Радиотерапия и радиохирургия
 Скачать 45.36 Kb.
|
|
Современная лучевая терапия имеет множество эффективных методов. Их возможности различны при различной патологии и разной ее локализации. Оценивая возможности этих методов, следует в каждом конкретном случае выбрать наиболее оптимальный. Этим и объясняется важность изучения этой темы. Цель (общая) - уметь оценивать лечебные возможности различных методов лучевой терапии. Для достижения общей цели необходимо уметь: 1) трактовать возможности различных методов лучевой терапии: - дистанционных: рентгенотерапии, гамма-терапии, бета- терапии, мегавольтной терапии, протонной терапии, нейтронной терапии и пи-мезонной терапии; - контактных: внутриполостных, внутритканевых, аппликационных, метода избирательного накопления радионуклидов - радионуклидной терапии; - радиохирургии; 2) выбирать метод и аппарат для лучевой терапии. Достичь этих целей невозможно без следующих базисных знаний-умений: уметь интерпретировать физические характеристики и биологическое действие различных ионизирующих излучений. Чтобы убедиться, что Вы сохранили базисные знания-умения, решите следующие задания. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИЕсли Ваши базисные знания оказались недостаточными, то информацию, необходимую для их пополнения, можно найти в учебниках по медицинской и биологической физики, биологии и физиологии человека. После пополнения необходимых базовых знаний-умений переходите к изучению следующего материала. С 70-х годов ХХ века лучевая терапия была разделена на две составляющие: радиотерапия и радиохирургия. Современная радиотерапия - это высокоэффективный, научно обоснованный метод противоопухолевого действия, интегрирующий достижения экспериментальной и клинической онкологии, радиобиологии, физики и реализующий возможности радиотерапевтической аппаратуры последнего поколения. Радиохирургия - термин впервые введен в 1968 году шведским радиохирургом Л.Лекселем. Он означает: «Разрушение выбранной зоны - мишени (опухоли), используя высокоточную доставку единичной высокой дозы радиации». В радиохирургии применяются: гамма-нож Лекселя, модифицированные линейные ускорители, фотонный кибер-нож. В зависимости от цели лечение различают радикальную программу лучевой терапии (достижение полной резорбции опухоли и излечение больного), паллиативную программу лучевой терапии (торможение роста опухоли, продление жизни больного) и симптоматическую программу лучевой терапии (устранение отдельных симптомов, например, боли, компрессионного синдрома и др.). Радикальная программа лучевой терапии предусматривает полное уничтожение опухолевых элементов в зоне первичного очага и направлена на полное излечение больного. Облучают первичный очаг и зоны регионарного метастазирования. В зависимости от локализации опухоли и ее радиочувствительности определяют метод лучевой терапии, режим облучения и дозовые нагрузки. Суммарная доза на участок первичной опухоли, как правило, составляет 60-75 Гр, на зоны метастазирования 45-50 Гр. Паллиативную программу лучевой терапии проводят больным с распространенным опухолевым процессом, при котором невозможно достичь полного и стойкого излечения. В результате лучевого лечения наступает лишь частичная регрессия опухоли, снижается интоксикация, исчезает болевой синдром и частично восстанавливается функция пораженного опухолью органа, что обеспечивает продление жизни больного. При паллиативной лучевой терапии используют суммарные дозы 40-55 Гр. Симптоматическую программу лучевой терапии применяют для устранения наиболее тяжелых симптомов опухолевого заболевания (болевого синдрома, компрессии желчных протоков, мочеточников, крупных вен, обтурации просвета пищевода и др.), а также для предупреждения патологических переломов костей. В зависимости от цели и показаний лечения проводят: предоперационные курсы, субоперационное облучение, послеоперационные курсы. Предоперационный курснаправлен на: профилактику рецидивов и метастазов опухоли; девитализацию наиболее радиочувствительных опухолевых клеток; уменьшение перифокального воспаления; стимуляцию развития соединительной ткани и инкапсуляцию комплексов раковых клеток; уменьшение объема опухоли, что позволяет делать оперативное вмешательство. Субоперационное облученияосуществляется во время оперативного вмешательства с целью: облучения ложа удаленной опухоли; предупреждение имплантационных метастазов. Послеоперационное облучениеосуществляется после оперативного вмешательства с целью: девитализации остаточных опухолевых клеток, профилактики рецидивов и метастазов опухолей, разрушение региональных метастазов, стимуляции развития соединительной ткани и инкапсуляции остаточных раковых опухолей. В основу классификации видов лучевой терапии положено их распределение по виду ионизирующих излучений: рентгенотерапия, гамма-терапия, бета-терапия, мегавольтная терапия, протонная, нейтронная терапия. По месту расположения источника излучения различают дистанционные и контактные методы лучевой терапии. При дистанционном, источник излучения находится на расстоянии от облучаемой поверхности, а при контактном - прилежит к органу. 1. Дистанционные методы лучевой терапии Различают: - близкодистанционные методы облучения: осуществляются при расстоянии источник-кожа (РИК) от 1,5 см до 30 см; - дальнедистанционные методы облучения: осуществляются при РИК от 30 см до 2 м. Дальнедистанционную лучевую терапию выполняют с помощью гамма-терапевтических аппаратов АГАТ-Р, АГАТ-С, РОКУС, генераторов тормозного излучения высоких энергий и генераторов корпускулярных излучений высоких энергий (синхрофазотроны, синхроциклотроны и др.). В гамма-терапевтических кабинетах и кабинетах терапии источниками высоких энергий используют высокие энергии ионизирующих излучений, поэтому указанные кабинеты обычно располагают в отдельных одноэтажных зданиях, что позволяет обеспечить стационарную защиту экранированием от воздействия ионизирующих излучений. Кабинеты лучевой терапии источниками высоких энергий должны быть оборудованы в соответствии с требованиями нормативных документов по радиационной безопасности (ОСПУ-2005 и НРБУ-97, НРБУ-97/Д-2000). Схема устройства кабинета лучевой терапии источниками высоких энергий представлена на рис.1. Путь к процедурной гамма-терапевтического кабинета должен проходить через лабиринт, который препятствует попаданию прямого излучения от аппарата к пультовой с целью защиты персонала. При проведении лучевой терапии укладывание больного (перемещение источника на необходимое расстояние РИК, центрация пучка излучения) является радиационно опасной манипуляцией в связи с высоким радиационным фоном в процедурной. Во время сеанса облучения наблюдение за больным проводится с помощью телевизионной системы.  Рис.1. Схема гамма-терапевтического кабинета: I - процедурная; II - лабиринт; III - пультовая; 1 - гамма-терапевтический аппарат; 2 - телевизионная система наблюдения; 3 - пульт управления. При прохождении пучка гамма-лучей с энергией 1,25 МэВ максимум дозы в тканях находится на глубине 5 мм от поверхности тела. В связи с этим при дальнедистанционной гамма-терапии облученная кожа испытывает меньшую лучевую нагрузку по сравнению с дистанционной рентгенотерапией, поэтому толерантность кожи при мелком фракционировании гамма-излучения повышается до 55-60 Гр. Для характеристики распределения излучения в облученном объеме используют изодозные линейки. Применение плотноионизирующего излучения электронами, фотонами, нейтронами, протонами является наиболее перспективным и оптимальным методом лечения больных с тяжелыми радиорезистентными формами злокачественных опухолей (распространенные опухоли головы и шеи, саркомы мягких тканей, рецидивирующие и метастатические опухоли, опухоли головного мозга и др.). Электронно-фотонная терапия осуществляется дистанционно с использованием линейных ускорителей электронов (рис.2), бетатронов, генерирующих электроны и тормозное излучение с энергией в диапазоне от 1 до 45 МэВ. Дозу, необходимую для облучения, подбирают в зависимости от глубины расположения опухоли. На практике выделяют низкоэнергетические линейные ускорители (6 МэВ) и высокоэнергетические (18 - 25 МэВ). Применение линейных ускорителей вдвое снижает количество рецидивов новообразований и лучевых реакций по сравнению с облучением на кобальтовых устройствах.  Рис.2. Линейный ускоритель электронов: внешний вид. С помощью современных линейных ускорителей можно сформировать размеры полей облучения от 5х5 мм до 40х40 см, что значительно расширяет диапазон его применения в онкологии и дает возможность лечить очаги любых размеров. С начала XXI в. традиционная фракционированная гамма-терапия 60Со постепенно заменяется электронно-фотонной терапией на линейных ускорителях различных типов и тормозным облучением различных энергий. Электронная терапия показана как при поверхностно расположенных (рак кожи, слизистой оболочки полости рта, полового члена, вульвы, рецидивы рака грудной железы, злокачественные лимфомы кожи, метастазы рака в поверхностные лимфатические узлы), так и глубоко расположенных (рак легких, головного мозга, пищевода, почек и др.) злокачественных новообразований. Используют традиционное фракционирование РОД 2 Гр до СОД 50-60 Гр за два этапа. Нейтронная терапия - вид корпускулярной лучевой терапии, которая осуществляется с помощью нейтронного излучения. При взаимодействии нейтронного излучения с веществом преобладают процессы, приводящие к ионизации с высокой линейной передачей энергии, поэтому его называют также плотноионизирующим. Для нейтронной терапии используют нейтронные генераторы с выведенным нейтронным пучком для облучения и нейтрон-генерирующие РФП. Средняя энергия нейтронов в свободном пространстве равна 10,2 МэВ, на глубине 5 см - 7,8 МэВ. Глубина половинного ослабления дозы в тканях 9,5 см. При нейтронной терапии используют дистанционное, внутриполостное и внутритканевое облучение. Дистанционную нейтронную терапию проводят с помощью циклотронов. Применяют нейтронные пучки с энергией 6-15 МэВ при мощности дозы 0,1Гр/минуту на расстоянии 1м. Особенностями биологического действия нейтронного излучения является незначительная зависимость эффекта лечения от стадии клеточного цикла и парциального давления кислорода в облучаемых тканях. Это способствует разрушению злокачественных опухолей, радиорезистентность которых обусловлено клетками, которые медленно делятся, и клетками, находящимися в состоянии гипоксии. РОД при нейтронной терапии составляет 0,8-1,8 Гр, СОД - 15-25 Гр. Фотонно-нейтронная терапия. Лечение злокачественных опухолей проводят курсами, состоящими из этапа облучения на гамма-терапевтических аппаратах («Рокус-М», «АГАТ-Р») или на линейных ускорителях электронов в сочетании с нейтронной терапией, проводимой через 10-14 дней после фотонной или электронной терапии. Этап нейтронного облучения проводится в режиме мультифракционирования РОД 0,32 Гр раза в день до СОД 2,4 Гр (относительная биологическая эффективность соответствует 14,6 Гр гамма-излучения). Вклад нейтронного облучения в суммарную дозу фотонно-нейтронной терапии составляет 15-20%. Результаты лечения: у 60% больных наблюдается полная резорбция опухоли, резорбция более 50% опухоли наблюдается в 20,9% больных. Эффективность лучевого лечения больных традиционными методами в 1,5 раза меньше. К дистанционному облучению относятся борнейтронзахватная терапия. Терапевтический эффект возникает в результате захвата тепловых или промежуточных нейтронов (с энергией менее 200 КэВ) ядрами предварительно накопленных в опухоли элементов (например, 10B). При этом они распадаются с испусканием α-частиц, которые создают высокую плотность ионизации. Это позволяет подвести к опухоли значительную дозу облучения. Внутриполостную и внутритканевую нейтронную терапию (брахитерапию) можно проводить с помощью источника смешанного нейтронного и гамма-излучения - 252Cf (у больных раком шейки матки, раком языка и раком слизистой оболочки полости рта). Протонная терапия - вид корпускулярной лучевой терапии, основанный на использовании протонов высоких энергий (50-1000 МэВ), ускоренных на синхрофазотронах и синхроциклотроне (рис.3). Протонная терапия используется для облучения четко отграниченных патологических очагов, а также для облучения глубоко расположенных опухолей, когда в зону облучения попадает большой объем здоровых тканей. Протонная терапия используется для облучения небольших по объему внутричерепных опухолей (например, аденомы гипофиза), опухолей глаза и др. Опухоль облучают по многим позициям источника, благодаря чему в очаге создается значительная доза излучения (до 100 Гр). Протонная терапия используется также для лечения рака шейки матки, носоглотки, предстательной железы и др.   Рис.3. Циклический ускоритель протонов: а) схема ускорительной камеры протонов в синхроциклотроне (1 - источник протонов, 2 - пучок протонов, 3 - инжектор, 4 - ускоряющая камера, 5 - ускоряющие магниты, 6 - отклоняющий магнит, 7 - ускоренный пучок протонов, 8 - объект облучения, стрелка - направление движения протонов, двойная стрелка - направление движения ускоренных протонов); б) укладка больного для проведения протонной терапии. Близкодистанционная лучевая терапия проводится обычно с помощью рентгентерапевтических аппаратов при лечении небольших поверхностно расположенных опухолей (рак кожи), так как именно здесь достигается максимальная поглощенная доза. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ2. Контактные методы облучения (брахитерапия) В зависимости от расположения облучаемого очага применяют: 1. Внутриполостной метод. 2 Внутритканевый метод. 3 Аппликационный метод. 4 Метод избирательного накопления радионуклидов (радионуклидная терапия - лечение инкорпорированными радиоактивными препаратами). 2. 1. Внутриполостной метод Используется при злокачественных опухолях полости рта (альвеолярный рак, рак языка, неба, рак губы, слизистой оболочки щеки и др.), пищевода, прямой кишки, влагалища, шейки матки, тела матки. Источник излучения максимально близко располагают к опухоли. Непосредственный контакт источника излучения позволяет получить высокую поглощенную дозу в патологическом очаге (рис.4). Методика внутриполостной гамма-терапии предполагает использование шлангового аппарата в специально построенном кабинете. С целью исключения непосредственного контакта персонала с закрытыми источниками излучений используют метод "Afterloading" (последовательное введение). Сначала в полость вводят эндостат и фиксируют его в необходимом месте без источника излучений, затем присоединяют эндостат к шлангу аппарата, после чего с пульта управления шланговым терапевтическим аппаратом включают механизм транспортировки радиоактивных препаратов из хранилища аппарата в эндостат. После окончания сеанса облучения радиоактивные препараты автоматически возвращаются в хранилище аппарата.  Рис. 4. Расположение линейных гамма-препаратов в эндостате при проведении внутриполостной гамма-терапии опухоли верхней и средней трети пищевода (рентгенограмма в правой косой проекции). 2.2. Внутритканевый метод При этом методе радиоактивные гамма-препараты (закрытые или открытые источники излучений) вводят непосредственно в ткань опухоли. Используют следующие формы закрытых радиоактивных препаратов: иглы, бусинки, трубочки, шовный материал с гранулами 60Сo и др. Внутритканевой метод показан как самостоятельный метод, так и в комбинации с радикальным или паллиативным хирургическим вмешательством при раке грудной железы, легких, злокачественных опухолях мягких тканей и др. При внутритканевом методе лучевой терапии создается высокая доза облучения опухоли в то время, как в окружающих тканях поглощенная энергия значительно меньше. Для создания равномерного дозного поля отдельные радиоактивные препараты вводят в опухоль и вокруг нее параллельными рядами через 1-1,2 см друг от друга в виде прямоугольника или других фигур и оставляют их на 6-7 суток до достижения СОД 60 - 70 Гр (непрерывное облучение ). Внутритканевую бета-терапию проводят с использованием открытых РФП (коллоидных растворов и суспензий радионуклидов 198Аu, силиката 90Y, фосфата циркония или фосфата хрома с 32P). Используя специальные инструменты, в опухоль параллельными рядами на расстоянии 0,6- 1,2 см друг от друга вводят иглы шприцов, которые удаляют после введения в ткани РФП. Дозы рассчитывают по специальным формулами. РФП по лимфатическим путям попадает в регионарные лимфатические узлы, где происходит облучение возможных метастатических раковых клеток. Стереотаксический интерстициальный метод контактной лучевой терапии - это расположение радиоактивных препаратов в опухоли (или ложе опухоли после ее удаления) во время оперативного вмешательства. После завершения облучения препараты удаляют. Метод реализуется путем имплантации в опухоль многих источников излучения. Вместе они создают поле облучения, которое полностью соответствует объему мишени (опухоли). При таких условиях опухоль облучается летальными дозами, тогда как окружающие неповрежденные ткани получают значительно меньшую поглощенную дозу. Эта методика преимущественно применяется как компонент или дополнение к дистанционному облучению при опухолях, не превышающих 5 см в диаметре. Большое распространение метод получил в лечении I-II ст. рака предстательной железы, когда под контролем ультразвукового исследования в ткань органа равномерно имплантируются кристаллы 123І. Интраоперационный метод - облучение ложа опухоли (после ее удаления) во время оперативного вмешательства. Для интраоперационного облучения используют те же источники, что и при интерстициальной терапии. После завершения облучения препараты удаляют. Основная цель данного метода - воздействие на остаточные микроскопические опухолевые ткани и предотвращения возможного метастазирования с зоны первичного очага. 2.3. Аппликационный метод Это метод контактной лучевой терапии, при котором радиоактивные препараты располагают на поверхности пораженного участка тела больного. Используют при поверхностно расположенных злокачественных опухолях на ранних стадиях их развития (рак кожи, слизистой оболочки рта, нижней губы). Радиоактивные бета- или гамма-излучающие источники размещают в толще предварительно изготовленного пластмассового аппликатора, соответствующего форме участка облучения. Источники в аппликаторе располагают равномерно, чаще всего в одной плоскости в виде прямоугольника или многоугольника. Аппликатор фиксируют в области патологического очага. Облучение осуществляют ежедневно в течение 4-6 часов в зависимости от мощности дозы источника излучения. 2.4. Метод избирательного накопления радионуклидов Больному вводят внутривенно РФП, который избирательно накапливается в опухоли и разрушает ее. Примером этого способа разрушения является иммуносцинтитерапия моноклональными антителами, меченными РФП. Этим методом успешно лечатся меланомы, рак кожи, яичников, злокачественные семиномы яичек и некоторые другие опухоли. Этот метод относится к радионуклидной терапии. Радионуклидная терапия- отдельный метод лечения ряда доброкачественных и злокачественных опухолей с помощью открытых источников: 32Р, 131І, 89Sr, 153Sm, 198Au. Суть метода заключается в том, что внутривенно или перорально введенные радиофармпрепараты в лечебных (недиагностических) дозах избирательно накапливаются в опухолях или конкретных органах и за счет бета-излучения создают необходимую поглощенную лечебную дозу. Основным условием лечения является использование бета-излучателей или источников с бета-компонентом для создания максимальной поглощенной дозы в мишени. Показания для использования метода: Комплексное лечение высокодифференцированных опухолей (фолликулярный и папиллярный рак) щитовидной железы (131І). Лечение тиреотоксикоза (131І). Лечение метастазов различных опухолей (особенно гормонозависимых) в кости (32Р, 89Sr, 153Sm). Лечение метастатических плевритов и асцитов (внутриплевральные введения) - 198Au. Лечение истинной полицитемии (32Р). Радионуклидную терапию проводят в специальных отделениях онкологических клиник, где есть условия для ведения и наблюдения за больными в условиях получения ими высоких лечебных доз соответствующих РФП (3500 МБк 131І, до 500 МБк 89Sr, 200 МБк 198Au). Такие дозы требуют изоляции больных на срок от 5 дней (89Sr) до 2-х недель (32Р, 131І, 198Au). 3. Радиохирургический метод Стереотаксическая радиохирургия - разрушение мишени (опухоли) благодаря высокоточной доставке единичной высокой дозы облучения. В радиохирургии применяются несколько видов аппаратов: модифицированные линейные ускорители, гамма-нож Лекселя, фотонный кибер-нож. Преимущества радиохирургического метода: - отсутствие необходимости применения инвазивной (открытой) хирургии; - отсутствие необходимости в общем наркозе; - пациент может быть выписан в день проведения лечения; - позволяет в большинстве случаев избежать лучевого повреждения здоровой ткани вне опухоли. Гамма-нож Лекселя (рис.5): в основу аппарата положен метод стереотаксического наведения излучения на облучаемый объект проводится 201 источником радиоактивного кобальта (Со60) с помощью стереотаксической рамки, закрепленной над зоной облучения, и системой линз. Излучение отдельно от каждого источника фокусируется в одной точке (изоцентре), где оно создает суммарную дозу, достаточную для того, чтобы получить желаемый биологический эффект в патологическом очаге, не повреждая окружающие здоровые ткани.  Рис.5. Схематическое изображение гамма-ножа Лекселя. Преимуществом использования гамма-ножа Лекселя является отсутствие риска анестезиологических, хирургических послеоперационных и лучевых осложнений. Продолжительность лечения составляет от 40 минут до 3-4 часов в зависимости от количества очагов поражения, объема опухоли, ее гистологической формы и степени злокачественности. Погрешности или неточности при облучении гамма-ножом не превышают 0,15 мм. Показания: Первичные опухоли головного мозга размером до 3 см (злокачественные и некоторые доброкачественные). Множественные метастатические поражения головного мозга. Артерио-венозные мальформации головного мозга. Ограничения метода - возможность лечения опухолей размером 0,5 - 2 см (как исключение до 3 см). Исходя из этого, лечение множественных метастатических очагов головного мозга является важнейшим показаниям этого метода. Кибер-нож(Cyberknife) был изобретен профессором нейрохирургии и радиационной онкологии Стэнфордского университета Джоном Адлером в 1992 г. Первый пациент пролечен в 1994 г. Два главных принципа применены в конструкции кибер-ножа: это генерация электромагнитного излучения с помощью линейного ускорителя электронов (энергия фотонов 6 МэВ) и роботизированный манипулятор, который позволяет подводить ионизирующее излучение к любой части тела человека с разных направлений. Количество направлений, из которых манипулятор направляет линейный ускоритель, достигает 1400. В практике планирования стереoтaксичной лучевой терапии и радиохирургии достаточно обычно 100-300 направлений. Большой диапазон подвижности роботизированного манипулятора обеспечивается тремя линейными направлениями движения (сверху - вниз, вправо - влево, вперед - назад) и тремя ротационными направлениям, то есть он имеет 6 степеней свободы движения. Процедурный стол, на котором размещается больной, также имеет 6 степеней свободы движения. При этом манипулятор линейного ускорителя может с высокой точностью (до доли миллиметра) направлять облучение и располагать ускоритель в разных положениях. Топометрическая подготовка больных для проведения стереотаксической радиохирургии (одна фракция) и радиотерапии (2-6 фракций облучения) выполняется с использованием серии компьютерных томограмм и серии магнитно - резонансных томограмм с контрастом. Для воспроизведения трехмерного анатомо-топографического изображения необходимой области головы или тела больного с патологическим очагом выполняется процедура слияния КТ- и МР-томограмм в трех проекциях (сагиттальной, корональной, аксиальной). Эта процедура обеспечивает филигранную точность определения конфигурации патологического очага, окружающих здоровых тканей и критических органов, которые вырисовываются на каждом срезе (рис. 6). Модифицированные линейные ускорители могут работать как в хирургическом (однократная доза 15-25 Гр, размеры опухоли до 3-4 см), так и в терапевтическом (3-6 фракций по 5-20 Гр, размеры опухоли более 3-4 см) режимах.  Применение радиохирургических методик предполагает соблюдение ряда основных принципов и требований: - получение полной информации о степени распространения опухолевого процесса для определения необходимого объема облучения, что требует на этапе предлучевой подготовки использования КТ, МРТ, ПЭТ, а также КТ или МРТ-симулятора; - компьютерного дозиметрического планирования с выбором вида (гамма-, фотонное или электронное) и энергии излучения и создания компьютерной объемной модели опухоли; - многократной верификации зоны облучения до начала и в процессе лучевого лечения, возможности сопоставления изображения с данными диагностических исследований для корректировки плана облучения; - использование фиксирующих приспособлений и устройств для возможности воспроизведения сеансов облучения пациентов. Радиохирургические методики лечения онкологических больных могут проводится как за один, так и за несколько сеансов облучения (фракционное облучение - 2-5 процедур и более) в зависимости от используемых для этого аппаратов. Все приведенные выше методы лучевого лечения могут использоваться как: - самостоятельная терапия - дистанционная или контактная; - сочетанная лучевая терапия - сочетание дистанционного и контактного методов облучения; - комбинированное лечениезлокачественных опухолей (включает лучевую терапию и хирургическое лечение). При этом методе выполняют: предоперационное облучение (для профилактики рецидивов и метастазов опухоли, перевода опухоли в операбельное состояние в результате уменьшения ее размеров), субоперационное облучение(проводят во время оперативного вмешательства для предупреждения развития метастазов и разрушения возможных не удаленных участков опухоли); послеоперационное облучение(для профилактики рецидивов, разрушения регионарных и отдаленных метастазов, которое проводят через 3-4 недели после операции); - комплексное лечениезлокачественных опухолей: предполагает использование в лечении вместе с лучевыми методами гормонотерапии и химиотерапии. Чтобы проверить, как Вы усвоили данную тему, решите следующие задания. |