Раны и раневой процесс
 Скачать 415.5 Kb.
|
Хирургическая обработка раны выполнена в первые 6-8 ч. после повреждения.Отсутствует видимое на глаз загрязнение раны.Имеется абсолютная уверенность в радикальном удалении некротизированных тканей и участков микробного загрязнения.Когда в ране не осталось инородных тел.Обеспечен надежный гемостаз.Отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервных стволов.Края раны свободно сближаются без натяжения.Состояние раненого является удовлетворительным.Имеется возможность наблюдения за оперированным пострадавшим в течение 4-5 суток.*** Однако первичный шов всегда накладывают при ранениях волосистой части головы, проникающих ранениях черепа, ранениях груди с открытым пневмотораксом, ранениях мошонки и полового члена, проникающих ранениях органов брюшной полости и открытых повреждениях суставов. Большое внимание в профилактике раневой инфекции уделяют постоянному активному дренажу с использованием лаважа антисептиками и антибиотиками. Для дренажа используют полихлорвиниловые трубки. Аспирацию проводят с помощью резиновых груш, или постоянного отсоса. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН Если по каким-либо причинам ПХО не производилась или была выполнена некачественно и развилась раневая инфекция, то производится вторичная (повторная) хирургическая обработка ран с целью ликвидации инфекции. Эта цель достигается иссечением стенок гнойной раны в пределах здоровых тканей (полная хирургическая обработка гнойной раны), а если она не выполнима - ограничиваются рассечением раны, вскрытием карманов и затеков и иссечением лишь крупных некротических пропитанных гноем тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны). Клинический опыт показывает, что функциональное состояние поврежденных тканей является ведущим фактором, определяющим возможность перехода бактериально загрязненной раны в инфицированную. Развитие инфекции наиболее вероятно в обширных бактериально загрязненных ранах, содержащих большое количество нежизнеспособных или поврежденных тканей, которые служат отличной питательной средой для бактерий. Давыдовский микробов называл ассенизаторами раны: «Уберите все мертвое – и микробов не будет». Инфекционный процесс (инфекция в ране) развивается при нарушении равновесия между микробами, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма, что проявляется клиническими симптомами воспаления. При развитии инфекционного процесса в ране происходит распространение микробов в глубь жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные пути и далее резко проявляется патогенное воздействие бактерий как на течение местного раневого процесса, так и на весь организм. В неосложненных случаях, когда микрофлора раны является одним из компонентов нормального течения раневого процесса выделяют три периода: инкубации, распространения и локализации микробов. МИКРОФЛОРА РАНЫ   Микробы проникают в глубжележащие, особенно поврежденные ткани и размножаются в них
 Все микробы делятся на 3 группы: патогенные, условно-патогенные и непатогенные (сапрофиты). Различаются их инвазивностью. Патогенные микробы способны размножаться в организме, преодолевая его защитные приспособления. При условиях, когда снижены и особенно подавлены механизмы антиинфекционной резистентности организма, инфекционный процесс в ране могут вызвать условно-патогенные микробы. Для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее число микробов превысило «критический уровень» - 105 бактерий в 1 г ткани, взятой из глубины или в 1 мл отделяемого раны. При введении микробов с инородным телом (хирургическая нить), заражающая доза может быть уменьшена до 104 микробных клеток, а при введении инфицированной нити в предварительно поврежденную ткань, достаточна заражающая доза в 100 микробных клеток. Различные методы лечения ран: хирургический, химический (с использованием антисептиков), физический (дренирование раны, применение УФО, лучей лазера, ультразвука и др.) по своей сути направлены на снижение «критического уровня» микрофлоры раны, развитие грануляционной ткани и наложение вторичных швов. В связи с широким и часто неправильным применением антибиотиков изменилась экология возбудителей раневой инфекции и реактивность к ней организма человека - образовались антибиотикоустойчивые и антибиотикозависимые штаммы микробов, не чувствительные к существующим противобактериальным средствам. В связи с этим изучаются возможности лечения ран в управляемой абактериальной среде. Метод лечения в управляемой абактериальной среде, разработанный в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Установка для лечения в абактериальной среде состоит из компрессора или вентилятора для продувания воздуха, бактериального фильтра и камеры со стерильной средой. В камеру подается стерильный воздух, имеется возможность регулировать многие параметры среды (температуру, влажность) и создавать оптимальные условия для заживления раны. Конечность без повязки помещают в стерильный изолятор из пластика сразу после хирургической обработки на все время лечения. Улучшение общего состояния раненых и состояния самой раны наступает уже в первые 2-3 дня после начала лечения. Обработка ран пульсирующей струей жидкости Пульсирующая струя жидкости образуется с помощью специального аппарата, попеременно создающего фазы повышенного и нормального давления. В фазу «давления» струя воды или раствора антисептика благодаря турбулетному движению обмывает все участки раны и захватывает в поток жидкости тканевой детрит, микробы, сгустки крови, мелкие инородные частицы. Рану обрабатывают пульсирующей струей жидкости до-, во время и после хирургической обработки. По данным Б.М. Костюченка и соавт. (1990), в результате обработки раны пульсирующей струей антибиотика число микробов в ране снижается на 1-2 порядка, а при сочетании хирургической обработки и пульсирующей струи на 3-5 порядков по сравнению с исходным и составляет 100 - 1000 бактерий на грамм ткани. В результате резко увеличивается число ран, заживших первичным натяжением, сокращаются сроки заживления ран. Вакуумная обработка ран Вакуум создают с помощью вакуумных отсосов. В рану подают раствор антибиотика или антисептика и наконечником вакуумного аппарата отсасывают в отстойник из раны, карманов тканевой детрит, инородные частицы, сгустки крови, микроорганизмы. Процедура длится 5-10 мин, до появления диффузного капиллярного кровотечения. При этом число микробов в ране снижается до 10 - 1000 особей на грамм ткани. Ультразвуковая и лазерная обработка ран Под воздействием ультразвука (УЗ) в жидкости возникает ряд эффектов (звуковое и радиационное давление, акустические потоки, кавитация), которые обеспечивают интенсивную очистку поверхности раны с последующим эмульгированием раневого отделяемого. Кавитация - процесс образования полостей в участках разрежения среды, они заполняются парами жидкости, газами, растворенными в озвучиваемой жидкости. Техника УЗ обработки состоит в заполнении полости раны растворами антисептиков (антибиотиков) с последующим воздействием на них в течение 3-10 мин низкочастотного или среднечастотного ультразвука. В результате сочетанной хирургической, противомикробной и УЗ обработки численность популяции содержащихся в ране микробов снижается до 10 - 100 особей на грамм ткани, происходит быстрое и полное очищение раны от некротических тканей, ускоряются репаративные процессы. Считается, что в используемых для обработки ран режимах УЗ не оказывает бактерицидного или бактериостатического эффекта. Однако С.А. Дратвин (1990) установил, что обработка взвеси стафилококков и грам(-) бактерий низкочастотным УЗ в стационарном режиме в течение 3 мин не убивает бактерий, но снижает их вирулентность и повышает чувствительность к антисептикам и антибиотикам. «Лазер» происходит от начальных букв английских слов "light amplification by stimulated emission of radiation" - "усиление света с помощью стимулированного излучения". Лазер для профилактики раневой инфекции и лечения гнойных ран применяется в двух вариантах:
Противомикробное действие, по-видимому, связано с активацией иммунных и репаративных процессов в ране. Криохирургия гнойной раны Для криохирургических аппаратов применяются следующие хладоагенты: фреон-12, двуокись углерода - СО2 (углекислота) в виде сухого льда или снега, жидкий азот, закись азота. Криоаппликации создают условия для лучшего очищения раны, способствуют более интенсивному развитию грануляционной ткани. Достоверных доказательств угнетения раневой микрофлоры под холодовым воздействием не получено. Недостаток в невозможности дозирования глубины холодового воздействия на ткани. В последнее время применяется криотепловой коагулотом. За счет сверхбыстрого локального охлаждения и термического рассечения тканей достигается стерильность, абластичность, гемостаз в области раны, а высокий анестезирующий эффект позволяет проводить хирургические манипуляции без применения традиционных методов обезболивания. Поскольку он оборудован специальной диагностической приставкой, то во время операции можно параллельно осуществлять диагностику нежизнеспособных тканей. Сроки заживления ран при применении этого метода сокращаются на 4-9 сутки по сравнению с использованием стального или электроскальпеля. Заслуживает внимания применение плазменного скальпеля для хирургической обработки раны. За счет высокой локальной температуры плазменной струи в эпицентре факела, достигающей от 6000 до 20000 градусов С, происходит испарение раневого содержимого и тканей. Достигается стерилизующий, абластичный, гемостатический и аналгезирующий эффект. НОВЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ В создании медицинской повязки должен доминировать принцип универсальности. МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПОВЯЗКЕ (Табл. 16)
*** НОВЫЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ (Табл. 17)
*** |