночнике o Боль по ВАШ (0 – 100) за последнюю неделю: ночная боль в позвоночнике + боль в позвоночнике в течение всех суток Утренняя скованность в позвоночнике и суставах o Скованность в суставах и позвоночнике оценивается по длительности утренней скованности по ВАШ в минутах, с максимумом – 120 минут. Внеаксиальные проявления o Артрит (отдельно отмечается коксит) o Энтезит (воспаление энтезиса - место прикрепления сухожилия и связки к кости) o Дактилит («сосискообразная» деформация – осевое поражение суставов и сухожилий одного пальца) Внескелетные проявления o Увеит o Воспалительные заболевания кишечника o Псориаз o IgA – нефропатия o Нарушение проводимости сердца и аортит Иммуногенетическая характеристика o HLA-B27 - позитивный o HLA-B27 - негативный Осложнения Вторичный системный амилоидоз Остеопороз (системный) Атеросклероз Аортальный порок сердца Нарушение ритма сердца Перелом синдесмофита Подвывих в атланто-аксиальном суставе Анкилоз височно-нижнечелюстных суставов Контрактура периферических суставов Нарушение функции тазобедренных суставов Методы диагностики Лабораторная диагностика o Маркеры активности заболевания: СОЭ, СРБ o Иммуногенетические маркеры: - Отсутствие РФ и АЦЦП - Наличие HLA-B27 антигена Инструментальная диагностика o Рентгенография КПС и пораженного отдела позвоночника - Важно для подтверждения диагноза и оценки стадии и прогрессирования болезни - Может быть не информативна на ранних стадиях заболевания o МРТ КПС - Достоверный сакроилиит – не менее 2х участков субхондрального отека костного мозга в области КПС (остеитом), или по 1 участку, но на 2х последовательных МРТ-срезах и более - Отек костного мозга на МРТ – гиперинтенсивный сигнал на томограммах в режиме STIR или Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани o КТ КПС помогает преодолеть затруднения, встречающиеся при интерпретации данных обычной рентгенографии (ранние изменения или у лиц моложе 21 года) Лечение Основные принципы ведения больных с АС: АС – потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог; Терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов Нефармакологические методы Обучение пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура); o ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях; Медикаментозная терапия Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений. НПВП o Препараты первой линии у больных АС, должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания; o непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет; необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек). Базисные противовоспалительные препараты o Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлуномид. - У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе до 3 гр. в сутки). Эффективность оценивается в течение 3 месяцев. ГИБП o Терапия ингибиторы ФНО - α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП при аксиальном варианте, и сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите o При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии перед назначением терапии ингибиторов ФНО-α и одновременно с ней o При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО-α (вторичная неэффективность) целесообразно назначение - другого ингибитора ФНО-α или замена на моноклональное антитело, избирательно блокирующее Интерлейкин-17A (иИЛ17А) – Секукинумаб (Козентикс) o При отсутствии противопоказаний для назначения ингибиторов ФНО- α, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС в следующих случаях: - При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП; - При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни; - При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни. o Перед назначением ГИБП обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскинтест (квантифероновый тест) и рентгенография органов грудной полости) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии. Мониторинг заболевания Поскольку течение АС различно у разных пациентов и у одного пациента в разные периоды жизни, частота осмотров пациентов должна быть индивидуальной и зависеть от течения болезни, тяжести и проводимой терапии. Таблица 1. Классификационные критерии ревматоидного артрита (ACR/EULAR 2010) Проявления Баллы A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) 1 крупный сустав 2-10 крупных суставов 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) 0 1 2 3 5 B. Тесты на РФ и АЦЦП* (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест) Отрицательны Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы) 0 2 3 C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест) Нормальные значения СОЭ и СРБ Повышение СОЭ или СРБ 0 1 D. Длительность синовита < 6 недель ≥6 недель 0 1 *АЦЦП- антитела к циклическому цитруллинированному пептиду Таблица 2. Оценка ответа на лечение РА Конечное значение Уменьшение DAS 28 >1,2 0,6-1,2 <0,6 <3,2 Хороший Удовлетворительный Без эффекта 3,2-5,1 Удовлетворительный Удовлетворительный Без эффекта >5,1 Удовлетворительный Без эффекта Без эффекта Таблица 3. Классификационные критерии подагры (EULAR, 2015) Баллы Шаг 1. Критерий «входа» По крайней мере, 1 эпизод припухания, боли (болезненности) в периферическом суставе или синовиальной сумке Шаг 2. Достоверный критерий (если применимо, то диагноз подагры устанавливается без применяя ниже представленных критериев) Определение кристаллов МУН в пораженном суставе или синовиальной сумке (т.е., в синовиальной жидкости) или в тофусе Шаг 3. Критерии (использовать, если достоверные критерий не выявлен) Клинические Локализация атаки Голеностопный или средний отдел стопы (как вариант моно- или олигоартикулярного поражения без вовлечения I ПлФС) 1 Вовлечение I ПлФС (как вариант моно- или олигоартикулярного поражения) 2 Характеристика атаки Эритема в области пораженного сустава Не выносит прикосновения или давления на пораженный сустав Выраженное ограничение объема движений в суставе 1 признак 1 2 признака 2 3 признака 3 Временные характеристики атаки Наличие> 2 характеристик (независимо от проводимой противовоспалительной терапии) Максимальная боль <24 ч. Обратное развитие симптомов <14 дней Отсутствие симптомов между атаками Один типичный эпизод 1 Рецидивирующие типичные эпизоды 2 Клинические Подозрение на тофусы • Подкожные узелки, расположенные в типичных местах (в области суставов, на ушных раковинах, в области локтевого сустава, пальцев стоп, в сухожилиях) Присутствуют 4 Лабораторные <4 мг/дл (<0,24 ммоль/л) -4 • Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. (в идеале мочевая кислота должна быть определена до лечения или через > 4 недель от начала атаки (т.е., в межприступный периода); если возможно, повторное определение уровня мочевой кислоты 6 - <8 мг/дл (0,36 – <0,48 ммоль/л) 2 8 - <10 мг/дл (0,48 – <0,60 ммоль/л) 3 ≥ 10 мг/дл (≥ 0,60 ммоль/л) 4 • Анализ синовиальной жидкости пораженного сустава МУН не выявлены -2 Визуализация • Выявление депозитов МУН при УЗИ (двойной контур) или при КТ Присутствуют 4 • Выявление при рентгенографии кистей и/или стоп, по крайней, 1 эрозии (симптом «пробойника») Присутствуют 4 *Новые классификаионные критерии рекомендуется использовать при включении пациента в клинические исследования. Сумма баллов >8 позволяет поставить достоверный диагноз подагры. Таблица 4. Классификационные критерии остеоартита (Altman et al., 1991)*. Клинические Клинические, лабораторные, рентгенологические Коленные суставы 1. Боль 1. Боль И И 2а. Крепитация 2. Остеофиты 2б. Утренняя скованность ≤30 мин Или 2в. Возраст ≥38 лет 3а. Синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст ≥40 лет) Или 3а. Крепитация 3б. Утренняя скованность ≤30 мин 3б. Утренняя скованность ≤30 мин 3в. Крепитация 3в. Костные разрастания Или 4а. Отсутствие крепитации 4б. Костные разрастания Чувствительность 89% Чувствительность 94% Специфичность 88% Специфичность 88% Тазобедренные суставы 1. Боль 1. Боль И и не менее 2-х из 3 критериев 2а. Внутренняя ротация <15 2а. СОЭ <20 мм/ч 2б. СОЭ < 15 мм/ч (или сгибание в тазобедренном суставе >115°) 2б. Остеофиты Или 2в. Сужение суставной щели 3а. Внутренняя ротация <15° 3б. Утренняя скованность <60 мин 3в. Возраст >50 лет 3г. Боль при внутренней ротации Чувствительность 86% Чувствительность 89% Специфичность 75% Специфичность 91% Суставы кистей 1. Боль продолжительная или скованность 2. Костные разрастания 2-х и более суставов из 10 оцениваемых* 3. Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов 4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава** (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а) Или 4б. Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых* Чувствительность 93% Специфичность 91% Таблица 5. Модифицированные Нью-Йоркские критерии АС (1984) Клинические признаки 1. Боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических упражнений, а в покое – постоянная и длящаяся не менее 3-х месяцев 2. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях 3. Уменьшение экскурсии грудной клетки по отношению к норме, соответствующей полу и возрасту Рентгенологические признаки 1. Двусторонний сакроилиит не менее II стадии или односторонний сакроилиит III-IV стадии. Таблица 6. Интерпретация индексов активности АС Активность ASDAS BASDAI (0-10) Низкая <1,3 <2,0 Умеренная От ≥1 до <2,1 От ≥2,0 до <4,0 Высокая От ≥2,1 до <3,5 От ≥4,0 до <7,0 Очень высокая ≥ 3,5 ≥ 7,0 Таблица 7. Оценка рентгенологических изменений крестцово-подвздошных суставов (Нью-Йоркские критерии): 0 норма Нет изменений I подозрение Подозрение на наличие изменений (нечеткость краев суставов) II минимальные изменения Мелкие локальные области эрозий или склероза без изменений ширины суставной щели III умеренные изменения Умеренно или значительно выраженные признаки сакроилиита: эрозии, склероз, расширение, сужение или частичный анкилоз сустава IV значительные изменения Значительные изменения с полным анкилозом сустава |