штифты и вкладки. Работы студентов,,курса стоматологического факультета0,Тематика,,курса,,kkk,семестра
 Скачать 147.89 Kb.
|
|
Методическая разработка к практическим занятиям для самостоятельной, работы студентов,>,курса стоматологического факультета0, Тематика,>,курса,,KKK,семестра,, ЗАНЯТИЕ,@. «Виды штифтовых конструкций. Подготовка корня зуба под штифтовую культевую вкладку. Припасовка штифта». ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ0, 1.Рассмотреть причины, приводящие к возникновению дефектов твердых тканей зуба. 2. Рассмотреть дифференцированный подход к методам восстановления разрушенной коронки зуба с помощью ИРОПЗ. 3. Дать характеристику различным видам штифтовых конструкций. Рассмотреть показания к их использованию. 4. Изучить конструкционные особенности штифтовых культевых вкладок; показания и противопоказания к их применению. 5. Изучить требования, предъявляемые к корню при изготовлении штифтовой культевой вкладки. 6. Рассмотреть клинико-лабораторные этапы изготовления штифтовой культевой вкладки прямым и непрямым (обратный) способ. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ0, 1. Семиология основных стоматологических заболеваний, приводящих к возникновению дефектов твердых тканей зуба. 2. Боры, используемые при одонтопрепарировании; набор инструментов для раскрытия устья и прохождения верхней трети корневого канала (Largo, Gates Glidden, Orifise opener и т.д.). 3. Классификация материалов, применяемых в ортопедической стоматологии. Конструкционные материалы. Металлы и их сплавы. Пластмассы. Стоматологический фарфор. 4. Вспомогательные материалы. Оттискные массы и моделировочные материалы. 5. Требования, предъявляемые к корневому каналу после медико- инструментальной обработки и пломбирования. ОБЪЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ0, Наиболее ранней и распространенной формой поражения зубочелюстной системы являются дефекты коронок зубов различного происхождения. Причинами их могут быть острая и хроническая травма, гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, патологическая стираемость, врожденные и наследственные пороки развития твердых тканей. Самой же частой является кариес и его осложнения, распространенность которых среди взрослого населения земного шара составляет 80-100%. Разрушение коронки зуба вследствие кариеса или другой причины прямо пропорционально времени его действия и может иметь различную степень выраженности. В зависимости от величины и локализации дефекта коронки зуба меняются и способы лечения. При решении вопроса о методе восстановления разрушенного зуба следует подходить комплексно и в то же время строго дифференцированно. Определенную помощь при выборе метода восстановления разрушенной коронки может оказать предложенный В.Ю. Миликевичем (1984) индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу (или 100%). Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы, то есть площади всей окклюзионной поверхности. Если значения ИРОПЗ менее 0,55 - показано пломбирование. При ИРОПЗ, равном 0,55-0,6, то есть при разрушении более 55%, показаны вкладки; при индексе более 0,6 и менее 0,8 - коронка; при значениях более 0,8 - штифтовые конструкции. Штифтовый зуб представляет собой такую конструкцию, которая укрепляется в корневом канале при помощи штифта, и применяется при субтотальном или полном разрушении естественной коронки зуба как самостоятельный протез, а также для фиксации других несъемных протезов, например, мостовидных. К полным дефектам коронковой части зуба относят<, - наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей над уровнем десневого края до 3 мм; - наличие твердых тканей зуба ниже уровня десневого края; - разрушение твердых тканей зуба ниже уровня десневого края до четверти длины корня (при большем разрушении показано удаление зуба). Различными авторами предложено много модификаций штифтовых зубов, но все они могут быть разделены по единому принципу на три группы. 1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба; а) пластмассовый штифтовый зуб; б) стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля); в) паяный штифтовый зуб; г) литой штифтовый зуб. Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсутствия герметичности. 2. Штифтовые зубы, при которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой: а) по Ильиной - Маркосян; б) по Цитрину; в) штифтовая культевая вкладка; г) по Штейнбергу; д) по Константинову. 3. Штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но дополнительно кольцом или полукольцом: а) по Ричмонду; б) по Катцу; в) поАхмедову; г) по Шаровой с соавторами; д) по Ортону. Существует много разновидностей штифтовых коронок, являющихся производными описанных конструкций, например штифтовая коронка Ричмонда II или штифтовый зуб по Катцу. Она отличается от классического варианта штифтовой коронки Ричмонда I тем, что в опорной каппе отсутствует вестибулярная часть кольца. Такая опорная часть обеспечивает достаточно надежную фиксацию и более выгодна в эстетическом отношении. Весьма популярна многие годы была штифтовая коронка по Ахмедову. Она представляет собой штампованную окончатую коронку с корневым штифтом и облицовкой из пластмассы, или коронка по Я. Белкину в сочетании с корневым штифтом. Показания к этой коронке те же, что и к штифтовой коронке по Ричмонду, но она значительно проще в исполнении. К недостаткам следует отнести возможность сморщивания пластмассы над корнем и связанное с этим нарушение краевой точности прилегания. Конструктивная особенность стандартных штифтовых коронок состоит в том, что их монтируют в полости рта из двух стандартных элементов - штифта и фарфоровой коронки. Стандартные штифты имеют несколько разновидностей: ступенчатые штифты, круглые, граненные, винтообразные. Разновидностей стандартных коронок значительно больше, ибо они различны по фасону, цвету, величине и анатомическим особенностям. Суть клинической работы состоит в том, что корневая часть штифта должна быть зацементирована в корневом канале, а коронковая - внутри коронки при условии точного прилегания основания коронки к наддесневой части корня. После подготовки культи и канала корня подбирают штифтовый зуб или штифт и нужную коронку, тщательно припасовывают их к корню, соседним зубам и антагонистам. При выполнении всех требований детали штифтового зуба или вся конструкция (коронка Логана) укрепляются на корне цементом. Все же припасовка готовой фарфоровой коронки, какой бы тщательной она ни была, не может обеспечить точное прилегание к культе корня. Для устранения этого недостатка Дюваль предлагает пришлифовывать коронку к культе особым образом, создавая в пришеечной части зуба с оральной стороны место для манжетки-гирлянды. Штифты еще различают ввинчивающиеся (активные) или без резьбы (их называют еще цементируемыми или пассивными). Ввинчивающиеся, как правило, имеют внекорневую головку, которая выполняет несколько задач. Во- первых, она приспособлена для захвата или ввинчивания штифта с помощью отвертки в корень. Во-вторых, она обеспечивает прочностную роль; из нее с помощью карборундовых камней моделируется культя. В-третьих, сложная конфигурация головки обеспечивает связь между вне- и внутрикорневыми частями. Попытки максимально упростить изготовление штифтовых зубов и в то же время обеспечить их надежную фиксацию и высокую эстетичность привели к разработке стандартных металлических заготовок — якорей с винтовой нарезкой на корневой части. Штифтовый зуб с искусственной культей состоит из трех частей: штифта, жестко соединенной с ним искусственной культи и наружной коронки (металлической, штампованной, фарфоровой, металлокерамической), изготавливаемой отдельно. Показания к применению штифтовых культевых вкладок0, 1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения. 2. Аномалии формы, положения зубов в зубном ряду. 3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов, вкладок, полных коронок. 4. При патологической стираемости твердых тканей зубов. 5. Как опорный элемент мостовидного протеза. 6. Для укрепления опорного зуба (внутриальвеолярный перелом корня). 7. В комбинации с другими элементами в качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта. Противопоказания к применению штифтовых культевых вкладок0, 1. Недостаточная длина корня зуба. 2. Зубы с искривленными корнями и непроходимыми каналами. 3. На зубах, после операции резекции верхушки корня (относительное противопоказание). 4. При повреждении циркулярной связки зуба. 5. Неполная обтурация пломбировочным материалом верхушечной трети корня зуба. 6. Подвижность зубов III степени, а в некоторых случаях и II степени. Преимущества штифтовых культевых вкладок перед другими, конструкциями штифтовых зубов0, 1. Искусственную коронку, покрывающую культю, в случае необходимости можно легко снять и заменить. 2. При замене наружной коронки можно, не дожидаясь изготовления постоянной, в первое же посещение изготовить провизорную коронку. 3. При удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза. 4. Облегчается протезирование мостовидными протезами при непараллельных каналах корней опорных зубов. 5. Возможно использование корней, поверхность которых частично или полностью закрыта десной, без предварительной гингивопластики. 6. Возможно изготовление штифта, точно повторяющего форму подготовленного канала корня. Это делает соединение штифта и корня монолитным, обеспечивает надежную фиксацию протеза. 7. Большие возможности в выборе вида искусственной коронки. При полном разрушении естественных коронок зубов важное значение имеет сохранение их корней, пригодных для протезирования, с целью профилактики дефектов и деформаций зубных рядов, предупреждения атрофии альвеолярных отростков. Выбор штифтовой конструкции в значительной степени зависит от состояния корня. Основным креплением между корнем и внекорневой частью такого протеза является штифт, который передает давление на стенки корня, поэтому существуют общие клинические и технические правила, предъявляемые к состоянию последнего: Требования к корню при изготовлении штифтовой культевой вкладки<, - должен быть устойчив в лунке; - должен выстоять над десной, быть на одном уровне с ней или быть покрытым десной, и тогда необходимым условием является податливость мягких тканей, позволяющая оттеснить их при снятии оттиска с культи; - не иметь патологических изменений в периапикальных и других окружающих тканях; - стенки корня должны иметь достаточную толщину и не должны быть поражены кариесом или другим патологическим процессом; - корневой канал должен быть проходим на длину, не меньшую, чем высота коронки зуба; - не быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от эмалево-цементного соединения; - иметь не поврежденную циркулярную связку зуба; - корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным материалом не менее, чем на одну треть от верхушечного отверстия; если сохранились остатки коронковой части зуба, то внутренняя поверхность ее должна быть обработана так, чтобы не задерживать штифт после его моделирования. Корни зубов подлежат удалению по следующим показаниям: 1. Наличие общих хронических заболеваний невыясненной этиологии; 2. В случае, если сохранение корней не улучшает условий протезирования; 3. Наличие значительных изменений околоверхушечных тканей и невозможность купирования патологического процесса; 4. Атрофия костной ткани III и IV степени; 5. Разрушение корня больше чем на четверть длины. Штифт должен соответствовать по форме корневому каналу и быть достаточно прочным. Минимальная толщина штифта должна быть не менее 0,9 мм. Культевая вкладка может быть изготовлена из хромокобальтового сплава, золото-платинового сплава 750 пробы, серебряно- палладиевого сплава, акриловых пластмасс холодного отверждения (норакрил-65) и композиционных материалов (норакрил- 100, акрилоксид, эвикрол, консайз и др.) в сочетании со штифтом из ортодонтической или кламмерной проволоки диаметром от 0,8-1,0 до 1,2-1,5 мм. Если культя отливается из КХС, то на ней можно создать уступ для фарфоровой коронки. Культю также можно покрыть фарфоровой массой для металлокерамики. Клинико-лабораторные этапы изготовления штифтовых культевых, вкладок<, K0,Прямой способ0, 1. Клиническ ий. Подготовка корня к штифтовой культевой вкладке. Моделирование искусственной культи со штифтом. 1. Лабораторн ый. Отливка восковой репродукции штифтовой культевой вкладки из металла. Обработка металлической культи. 2. Клинический. Припасовка и фиксация на цемент металлической культи. Снятие оттиска. 2. Лабораторн ый. Изготовление искусственной коронки, закрывающей искусственную культю из металла. 3. Клинический. Припасовка и фиксация искусственной коронки на металлическую культю. KK0,Непрямой,*обратный+,способ0, 1. Клиничес кий. Подготовка корня к штифтовой культевой вкладке и снятие оттиска. 1. Лабораторный. Изготовление огнеупорной модели и отливка искусственной культи из металла. 2. Клинический. Припасовка и фиксация на цемент металлической культи. Снятие двойных оттисков. 2. Лабораторны й. Изготовление коронки, закрывающей искусственную культю из металла. 3. Клинический. Припасовка и фиксация искусственной коронки на металлическую культю. Первый клинический этап0, Подготовка сохранившейся культи начинается с тщательного иссечения размягченных тканей, избегая при этом излишнего радикализма. При этом необходимо по возможности создать гладкую, ровную поверхность культи зуба для лучшего прилегания к ней литой штифтовой вкладки. Чем более будет сохранена наддесневая часть зуба, тем более устойчивым окажется искусственная культя. Оставшаяся часть коронки препарируется так, чтобы вместе с искусственной культей она соответствовала форме препарированного зуба, т.е. искусственная культя должна быть продолжением оставшейся части коронки или корня. Корневой канал вскрывается и расширяется обычным способом. Переход устья корневого канала в торцовую часть культи корня должен быть закругленным. Повышенная осторожность требуется при подготовке узких каналов и коротких корней. У верхних моляров используют канал небного корня, а для дополнительных штифтов - каналы мезиального и дистального щечных корней. На нижних молярах для основного штифта опорой служит канал дистального корня, а для дополнительного - каналы мезиального корня. Подготовку начинают с раскрытия устья и прохождения верхней трети канала с помощью шаровидных боров небольшого диаметра, или дрилей с укороченной рабочей частью каплевидной формы на длинном тонком стержне (Largo, Gates Glidden, Orifise opener). Затем необходимо расширить стенки корневого канала на 2/3 длины. Расширение канала проводят, ориентируясь на пятно пломбировочного материала. Уменьшение размера пятна, смещение его в сторону следует расценивать как следствие отклонения режущего инструмента от общего направления хода корневого канала или его искривление. При правильном положении режущего инструмента пятно пломбировочного материала равномерно уменьшается по мере прохождения канала. У передних зубов следует избегать истончения губной стенки в придесневой трети корня. Форма канала - цилиндрическая, коническая. После расширения канала в устье следует создать так называемую амортизационную полость эллипсовидной формы, вытянутой в вестибуло-оральном направлении, глубиной 2,5-3,5 мм и шириной 1,5-2,5 мм. Это необходимо для улучшения фиксации литой вкладки, предотвращения ротации и равномерной передачи жевательного давления на стенки корня. Затем приступают к моделированию искусственной культи со штифтом. Прямой способ. Подготовленный корень изолируется от слюны ватными тампонами, полость для штифта освобождается от опилок струей воздуха, стенки увлажняются отжатой влажной турундой. Палочка моделировочного воска «Лавакс» разогревается над пламенем горелки до пластичного состояния, ей придается конусовидная форма и прижимается к поверхности корня. Полученный отпечаток должен точно отображать культю корня и его устье. Заготовленный заранее отрезок стальной ортодонтической проволоки или кламмер диаметром 1—1,5 мм с овальным кончиком и насечками по всей поверхности вводится через восковой отпечаток в корневой канал. Выступающая над корнем часть штифта не должна мешать смыканию зубов. После затвердевания воска его извлекают из канала и осматривают. Форма штифта овальная, конусовидная, трехгранная, толщина штифта должна быть не менее 1,0—1,2 мм, а у входа в канал — 2 мм. В многокорневых зубах основной штифт более длинный, чем вспомогательный, их длинные оси должны быть параллельны. Убедившись в точности проделанной работы, приступают к моделировке искусственной культи. Форма и размер ее зависят от выбранного вида искусственной коронки, ее взаимоотношения с корнем (наличие или отсутствие уступа). Над корнем вокруг штифта необходимо сделать запас воска для моделировки искусственной культи. Пока воск теплый и пластичный, получают отпечаток зубов-антагонистов в положении центральной окклюзии. Затем лишний воск удаляется и культе зуба придается выбранная форма. Заканчивая моделировку, необходимо убедиться в точности прилегания восковой конструкции к корню, восстановлении требуемой формы, нужной степени разобщения с антагонистами и отсутствии возможной деформации. На зубах с узкими корнями и каналами (боковые резцы верхней и резцы нижней челюсти) следует моделировать искусственную культю без применения проволочного штифта, так как слой воска на штифте получается тонким и плохо отливается из металла. При непрямом способе после аналогичной подготовки культи корня и канала зуба снимается двойной оттиск. Сначала снимают предварительный (ориентировочный) оттиск, а затем, заполнив его корригирующей массой, снимают окончательный двойной оттиск. Перед снятием корригирующего слоя эластичный оттискной материал нагнетается из шприца в корневой канал и в него дополнительно вставляется пластмассовый штифт. Канал корня после обработки, моделирования культи или снятия оттиска закрывается временным материалом для предотвращения попадания пищи и инфицирования. Первый лабораторный этап0, При, прямом способе восковая репродукция культи отливается из металла. Готовая культя тщательно осматривается, проверяется точность отливки, выявляющиеся наплывы металла стачиваются. При непрямом способе отливается огнеупорная модель, канал заполняется воском, а вся восковая репродукция во время моделировки не снимается с модели. Отливку из металла производят непосредственно на огнеупорной модели. Готовая культя из металла обрабатывается. Второй клинический этап0, Металлическая культя припасовывается в корне. Оценивается точность формы, прилегание ее к корню, отсутствие вращения вкладки, проверяется взаимоотношение с антагонистами при центральной, боковой и передней окклюзиях. Поверхность культи тщательно обрабатывается, но не полируется, за исключением участков, прилегающих к десне. Корень изолируется от слюны ватными тампонами, удаляется временный пломбировочный материал, канал тщательно дезинфицируется и высушивается. Приготавливается цемент жидкой консистенции, как для пломбирования каналов. Одна порция вносится в канал для обмазки его стенок, вторая используется для обмазки штифта искусственной культи, после чего культя вставляется в корень и удерживается в нем до затвердевания цемента. Снимается двойной оттиск. Второй лабораторный этап0,, Изготавливается выбранная искусственная коронка, Третий клинический этап0, Фиксация искусственной коронки на металлическую культю с помощью цемента. В многокорневых зубах при одном хорошо проходимом канале поступают следующим образом: выбирают хорошо проходимый канал и проходят его на 2/3 длины корня. Второй канал проходят по возможности до искривления (контроль рентгенограммы). Затем в хорошо проходимый канал вводят под давлением моделировочный воск и моделируют коронковую часть. В плохо проходимый канал вводят заранее подобранный штифт. Так как каналы не параллельны, вначале удаляется короткий штифт. Затем извлекается восковая композиция. В лаборатории техник вместо штифта вводит графитовый стержень и заменяет воск на металл. Удаляется графитовый стержень, припасовывается культя с одним штифтом, а затем вводят второй штифт через отверстие, ранее заполненное графитом. Вся конструкция фиксируется на цемент. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ0, 1. Какие Вы знаете заболевания полости рта, приводящие к возникновению дефектов твердых тканей зуба? 2. Опишите методику дифференцированного подхода к выбору ортопедической конструкции с помощью ИРОПЗ. Чем характеризуется полный дефект коронковой части зуба? 3. Дайте характеристику различным видам штифтовых конструкций. Какие Вы знаете показания к их использованию? 4. Опишите конструкционные особенности штифтовых культевых вкладок. Какие существуют показания и противопоказания к их использованию?,Какие Вы знаете преимущества штифтовых культевых вкладок перед другими конструкциями штифтовых зубов? 5. Охарактеризуйте требования, предъявляемые к корню при изготовлении штифтовой культевой вкладки. 6. Опишите клинико-лабораторные этапы изготовления штифтовой культевой вкладки прямым и непрямой (обратный) способ. ЛИТЕРАТУРА0, 1. Абакаров С.И. Современные конструкции несъемных зубных протезов. – М.: Высшая школа, 1994. – 356 с. 2. Аболмасов Н.Г, Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. – М.: «МЕДпресс-информ», 2003 – 496 с. 3. Базикян Э.А. Пропедевтическая стоматология. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 766 с. 4. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. – Нижний Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2000. – 136 с. 5. Жулев ЕЛ. Несъемные протезы. — Н. Новгород: НГМА, 1995. 6. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для медицинских вузов/ Под редакцией профессора В.Н. Трезубова. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с. 7. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – 304 с. 8. Руководство по ортопедической стоматологии/ Под общей редакцией В.Н. Копейкина. – М.: Медицина, 1993. – 496 с. 9. Скорикова Л.А., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. - Ростов н/Д.: Феникс, 2002. - 640 с. 10. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. – Санкт-Петербург: Специальная литература, 1999. – 324 с. 11. Трезубое В. Н., Коно валов А. П., Курякина Н. В., Мишин Н. Е. Фантомный курс ортопедической стоматологии. — М.: Медицинская книга, 1999. |