Рассеянный склероз 1. Рассеянный склероз

• Название: Рассеянный склероз
• Дата: 13.04.2022
• Размер: 92.5 Kb.
• Имя файла: Рассеянный склероз 1.doc
• Тип: Документы; #469542

ТЕМА: РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ.

Рассеянный склероз (РС) – заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся первичной демиелинизацией. Заболевание относится к иммунологически опосредованным, хотя его развитие и особенности течения, вероятно, обусловлены определенными генетическими и средовыми факторами наряду с неизвестными на сегодняшний день причинами. РС представляет собой серьезную неврологическую проблему из-за широкого распространения, хронического течения, частой инвалидизации больных и тенденции к поражению людей молодого возраста.

Эпидемиология. РС заболевание молодых людей, развивающееся в возрасте 25 – 30 лет у женщин и 35 – 40 лет у мужчин. РС в 2 раза чаще поражает женщин, чаще страдают представители европеидной расы. В настоящее время нет точных данных об особенностях наследственной передачи РС, однако, известно, что близкие больного имеют риск развития заболевания в 10 – 20 раз выше, чем в целом в популяции, что свидетельствует о генетической предрасположенности к развитию РС. Частота встречаемости 100:100000. Средний возраст возникновения заболевания 30 лет.

Патогенез. Патогенез РС остается не до конца изученным. Определенные клинические и лабораторные данные позволяют говорить об аутоиммунном характере патологического процесса. У больных РС отмечаются сдвиги со стороны гуморального иммунитета, в основном заболевание развивается вследствие нарушений в системе Т-лимфоцитов. Мишенью аутоиммунного процесса являются миелиновые оболочки, окружающие аксоны нейронов ЦНС. Процесс демиелинизации обычно бывает ограниченным и локализуется в небольших участках. В очагах диемилинизации пролиферирует глия и образуются склеротические бляшки. Очаги обычно расположены глубоко в белом веществе мозга, перивентрикулярно, но могут иметь любую локализацию, включая серое вещество мозга, мозжечок, ствол мозга, спинной мозг, проксимальные отделы корешков. Патологические процессы в бляшке протекают в определенной последовательности с повторными эпизодами демиелинизации и хронизации. На раннем этапе происходит нарушение целостности ГЭБ с последующей димиелизацией, но при относительной сохранности аксонов, могут наблюдаться периваскулярный и интерстициальный отек. В более старых бляшках олигодендроглия исчезает, наблюдается гипертрофия астроцитов (т.е. склероз), характерна гибель аксонов.

Схема этиопатогенеза.

Неизвестный антиген (вирус?)
Активация Т-лимфоцитов
Прохождение через ГЭБ
Реакция Ag - At
Высвобождение цитокинов (интерферон γ и TNF- γ)
Повреждение олигодендроцитов и миелина
Демиелинизация ЦНС

Высокий риск РС ассоциируется со следующими факторами:

1. 
   внешней среды – ретровирусы, вирус Эпштейна-Бара, герпеса, краснухи;
   
2. 
   генетические – HLA-ассоциации: 1 кл. Ag – А₃; В_7;
   

2 кл. Ag – DRW₁₅, DW₂, DQW₆

Клиническая картина.

Начальные проявления РС характеризуются широким спектром неврологических симптомов. Наиболее частые начальные симптомы – это слабость и нарушение чувствительности в одной или более конечностях, снижение зрения на один глаз, нарушение мочеиспускания, мозжечковая атаксия.

Основные клинические проявления:

1. центральные парезы (параличи) конечностей, чаще нижний спастический парапарез;

2. отсутствие брюшных рефлексов;

3. мозжечковая атаксия;

4. побледнение височных половин дисков зрительных нервов, ретробульбарный неврит;

5.нарушение чувствительности по проводниковому типу, парастезии, расстройство вибрационной, реже мышечно-суставной чувствительности, гипалгезия;

6.нарушение функций тазовых органов;

7.неврозоподобные состояния, эйфория.
Классификация рассеянного склероза.

(выделяют следующие формы заболевания)

1. 
   По уровню поражения:
   

- церебральная

- спинальная

- цереброспинальная

2. По течению:

- ремитирующая

- первично-прогрессирующая

- вторично-прогрессирующая
Диагностика.

Точная диагностика РС крайне важна, т.к. это заболевание часто скрывается под масками другой патологии ЦНС. Для подтверждения диагноза РС проводятся следующие инструментальные и лабораторные исследования: МРТ, исследование вызванных потенциалов и цереброспинальной жидкости, исследование иммунного статуса (угнетение клеточного иммунитета, повышенное содержание ЦИК в сыворотке крови) и HLA-типирование (наличие антигенов А-3, В-7, DR,DW.)


Диагностические критерии (Poser C.H., 1983)

РС очевиден, если:

А). 2 атаки, 2 клинических уровня поражения ЦНС, один очаг на МРТ;

Б). 2 атаки, один клинический уровень в ЦНС, один очаг на МРТ (клинический и МРТ очаги не совпадают).

Диагностические критерии (МакДональда, 2000)

А). 2 атаки, два объективно обнаруженных очага, дополнительные данные не нужны;

Б). 2 атаки, один объективно обнаруженный очаг, диссеминация в пространстве на МРТ;

В). 1 атака, два объективно обнаруженных очага, диссеминация во времени по МРТ;

Г). 1 атака, один объективно обнаруженный очаг, диссеминация в пространстве на МРТ, либо положительный результат анализа ликвора и 2 и более МРТ очагов типичных для РС;
Дифференциальный диагноз.

Многие заболевания ЦНС на ранних стадиях своего течения протекают с симптоматикой, характерной для разных форм РС: системная красная волчанка, синдром антифосфолипидных антител, синдром Шегрена, первичный васкулит, саркоидоз, болезнь Лайма, тропический спастический парапарез, подострый склерозирующий панэнцефалит, наследственные и идиопатические спиноцеребелярнные синдромы, новообразования ЦНС, паранеопластические синдромы.
Формулировка диагноза по МКБ-10: G35 Рассеянный склероз.

Лечение рассеянного склероза.

I.Лечение в период обострения (не влияет на общее течение заболевания)

1. 
   Кортикостероиды
   

- Метилпреднизолон 0,5-1,0 г/день в/в кап № 3-5

с переходом на прием per os 60мг/день – 3 дня, с последующим снижением дозы на 10мг каждые 3 дня

2. Плазмаферез

II.Лечение, влияющее на общий курс заболевания при ремитирующем

течении:

1. 
   Интерфероны:
   

- интерферон бета1b (бета-ферон) 250мкг (8млнМЕ) ч/з день, ориентировочная продолжительность лечения 3 года

- интерферон бета1а –ребиф п/к 3р в неделю 22 или 44мкг (6-12млн МЕ)

- авонекс в/м 1 р в неделю 6млн МЕ

2. Копаксон (глатирамера ацетат) – 20мг/день п/к (в/м) 6-24 месяца

3. Иммуноглобулин (сандоглобин) в/в

III. Лечение прогрессирующих форм:

1. 
   Интерферон бета1b
   
2. 
   Цитостатики ( азатиоприн, метотрексат, митоксантрон)
   

IV.Симптоматическое лечение:

1.При спастичности мышц – баклофен, тизанидин, диазепам

2.При общей слабости – амантадин

3.При дисфункции мочевого пузыря:

-при гиперрефлексии детрузора (низкий остаточный объем)- оксибутин, толтеродин, трициклические антидепрессанты, баклофен.

- при диссенергии детрузора (высокий остаточный объем) – периодическая катетеризация в сочетании с приемом оксибутина или толтеродина, прозерин, электростимуляция мочевого пузыря.

4.При инфнкции мочевыводящих путей – короткий курс антибиотиков

5.При пароксизмальных состояниях – карбамазепин

ТЕМА: Боковой амиотрофический склероз (болезнь двигательного нейрона).
Хроническое дегенеративное заболевание с поражением двигательных нейронов передних рогов спинного мозга, мозгового ствола (периферических двигательных нейронов) и корковых (центральных) двигательных нейронов.

БАС представляет собой спорадическое заболевание, в 10% случаев имеет семейный характер (передается по аутосомно- доминантному типу). В части семейных случаев выявлена мутация на длинном плече 21 хромосомы – в гене, кодирующим фермент супероксиддисмутазу – 1. Для объяснения патогенеза заболевания предложено несколько теорий, ведущими из которых являются: наследственно обусловленная недостаточность Cu – Zn – зависимой супероксиддисмутазы и теория глутаматной эксайтотоксичности. Макроскопические изменения головного и спинного мозга больных, погибщих от БАС, представлены слабовыраженной атрофией. Микроскопически выявлется существенное уменьшение числа центральных и периферических мотонейронов (передние рога спинного мозга, двигательные ядра ствола головного мозга, пирамидные клетки). В большей степени страдают альфа-мотонейроны сегментов шейного утолщения спинного мозга. Выявляются умеренные изменения нейронов ретикулярных ядер ствола мозга.
Классификация БАС.

1. 
   Спорадический классический (форма Шарко).
   
2. 
   Семейный (генетическидетерминированный).
   
3. 
   Синдром «БАС – плюс».
   

БАС начинается в возрасте 50 – 70 лет (только в 5% заболевание развивается до 30 лет) с постепенно нарастающей слабости, неловкости и похудания в дистальных отделах рук. В большинстве случаев симптоматика асимметрична. При осмотре обнаруживаются фибрилляции и фасцикуляции. Со временем слабость и похудание распространяются на более проксимальные мышцы, присоединяются признаки поражения центральных двигательных нейронов – оживление сухожильных рефлексов, патологические стопные и кистевые рефлексы, умеренная спастичность. Параллельно развиваются дизартрия, дисфагия, атрофия и фасцикуляции в языке, парез мягкого неба, которые являются следствием сочетания бульбарного и псевдобульбарного параличей. Постепенно в процесс вовлекаются дыхательные мышцы, в частности диафрагма, что проявляется парадоксальным дыханием (на вдохе живот западает, на выдохе – выпячивается) и развитием дыхательной недостаточности.


Клиническая классификация заболевания двигательного нейрона:

(в зависимости от начального преимущественного поражения центрального или периферического мотонейрона и локализации пораженной мускулатуры)

1. Прогрессирующая мышечная атрофия (поражение по периферическому типу мышц конечностей, чаще верхней, вначале с одной стороны)

2. Прогрессирующий бульбарный паралич (у 20% больных начало с бульбарного паралича)

3. Первичный боковой склероз (наиболее редкий вариант в виде начального спастического парапареза)

4. Боковой амиотрофический склероз (комбинация поражения периферического и центрального мотонейронов на любом уровне, типично для всех больных на поздней стадии заболевания)
Не характерными для БАС являются глазодвигательные и тазовые расстройства. Интеллект обычно сохранен, но у 10% больных, чаще в семейных случаях, развивается деменция, вызванная сопутствующей дегенерацией лобной коры. Средняя длительность жизни после начала заболевания 3 – 4 года, редко - дольше 5 – 7 лет.
Диагноз подтверждается:

1. 
   Сочетанием признаков поражения периферических и центральных двигательных нейронов.
   
2. 
   Сочетанием признаков бульбарного и псевдобульбарного параличей.
   
3. 
   Быстрым прогрессированием и развитием летального исхода в течение нескольких лет.
   
4. 
   Отсутствием глазодвигательных нарушений, тазовых нарушений и других проявлений вегетативной недостаточности, нарушений зрения и общей чувствительности.
   
5. 
   Данными ЭНМГ, которая выявляет денервационные изменения, связанные с поражением клеток передних рогов.
   
6. 
   МРТ, КТ (для исключения другой патологии) .
   
7. 
   Молекулярно-генетический анализ (мутация СОД-1).
   

Диагностические критерии.

Согласно пересмотренным Эль-Эскориальским критериям (1998 год) для постановки диагноза БАС необходимо наличие:

1. 
   признаков поражения периферического мотонейрона по клиническим, электрофизиологическим и патоморфологическим данным;
   
2. 
   признаков поражения центрального мотонейрона по клиническим данным, а также прогрессирующего распространения симптомов в пределах одной или нескольких областей иннервации.
   

Наряду с этим для постановки диагноза БАС необходимо: отсутствие электрофизиологических и патологических признаков другого заболевания, данных нейровизуализации о наличии других заболеваний, которые могли бы объяснить клинические и электрофизиологические признаки.
Формулировка диагноза по МКБ-10: G 12.2-болезнь двигательного нейрона: семейная болезнь двигательного нейрона, боковой амиотрофический склероз, первичный боковой склероз, прогрессирующий бульбарный паралич, прогрессирующая мышечная дистрофия.
Заболевания, с которыми следует дифференцировать БАС: спондилогенная шейная миелопатия, опухоль краниовертебрального перехода, краниовертебральные анамалии, сирингомиелия, спинальные амиотрофии, интоксикация свинцом, ртутью, марганцем, паранеопластический синдром, лимфома, тиреотоксикоз.
Лечение:

Эффективного лечения на сегодняшний день не существует.

1. 
   Больной и его родственники нуждаются в психологической поддержке.
   
2. 
   Рилузол – ингибитор пресинаптического высвобождения глутамата- 100-200мг/д в течение 18 месяцев
   
3. 
   Симптоматическое лечение:
   

- при дисфагии – черезкожная эндоскопическая гастростомия, назо-гастральный зонд

- при избыточной саливации- амитриптилин 25-100мг/д

- при спастичности мышц- миорелаксанты

- ортопедические приспособления

- при респираторных нарушениях – антибактериальная терапия, не допускать аспирации (слюна, пища), вопрос о трахеостомии и респираторной поддержке решается индивидуально