РЕФЕРАТ на тему: Радикальные операции на лёгких: пневмонэктомия,лобэктомия,сегментэктомия. топочка. Радикальные операции на лёгких пневмонэктомия,лобэктомия,сегментэктомия
 Скачать 363.72 Kb.
|
 Рисунок 3. 2)Операции на легких: А.Особенности Радикальные операции на легких стали выполнимы с тех пор, как вошел в хирургическую практику интубационный наркоз с управляемым дыханием, когда известный канадский анестезиолог Гриффит в 1942 году, впервые применил миорелаксанты.Так как только при их применении возможна полноценная эндотрахеальная анестезия. Бурное развитие эндотрахеальный наркоз получил в 50-х годах, этому способствовали советские хирурги: Куприянов, Вишневский и другие. Появление эндотрахеального наркоза сняло извечную опасность этих операций - плевропульмональный шок. В осуществлении радикальных операций на легких весьма важно знание топографии корней легких. Необходимо помнить, что легочные сосуды в своей начальной части прикрыты перикардом. Эта особенность топографии сосудов используется для транспорикардиального доступа к легочной артерии, а также при ушивании бронхиальных свищей после пульмонэктомии. Рассматривая проекцию органов средостения, необходимо подчеркнуть, что на небольшом пространстве здесь сконцентрированы жизненно важные органы, поэтому оперативные вмешательства в этой области требуют аккуратности и достаточных умений. Б.Показания, противопоказания Показания: 1)Опухоли лёгкого 2)Нагноительные процессы 3)Туберкулёз лёгких 4)Паразитарные заболевания 5)Бронхоэктатическая болезнь 6)Хроническая пневмония Противопоказания: Выраженная недостаточность функции дыхания и сердечно-сосудистой системы необратимого характера. Противопоказания, связанные с сердечными нарушениями, являются, однако, спорными. Поэтому при оценке сердечных нарушений следует исходить из строго индивидуального учета комплекса исследований сердечно-сосудистой деятельности. Абсолютным противопоказанием к резекции является выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, не поддающаяся лекарственной коррекции. Фактором, который настораживает хирургов и многими считается абсолютным противопоказанием к операции пульмонэктомии, является гипертензия малого круга кровообращения. Так же индивидуально следует оценивать допустимость операции при почечной и печеночной недостаточности. В.Оперативные доступы Для выполнения радикальных операций на легком принято три вида оперативных доступов: передне-боковой, боковой и задне-боковой. Разрез необходимо делать точно посередине межрёберного промежутка. Избираемый оперативный доступ должен обеспечивать достаточно широкое и удобное поле действия. В то же время он должен быть по возможности наименее травматичным. Передне-боковой доступ Наименее травматичной для мышц грудной стенки является переднебоковая торакотомия, при которой не пересекают широкие мышцы спины. Переднебоковой доступ наиболее косметичен, особенно для женщин. При переднебоковом доступе в наименьшей степени нарушаются функции второго легкого и сердечно-сосудистой системы, так как во время операции средостение смещается в здоровую сторону незначительно. При положении больного лежа на спине уменьшается возможность затекания мокроты в бронхиальное дерево этого легкого, что облегчает проведение наркоза. Переднебоковой доступ малотравматичен, обеспечивает широкий доступ к сосудам корня легкого. Разрез дает достаточный доступ ко всем отделам легкого. Этот доступ представляет лучшую возможность войти в грудную полость и ориентироваться при наличии сращений висцеральной и париетальной плевры в заднебоковых отделах грудной полости и по диафрагме. Переднебоковая торакотомия по П.А. Куприянову Обезболивание: наркоз. Положение больного: лежа на спине с подложенным валиком со стороны операции. Руку больного на стороне операции фиксируют так чтобы плечо было расположено под прямым углом. Техника выполнения. Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступив кнаружи от парастернальной линии, опускают по дуге до проекции IV межреберья и проводят до средней или задней подмышечной линии. В вертикальной части разреза следует несколько отступить кнаружи от парастернальной линии и пересечь волокна грудинного отдела большой грудной мышцы с таким расчетом, чтобы затем при ушивании раны иметь достаточно мышечной ткани для наложения второго ряда швов. У женщин разрез проходит под молочной железой, отступив на 2 см от нижней складки. Молочную железу отводят кверху. Горизонтальную часть разреза проводят по верхнему краю V ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов. По рассечении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции рассекают пригрудинные и реберные волокна большой грудной мышцы, в задней части разреза отсекают прикрепление передней зубчатой мышцы и раздвигают её волокна. В задней части разреза отводят кнаружи передней край широчайшей мышцы спины. После рассечения межреберных мышц рассекают внутригрудную фасцию и париетальную плевру. В медиальном углу раны нужно остерегаться повреждения внутренней грудной артерии. Для предупреждения этого необходимо вести разрез под контролем пальца, не доводя 2-3 см до края грудины. После вскрытия плевральной полости в рану вводят ранорасширитель. При необходимости выполняют резекцию ребра или пересечение двух смежных ребер. Задне-боковой доступ Задне-боковой оперативный доступ по сравнению с передне-боковым более травматичен, так как он связан с пересечением мышц спины. Однако задне-боковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корню легкого. Поэтому применение задне-бокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого. Техника: Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают все ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза — широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро. В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при задне-боковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмонэктомии, например, избирают чаще VI ребро, при удалении верхней доли — III или IV ребро, а нижней доли — VII ребро. Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При необходимости расширить доступ пересекают дополнительно 1—2 ребра вблизи их позвоночного конца. Задне-боковая торакотомия обладает тем преимуществом, что обеспечивает широкое хирургическое поле зрения всего гемиторакса, которому мешает лишь наличие лопаточной верхушки в операционном поле, в особенности, когда доступ к грудной клетке производится на уровне V-гo ребра. Эта торакотомия предоставляет возможность доступа ко всем сторонам легкого и легочных корней, способствует наибольшей гибкости в чередовании операционных моментов и в изменении тактики во время вмешательства, предоставляет возможность мобилизации легкого во всех направлениях, а также последовательного выявления областей, в которых производятся различные операционные моменты. Из этих соображений задне-боковую торакотомию следует предпочитать при всех резекциях легких, техническое выполнение которых предполагается быть трудоемким: при наличии значительных пахиплевритов, при всех резекциях по поводу онкологии. Недостатки: наличие лопатки в операционном поле, которая иногда значительно мешает производству хирургических приемов, широкий разрез мышц , который довольно часто сочетается с резекцией реберной дуги, на которой производится торакотомия. Этот недостаток усугубляется созданием широких плевральных сращений внутри грудной клетки, на уровне, соответствующему операционному рубцу. Боковой доступ Его преимущества становятся еще более очевидными при их сопоставлении с вышеуказанными недостатками задне-боковой торакотомии: минимальная перерезка мышц и гораздо меньшая потеря крови, полное восстановление статики и динамики оперированного гемиторакса, что является значительным эстетическим преимуществом, особенно ценным для молодых женщин, операционный рубец ограниченных размеров, скрывающийся за грудью и за верхней частью руки, находящейся в физиологическом положении. Этот доступ обеспечивает весьма широкое хирургическое поле зрения на бронхо-сосудистую область и на верхне-переднюю область оперированного гемиторакса, благодаря удалению лопатки из операционного поля. Техническое выполнение боковой торакотомии может быть упрощено и облегчено путем ряда хирургических приемов, не требующих никакой специальной установки или аппаратуры. Техника. Больного укладывают на операционный стол в положении строго на боку, с рукой в положении умеренной абдукции (под прямым углом) прикрепленной к специальной подставке, имеющейся у стола для грудной хирургии или добавляемой к обычному операционному столу. Разрез кожи начинается точно у верхушки подкрыльцовой впадины и спускается вертикально в ретромаммарную область, затем слегка изгибается вперед, по направлению к подмаммарной борозде, к переднему углу разреза. После разреза кожи и подкожной ткани тампонатором отодвигается клечаточная жировая ткань подкрыльцовой впадины, и обнажается — начиная с края ребер на уровне верхне-заднего угла разреза — подлопаточное пространство. В результате этого приема удаляется из операционного поля подкрыльцовый сосудисто-нервный пучок и избегается таким образом его ранение. Обнаруживается зигзагообразная линия прикрепления к ребрам передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота (линия Жерди), затем путем пальпации определяется уровень ребра, выбранного для производства торакотомии (обычно III или IV ребра). Ножницами разрезается мышечное прикрепление передней зубчатой мышцы к выбранному для торакотомии ребру и разрез продолжается, под контролем зрения, позади этой мышцы. После разреза передней зубчатой мышцы, под ее глубоко расположенное лопаточно-грудное пространство вводится расширитель с длинным стержнем и отделяется мышца от ребер тампонатором, обнажая таким образом ребра почти до позвоночника. Удаляется надкостница, а затем и передняя дуга ребра, на уровне которого осуществляется торакотомия и перерезываются прикрепления мышечных пучков малой грудной мышцы. Посредством технического приема Брока осуществляется проникновение внутрь грудной клетки, производя удаление надкостницы с нижнего края и внутренней стороны ребра и продолжая эту манипуляцию сзади, до позвоночника, а спереди — до реберного хряща под глубоко расположенной стороной большой грудной мышцы. Хирургическое поле зрения создается с помощью наложения двух ранорасширителей, один из которых отдаляет ребра, а другой - передний и задний углы торакотомии, причем его задняя створка устраняет из операционного поля и лопатку. |