кожная пластика доклад. Работу выполнила Мальшакова М. Ю
 Скачать 4.46 Mb.
|
|
Работу выполнила Мальшакова М.Ю. ЛД-18-17 Кожная пластика Кожная пластика является частным видом реконструктивных операций по восстановлению целостности кожного покрова и форм человеческого тела. Кожная пластика выполняется при 1. Ожогах 2. Отморожениях 3. Травматических повреждениях 4. Врождённых и приобретённых уродствах 5. Рубцовых деформациях 6. Контрактурах 7. Длительно незаживающих язвах 8. При закрытии дефектов после оперативного лечения рака кожи и красной волчанки 9. Удалении родимых пятен и т. д. Из истории медицины известно, что Реверден впервые осуществил свободную пересадку аутологичной кожи мелкими трансплантатами, применяя эпидермальные лоскуты. Знаменательными событиями следует признать использование дерматомов (Педжет, 1926; М.В. Колокольцев, 1953) и сообщение В.П. Филатова о пересадке кожи в виде лоскута, покрытого со всех сторон эпидермисом. Виды кожной пластики В зависимости от сроков выполнения: Первичная пластика Отсроченная пластика Ранняя вторичная пластика Поздняя пластика в течение 1-х суток послетравмы (наиболее эффективный метод лечения свежих ран, сопровождающихся дефектом кожи) через 1—2 нед после возникновения травмы; через 1—2 мес после заживления ран; через 6—12 мес после травмы при наличии сформированного кожного рубца В зависимости от характера пластического материала: • аутопластика; • аллопластика; . • эксплантация; • ксенопластика (должного клинического применения не получила). Несвободная кожная пластика Свободная кожная пластика за счёт перемещения кожных лоскутов, лишённых подкожной жировой клетчатки жизнеспособность перемещённого кожного лоскута обеспечивается собственным кровообращением через неповреждённые сосудистые связи жизнеспособность трансплантата обеспечивается только из раневого ложа, сосуды которого врастают в трансплантат Виды аутопластики: Пластический материал Кожный лоскут • Кровоснабжается за счёт своего кровеносного русла Трансплантат • Кровоснабжается за счёт воспринимающего ложа НЕСВОБОДНАЯ ПЛАСТИКА КОЖИ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ Показания : дефекты кожи после иссечения рубцовых тканей, складок, если рядом есть запас довольно подвижной кожи (лицо, шея,туловище). Косметические операции лица (круговая подтяжка лица, блефаропластика и т.д. ). Противопоказания: Обширный дефект кожи, гранулирующие раны. Виды кожных лоскутов Местные 1. Лоскуты, ротированные вокруг точки вращения • ротационные • транспозиционные • интерполированные 2. Скользящие лоскуты 3. Мобилизация краёв раны Отдалённые • пересаживаемые напрямую • пересаживаемые опосредованно • свободные Ротационными называют лоскуты, применяемые для замещения дефектов лица и перемещаемые к дефекту посредством вращения-ротации ножки лоскута Если зашить рану простым сближением краёв не удаётся или возникает натяжение, то наносят дополнительные разрезы параллельно краям раны. Транспозиционные лоскуты бывают: 1. одно- и двухдольковые 2.Ромбовидные Пластика встречными кожными лоскутами по Лимбергу. Основным методом местнопластических операций является пластика встречными кожными лоскутами в форме различных фигур с использованием математического расчета в целях рационального и экономного использования перемешаемых тканей. Метод Лимберга — перемещение встречных треугольников — получил всеобщее признание. 3.Z-пластика Техника. Принцип метода состоит в том, что по ходу рубцового тяжа наносят разрез в направлении наибольшего укорочения (рубцовые ткани иссекают), от дистального и проксимального концов которого проводят боковые разрезы под тем или иным углом (длина разрезов должна быть одинаковой и несколько меньше длины первого разреза). Треугольные лоскуты формируют на всю толщу вместе с подкожной клетчаткой, что позволяет перемещать их в любых направлениях без нарушения кровообращения. Степень смещения тканей будет зависеть от угла, под которым сделаны боковые разрезы. Наиболее целесообразно их проводить под углом 60—80°. Швы накладывают капроном или шелком (№ 3/0). Четырёхлоскутная Z-пластика по Бергеру В случаях, где необходимо большое количество подкожных тканей для прослойки и амортизации, эта ткань должна быть взята на всю толщину. Интерполированный лоскут состоит из кожи и подкожной клетчатки, который ротируется в точке вращения и закрывает близко лежащий, но непосредственно не прилегающий к донорскому месту дефект. Ножка этого лоскута может пересекать участок здоровых тканей. Примером такого лоскута является скальпированный серповидный лоскут, при котором кожа головы с питанием из височных сосудов используется для реконструкции лица. Дельтопекторальный лоскут часто используется для реконструкции головы и шеи. Скользящие лоскуты Все скользящие лоскуты двигаются непосредственно вперед, закрывая дефект, без какой-либо ротации и отклонений по оси. Модификациями являются простой скользящий лоскут, V-Y лоскут, Y-V лоскут и скользящий лоскут на двух ножках. Простой скользящий лоскут на ножке (французский) - прямоугольный или квадратный лоскут кожи и подкожной ткани, растягивающийся вперед, скольжение лоскута обеспе-чивается эластичностью кожи и иссечением треугольников (Burow) у основания лоскута. Y-V-пластика используется для устранения Рубцовых контрактур на коже, контрактуры Дюпюитрена. При этом направление Y-об- разного разреза перпендикулярно оси рубца. Скользящие лоскуты могут быть применены только для закрытия небольших дефектов, т.к. чрезмерное натяжение ухудшает кровоток в лоскуте. Производится V-образный разрез, после чего участок кожи сдвигается, а рана зашивается как буква Y Все приемы мобилизации краев раны вокруг дефекта можно разделить на три группы: —отслойка раны по краям дефекта для того, чтобы ослабить натяжение кожи; —проведение дополнительно продолженных разрезов; —проведение расслабляющих разрезов. Мобилизация краёв раны Пересаживаемые напрямую Сюда относят пластику лоскутом на одной питающей ножке итальянским и индийским методами Итальянский метод Индийский метод Техника. Используют ткани на питающем основании, взятые из отдалённых участков тела. Трансплантаты берут во всю толщу и подводят к месту дефекта. Чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение лоскута и его приживление, необходимо, чтобы длина лоскута не превышала его ширину более чем в 2 раза. Лоскут должен свободно прикрывать дефект, при этом следует избегать перегибов питающего основания и сильного натяжения. Рану на донорском участке не зашивают, а прикрывают стерильными салфетками. Через 3 нед отсекают питающую ножку Сушрута Трактат «Сушрата-самхита» – единственный дошедший до нам труд по хирургии Индии. Несмотря на то, что верования того времени запрещали исследования человека после смерти, Сушрута предоставил материал по анатомии животных и человека Индийский метод пластики носа Сушрута разработал и успешно применял операции по пластике кожи местными тканями, один из его методов вошел в научную литературу по название «индийский метод пластики носа» . Из-за распространенного тогда судебного наказания – ампутация носа или уха – у хирургов было немало пациентов, нуждавшихся в пластической операции. Для восстановления уха или носа, из здорового соседнего участка брался лоскут кожи изо лба или щеки и приживлялся к пополняемому месту. Индийский метод Разворот полнослойного лоскута с частичным перекрутом питающей ножки лоскута Метод Тычинкиной Этот метод можно рассматривать как вариант итальянского метода пластики, его применяют при дефектах кожи конечностей. Для замещения дефекта дистального отдела нижней конечности выкраивают лоскут кожи на бедре или голени другой ноги. Для закрытия дефекта кожи верхней конечности (на предплечье или тыле кисти) лоскут выкраивают на животе, при локализации дефекта на ладони лоскут для удобства подведения к нему руки выкраивают на спине, для замещения дефекта на пальцах лоскут берут на соседнем пальце или на ладони повреждённой руки. К лоскутам, пересаживаемым опосредованным путем относят пластику на двух питательных ножках по Филатову (стебельчатым лоскутом) и Склифосовскому (мостовидным лоскутом). Мостовидная пластика по Склифосовскому В отличие от итальянского способа лоскут имеет две питающие ножки. Этот вид пластики применяют при скальпированных ранах пальцев, кисти и предплечья. Раневую поверхность вводят в подкожный канал, спустя 3 нед выполняют поэтапное отсечение питающей ножки сначала с одной, а затем с другой стороны. Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову Метод замещения полнослойных дефектов кожных покровов с использованием кожных лоскутов (кожно-подкожный или кожно- подкожно-фасциальный) выкраиваемых и формируемых в отдалении от кожного дефекта в виде «чемоданной ручки» с последующим его многоэтапным перемещением ("шагающий" лоскут). Впервые разработан и применен в офтальмологии с целью устранения рубцового выворота нижнего века (1914). Показания. Длительно незаживающие раны и трофические язвы, раны после иссечения Рубцовых контрактур, особенно в области суставов при поверхностном предлежании кости; формирование утраченных или недоразвитых органов (нос, ушные раковины, половые органы и т. д.). Преимущества. Лоскут обладает исключительной жизнеспособностью за счёт двух питающих ножек, наличия хорошего кровоснабжения и сохранения кожного покрова на протяжении всего лоскута. Перенос Филатовского стебля в любую область человеческого тела за счёт этапной миграции лоскутов значительно расширяет возможности восстановительной хирургии. 1 этап — образование и подготовка стебля. При формировании стебля рассчитывают, чтобы длина стебля не превышала ширину более чем в 3 раза. 2 этап. Через 2—3 нед отсекают ножку, связанную с туловищем, и приступают к пластике самого дефекта. Тренированную ножку стебля отсекают, распластывают и подшивают к области дефекта III этап. Через 3—4 нед отсекают вторую ножку, заворачивают в сухую салфетку, отводят в сторону. Рану на месте отсеченной ножки зашивают. Иссекают рубцы, устраняют деформацию конечности и окончательно определяют размеры дефекта кожи. СВОБОДНАЯ ПЛАСТИКА 0,2 – 0,3 см. Тонкослойными лоскутами Лоскутами средней толщины (расщепленный) 0,4 – 0,6 см. Полнослойными (толстые) лоскутами с подкожно – жировой клетчаткой Свободная пересадка кожных лоскутов по Тиршу Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2-3 см и длиной 4-5 см. Трансплантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидермальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6-10-е сутки накладывают асептическую повязку. Показания. Неглубокие гранулирующие раны после ожогов (через 4—6 нед) и обширных травматических повреждений, рубцовые деформации и дефекты слизистых оболочек полости рта, носа, глазницы. Свободная пластика тонкослойными лоскутами Метод Тирша СИМПТОМ «КРОВАВОЙ РОСЫ» Пересадка расщепленного кожного лоскута по Блэру и Броуну Показания. Раны после свежих травм, рубцовые деформации кожи, большие гранулирующие раны (неправильной формы) после ожогов III степени. Техника. По изготовленному шаблону определяют размеры и форму трансплантата. Разрез кожи проводят до дермы, края раны при этом расходятся на 2—3 мм. Для облегчения взятия трансплантата интрадермально вводят 0,25% раствор новокаина до образования «лимонной корочки». Лезвие скальпеля устанавливают параллельно поверхности кожи и производят пилящие движения; в результате лоскут получается равномерной толщины с гладкой поверхностью. На донорскую поверхность накладывают мазевую повязку (рана эпителизируется через 4—5 нед). Взятый аутотрансплантат переносят на подготовленное ложе (см. описание предыдущей операции) и тщательно подшивают к краям дефекта, накрывают слоем стерильные марлевые салфетки, которые дополнительно прибинтовывают Кожная пластика по Красовитову Первый этап – подготовка реципиентного ложа, т.е. тщательная первичная хирургическая обработка раны, образовавшейся после отсечения лоскута. Второй этап – подготовка «донорского» кожного лоскута. Особенность аутопластики состоит в том, что кожный лоскут – полнослойный; поэтому он не расщепляется, а только тщательно очищается от подкожно жировой клетчатки. После этого полученные прямоугольные лоскуты перфорируются вручную скальпелем в шахматном порядке. Затем укладываются на реципиетное ложе и подшиваются по периметру рассасывающимся шовным материалом. Оригинальность способа В.К. Kpасовитова заключается в том, что он рекомендовал использовать для первичной пластики все оторванные и отслоенные лоскуты кожи, обречённые на полную гибель. Условия эти основаны прежде всего на переводе лоскутов и раны из инфицированного состояния в пригодное для пластики. Свободные лоскуты Пластика полнослойным кожным лоскутом Показания. Длительно незаживающие небольшие гранулирующие раны и небольшие дефекты, образующиеся при операции после иссечения рубцов, когда необходимо получить устойчивый покров, исключающий вторичное сморщивание (например, на лице, ладони, подошве). Пластика при синдактилии, после удаления различных опухолей (гемангиома, пигментное пятно и т.д.). Техника. Трансплантат выкраивают соответственно контуру раневой поверхности (по изготовленному шаблону) острым скальпелем на всю толщу кожи. Лоскут после удаления подкожного жирового слоя заворачивают в смоченную изотоническим раствором натрия хлорида салфетку. Если хирург для пересадки планирует использовать перфорированный лоскут, то после выкраивания трансплантат берут на держалки, тщательно отделяют от подкожной клетчатки и растягивают на марлевом шаре, после чего на нём наносят небольшие насечки с помощью скальпеля. На донорскую рану накладывают шелковые швы. При подготовке воспринимающего ложа грануляции осторожно удаляют. Трансплантат укладывают, расправляют соответственно форме дефекта и укрепляют несколькими швами. Под трансплантат подводят желобоватый зонд или кончик анатомического пинцета и удаляют скопившуюся кровь. Перфорированные кожные лоскуты лучше дренируются и приживаются. Трансплантат покрывают асептическими салфетками, над которыми связывают несколько нитей швов, что обеспечивает неподвижность трансплантата на ложе. Повязку укрепляют дополнительно марлевым бинтом. Способ Яновича-Чаинского-Дэвиса Янович-Чайнсшй предложил брать кусочки кожи большего размера — диаметром 1,5-1 см . Недостатки. Данный способ и метод Ревердена дают плохие косметические результаты, так как на месте пластики возникает неровная поверхность («шагреневая кожа»). Техника. Гранулирующую раневую поверхность тщательно осушают стерильными марлевыми салфетками. Вколом инъекционной иглы приподнимают участок кожи в виде конуса и срезают скальпелем или бритвенным лезвием. Полученный кусочек кожи переносят пинцетом и укладывают раневой поверхностью на грануляции. Для пластики необходимо большое количество кусочков кожи, которые берут в шахматном порядке и располагают на раневой поверхности на расстоянии не более 5 см друг от друга. После окончания пластики донорскую поверхность покрывают стерильной марлевой повязкой, на гранулирующую рану накладывают фибриновую пленку и стерильные марлевые салфетки В реконструктивной хирургии широко применяется пластика по Борису Васильевичу Парину, нижегородскому травматологу. Воспринимающее ложе должно быть небольших размеров и в асептических условиях (после иссечения рубцов различной локализации). Сначала делают модель воспринимающего ложа, которую накладывают на место взятия трансплантата и обводят разрезом, проникающим до основания дермы (рис. 8). Трансплантат берут на держалку, с помощью этой держалки хирург распластывает трансплантат на своем пальце или валике и производит забор трансплантата до подкожной клетчатки. Затем изнутри на трансплантате ножницами иссекает избытки дермы и подкожной клетчатки (рис. 9) и подшивает на раневой дефект. Накладывают давящие повязки. Донорский участок ушивается узловыми швами (рис. 10). Пластика по Парину |