Реферат. Расстройства аутистического спектра. Клиника. Дифференциация. Реферат. Расстройства аутистического спектра. Клиника. Дифференц. Расстройства аутистического спектра. Клиника. Дифференциация
 Скачать 92.07 Kb.
|
|
Расстройства аутистического спектра. Клиника. Дифференциация Проблема раннего детского аутизма занимает особое место в детской психопатологии. Актуальность ее связана не только с высокой частотой (от 5 до 20 случаев на10000 детей), но и с тяжестью страдания и большим процентом инвалидов с детства. Отечественный и зарубежный опыт показывает, что даже ранняя диагностика и лечение, комплексная медико-психолого-педагогическая коррекция дают весьма скромные результаты. Положение осложняется тем обстоятельством, что термин «аутизм», введенный Э. Блейлером для обозначения феномена, при котором больной, влекомый аффективным, не сообразующимся с логикой реальности мышлением, отрывается от нее и погружается в субъективный мир осуществившихся грез и опасений, стал пониматься весьма широко, использоваться при описании патологии не только шизофренного круга, но и при ряде других психических заболеваний, включая пограничные расстройства, и даже для характеристики особенностей нормальной психики. Использование термина «аутизм» в структуре диагноза у детей, в клинической картине заболевания которых преобладают расстройства общения, отрыв от реальности и т.п., по-видимому, не всегда оправданно, создает терминологическую путаницу и диагностические разночтения. Тем не менее ранний детский аутизм (РДА) является устоявшимся диагнозом, и вопрос в том, какое клиническое содержание в него вкладывается. Литература по РДА представляет клинические описания, имеющие не только сходство картин, но и существенные отличия, свидетельствующие о неоднородности этой патологии и различном ее происхождении. Мы с вами рассмотрим ряд аутистических состояний, объединенных термином РДА, качественно отличных по клинической картине и механизмам. Большая часть литературы по РДА посвящена раннему инфантильному аутизму Л. Каннера. В 1943 году Каннер впервые описал врожденные, распознаваемые на 1-2 году жизни характерологические странности, основное проявление которых состояло в своеобразном отношении к окружающему миру. Эта психическая аномалия, скорее всего, обусловленная наследственной предрасположенностью, имеет достаточно характерную клиническую картину. Поскольку появление ранних статических и двигательных навыков в младенческом возрасте происходит в обычные сроки, первые месяцы жизни ребенка-аутиста, как правило, беспроблемны. Формальные показатели психического развития, отмечаемые участковым педиатром, тоже в пределах нормы. Даже у внимательных родителей тревога возникает ближе к году, когда они замечают, что ребенок не реагирует на обращение, не тянется на руки, что у него отсутствует избирательность в общении. Что он улыбается окружающим, не разделяя их на своих и чужих, идет на руки к незнакомому человеку, не следит за показываемым предметом, склонен к созерцанию «беспредметного» объекта (орнамента ковра, рисунка обоев), рассматривает и перебирает пальцы матери, не воспринимая саму ее как целостный объект. Находясь у нее на руках, не стремится прильнуть (поза «столбиком»). Комплекс оживления либо вообще не выражен, либо направлен не на человека, а на неодушевленный предмет, например, на висящую на стене картинку. Здоровый ребенок уже в раннем детстве начинает выяснять назначение предметов, их функциональные свойства. Ребенок-аутист ограничивается «интересом» лишь к внешним признакам вещей, их форме, фактуре, производимым ими звукам. Предмет, вещь, игрушка имеют в представлении аутиста фактуру, цвет, форму, но не смысл и функцию. Он часами раскладывает кубики по форме и цвету, не пытаясь построить дом или башню. С утра до ночи готов слушать звук раскручивающейся пружины заводной игрушки или вертеть колесо машинки, не используя их по назначению. Восприятие частных характеристик предметов доминирует над осознанием их значений и функций. Суть вещей, как и смысл событий, остается недоступной его пониманию. Игровая и любая другая деятельность аутиста лишена творческого начала, автоматична и бессмысленна. Неспособность к проникновению в суть игры, отношений, в смысл происходящего делает заведомо невозможным участие такого ребенка в играх и осмысленное общение с ровесниками в принципе. Если для здорового ребенка в раннем детстве нежелательны изменения распорядка дня, частая смена ухаживающих за ним, но постепенно он адаптируется к более гибкому режиму, может оставаться не только с мамой, но и с другими близкими и знакомыми ему людьми. Для аутиста же привязанность к матери носит почти буквальный характер, поскольку даже кратковременное ее отсутствие может оказаться нестерпимым, вплоть до появления психосоматических реакций (повышение температуры, рвота и пр.). Постоянное присутствие матери становится необходимым условием выживания. Симбиотическая связь аутиста с матерью не наполнена теплотой и привязанностью. Мать, как и другие, лишена человеческой сущности и служит обеспечивающим комфорт механизмом. При этом у части больных реакция на физический дискомфорт (холод, голод и даже боль) может отсутствовать. К двум годам у ребенка-аутиста появляется фразовая речь с чистым произношением и сложными оборотами. Особенность ее в том, что она не обращена к окружающим и представляет собой цитаты из сказок, ранее услышанных разговоров, обрывки радио- и телепередач, песен из мультфильмов и пр. Речевая продукция не несет конкретной информации, ситуативно не детерминирована, безадресна и не осмыслена. Вдохновляющее родителей «чтение» стихов не может называться чтением, так как представляет собой механическое звуковоспроизведение, так называемый симптом фонографа. Речь аутиста, таким образом, не несет смысловой нагрузки и не является средством общения, а стало быть, и социализирующим фактором. Богатый словарь и хорошая механическая память могут создать ложное впечатление необычной интеллектуальной одаренности. Этому способствуют и застывший, обращенный в пространство взгляд, гипомимичность, отрешенное выражение лица, лишенный детскости внешний облик. Богатый словарь и память могут быть у имбецила и компьютера. Сами по себе они (память и словарь) ничего создать не могут, предпосылки интеллекта не тождественны интеллекту. Поведение аутиста свидетельствует скорее об интеллектуальной нищете. В его действиях нет осознанности и целенаправленности. У больных с синдромом Каннера могут наблюдаться и даже сочетаться у одного и того же ребенка «страхи» с «бесстрашием» (отсутствием чувства самосохранения), безразличие к физическому дискомфорту (холод, мокрые пеленки и т.п.) с активным сопротивлением при купании, пеленании и т.д., непереносимость некоторых звуков с отсутствием отклика на голос и реакций на звук вообще, избирательность в еде с не различением съедобного и несъедобного, необъяснимая агрессивность с отсутствием защитных реакций (сопротивления при внешней агрессии), владение навыками самообслуживания с отказом их использовать, симбиоз с матерью с «враждебностью» к ней и т.д. Неспособность к воспроизведению усвоенных знаний и навыков, к использованию их в новой ситуации, к мышлению по аналогии свидетельствует об отсутствии при аутизме Каннера воображения, то есть способности «представить себе», что является существенной составляющей этого синдрома. Именно отсутствие воображения, способности мыслить по аналогии создает главные трудности при попытках обучения. Из многих описаний поведения аутистов следует, что они испытывают затруднения в общении, осознании значений, усвоении навыков и т.д. Может сложиться ложное впечатление, что аутист имеет какую-то цель, хочет чего-то достичь, осознать, наладить контакт или, наоборот, уклониться от общения, но не может. В действительности неконтакт- ность при синдроме Каннера не связана со «стремлением к самоизоляции», с «уклонением от реалий мира» и т.п. У этих больных вообще нет целенаправленной активности, тем более волевого регулирования поведения, произвольного управления мышлением, а стало быть, и разумной деятельности. В 1944 году Г. Аспергер опубликовал наблюдения над совершенно иной категорией больных с нарушенным общением, которых он назвал аутистическими психопатами. Интеллектуальное развитие детей с синдромом Аспергера нормальное или выше нормы. Говорить они часто начинают раньше, чем ходить. Речь аутистических психопатов, в отличие от речи каннеровских аутистов, носит вполне информативный характер. «Взрослость» их поведения и речи становится заметной к трем годам. По описаниям А. ван Кревелена, аутистический психопат испытывает трудности при попытках регламентации его поведения. В домашних условиях это не очень заметно (часто это единственные дети интеллигентных, с нестандартными, иногда странноватыми характерами, но в целом неплохо социально адаптированных и заботливых родителей). При ужесточении и стандартизации требований (смена обстановки, устройство в детский сад и особенно первые школьные годы) свойственные аутистическим психопатам особенности психики мешают им гармонично вписаться в среду ровесников. Дело в том, что формально высокий интеллект, проблемный склад мышления и богатый словарь сочетаются у этих личностей с неспособностью соответствовать культурным стереотипам сверстников, например, понять, что прилежание и успеваемость — не главное в жизни и т.п. Они лишены детскости и непосредственности, живости и азарта, что проявляется и в играх, напоминающих механический процесс. Аутистические психопаты вынуждены развлекать себя сами, много читают, самостоятельно мыслят, оригинальны в суждениях, самобытны в поведении, трудно поддаются влияниям. Их поведение не по годам разумно и правильно. Излишняя серьезность, заумные речи, менторский тон, отсутствие чувства юмора и самоиронии замораживают легкую и непринужденную атмосферу детской среды. Поэтому аутистические психопаты Аспергера с трудом приемлемы в обществе ровесников и часто служат мишенью для насмешек. Они неудобны и для учителей, поскольку, будучи неконформными, раздражающе прямолинейными и правдивыми, не остановятся перед публичными замечаниями по поводу их квалификации или непорядка в одежде. Не улавливая интуитивно рефлексию собеседников, они постоянно остаются вне контекста общения. Недостаток интуиции, возможно, и лежит в основе первичного дефекта при аутистической психопатии Аспергера. В старших классах ум, эрудиция и принципиальность становятся более значимыми в системе ценностей, и происходят некоторые позитивные подвижки в отношениях с ровесниками. Несмотря на свойственные аутистическим психопатам суховатость, монотонность, «второсигнальность», было бы несправедливым говорить о бедности их чувств. Они избирательно нежны и трогательны, но сдержанны в собственных эмоциональных проявлениях, равно как не приемлют чужих излияний, консервативны в привязанностях, привержены семейному очагу, любят животных. При хороших способностях (а это весьма нередко) аутисты Аспергера достигают серьезных профессиональных успехов, особенно в условиях малой коллективности профессии (математика, шахматы и т.п.). Хорошему социальному прогнозу естественным образом способствует понимание особенностей их психики ближайшим окружением. Еще в 1940-е годы начаты работы С.С. Мнухина и его сотрудников, выдвинувших концепцию органического происхождения раннего датского аутизма. Органический аутизм нельзя рассматривать как органическую «подделку» синдрома Каннера. Эго совершенно самостоятельная разновидность РДА. На передний план в клинической картине выступают отнюдь не специфические для синдрома Каннера буквальность восприятия, отсутствие воображения и понимания смыслов и т.д., а проявления разной степени выраженности психической гипотонии. В анамнезе этих больных присутствуют органические вредности (от негрубой патологии беременности до тяжелых эмбриопатий и энцефалитов). Тяжесть органической патологии коррелирует с глубиной психической гипотонии. В соответствии с представлениями школы С.С. Мнухина клиническая картина «...определяется более или менее резким снижением психического тонуса, ослаблением или отсутствием способности к психическому напряжению и целенаправленной активности, ослаблением инстинктивных реакций — ориентировочных, пищевых, оборонительных и др.». Отсутствие этих реакций предопределяет хаотичное поведение и практическую беспомощность и беззащитность. На всех психических проявлениях при аутизме органического происхождения лежит печать психической «разряженности», которая и порождает аспонтанность, апрозексию и полевое поведение. В основе этих феноменов лежит первичная недостаточность подкорковых систем, той энергетической основы, которая обеспечивает психический тонус и, соответственно, возможность функционирования мозга в оптимальном режиме. При выраженной психической гипотонии мозг пассивно регистрирует и запечатлевает все, что случайно попадает в поле зрения, серьезно затруднена возможность активной переработки воспринятого. Отсюда грубые нарушения (непривлекаемость) внимания и скользящий без интереса по окружающим лицам и предметам «невидящий» взгляд. Сосредоточение на конкретной теме, выделение ее из общего тематического поля, отвлечение от внешних воздействий требует достаточного психического тонуса. При гипотонии психики тема не отделяется от общего тематического фона, трудно сосредоточиться на ней даже на короткое время, тем более свободно оперировать ее содержанием. Акт рефлексии, то есть самосознания, затруднен, внимание рассеяно и скользит по малозначащим деталям окружающей обстановки; пациент находится как бы на периферии сознания, в связи с этим осложнены и устойчивый контакт с ним, и выявление интеллектуальных возможностей. При выраженной психической гипотонии мозг пассивно регистрирует и запечатлевает все, что случайно попадает в поле зрения, серьезно затруднена возможность активной переработки воспринятого. Отсюда грубые нарушения (непривлекаемость) внимания и скользящий без интереса по окружающим лицам и предметам «невидящий» взгляд. Сосредоточение на конкретной теме, выделение ее из общего тематического поля, отвлечение от внешних воздействий требует достаточного психического тонуса. При гипотонии психики тема не отделяется от общего тематического фона, трудно сосредоточиться на ней даже на короткое время, тем более свободно оперировать ее содержанием. Акт рефлексии, то есть самосознания, затруднен, внимание рассеяно и скользит по малозначащим деталям окружающей обстановки; пациент находится как бы на периферии сознания, в связи с этим осложнены и устойчивый контакт с ним, и выявление интеллектуальных возможностей. При отсутствии психического напряжения, при психической «разряженности», лежащих в основе аутизма органического генеза, говорить о мотивации и целенаправленности поступков не приходится. Эти дети не играют в обычные детские игры, подпрыгивают, вертят колесико, подолгу раскачиваются и пр. При общем, хотя и неглубоком снижении интеллекта они склонны к употреблению сложных речевых шаблонов, задают массу отвлеченных вопросов, не выслушивая ответов. В связи с описанными особенностями общение с такими детьми затруднительно и малопродуктивно. В личностном плане им свойственны то беспечность, благодушие, аспонтанность, то своеобразные «шизоформные» картины с бледностью эмоций, отрешенностью, странными, иногда нелепыми поступками и одновременно развязностью, отсутствием чувства дистанции, склонностью вступать в беседы с незнакомыми людьми. Схоластическое рассуждательство, причудливые малосодержательные и монотонные фантазии дополняют картину. Несообразующееся с общепринятым поведение и отсутствие стеснительности у таких больных не следует трактовать как эмоциональное оскудение, тем более что по отношению к близким они сохраняют теплоту и привязанность. Из изложенного выше можно сделать правомерный вывод, что при органическом аутизме поражение затрагивает не верхние отделы мозга, а его подкорковые, диэнцефальные и стволовые структуры, что и приводит к психической гипотонии, расстройствам внимания, снижению побуждений и целенаправленной активности и, в конечном итоге, грубым нарушениям общения. Потребность в общении является фундаментальной потребностью человека. При шизофрении вместе с выпадением эмпатии она практически исчезает. Контакты становятся сугубо поверхностными, исключительно формальными и рационалистическими. Основу отгороженности от внешнего мира при процессуальном (шизофреническом) аутизме у детей, в отличие от ранее рассмотренных форм, составляет не отсутствие потребности в контактах, не слабость эмоционального резонанса, не снижение психического тонуса, а глубокая интраверсия с погружением в мир болезненных переживаний, в мир продуктивных психопатологических феноменов (разнообразных страхов, патологических фантазий, галлюцинаций и пр.). Происходит стирание границ между субъективным и объективным. Интраверсия в сочетании с отверганием реальности составляют суть аутистической переустановки при шизофрении, и душевный контакт становится невозможным из-за невидимой стены, отделяющей от нас инобытие шизофреника. Базовыми диагностическими признаками раннего детского аутизма процессуального генеза являются хотя бы кратковременный период нормального психического развития, предшествующий аутизации, и прогредиентность, ведущая к характерному именно для шизофрении дефекту. Как видно из вышесказанного, проявления раннего детского аутизма многообразны, клинические картины до такой степени различны, что вызывает сомнение правомерность обозначения их одним термином. Объединяются они одной общей особенностью — отсутствием гармонии личности с внешним миром. Клинико-этиологическая дифференциация аутистических расстройств в детском возрасте. Актуальность темы исследования. Аутистические расстройства детского возраста являются одной из наиболее актуальных проблем в психиатрии в силу роста показателей распространенности, сложностей своевременной диагностики и комплексной коррекции. Сведения о распространенности аутистических расстроств варьируются в большом диапазоне от 3.3 до 157 на 10 000 детского населения, (в 2008 г. составляла 11,3 на 1 000 населения (1 случай из 88 детей), а в 2010 г. - 14,7 на 1 000 (1 из 68 детей). Общие клинико-этологические особенности больных с аутистическими расстройствами. Из простых форм поведения наиболее частыми общими во всех группах детей характеристиками были: особенности глазного контакта в виде «ускользания», частого отведения взгляда ребенка, когда он смотрел в глаза лишь несколько секунд; крайняя бедность мимических изменений при попытке вступить во взаимодействие с ребенком; угловатая, неловкая жестикуляция; жесты отстранения; недостаточность указательных и коммуникативных. Из сложных форм поведения во всех исследованных группах детского аутизма отмечались следующие проявления: недостаточная способность уступить, пожалеть, учесть интересы другого; отсутствие стремления поделится радостью, достижениями с другими людьми; отсутствие концентрации внимания на общих объектах; повышенная активность, неусидчивость; скованные, механистичные, угловатые общая моторика и походка; нецеленаправленное блуждание, полевое поведение; особенности контактов со сверстниками з форме безразличия, когда пациенты «не замечали» других детей; отсутствие указаний жестами на объект общего интереса другому человеку; отсутствие ответных эмоциональных реакций на ласку, похвалу; обращение к окружающим только в случае, когда что-то нужно дать, достать и пр.; отсутствие реакции или отклика на обращение. Невербальные характеристики речи отличались следующими особенностями: отсутствие гибкой реакции на полученное сообщение; • отсутствием инициативы при разговоре и непосредственными эхолалиями. Игровая и имитационная деятельность отличалась: отсутствием коммуникативных и ролевых игр; слабым пониманием простых социальных ситуаций; невозможности использовать простейшие социальные навыки без внешнего побуждения и диктовки. Стереотипность поведения проявлялась: выраженной избирательностью в еде; избеганием нестандартных, новых, непривычных. Специфические клинико-этологические особенности больных различными клиническими вариантами аутистических расстройств. При синдроме Лспергера преобладали активное стремление пациентов к прекращению контакта при попытке вступить во взаимодействие с ними; достаточно сформированная разговорная речь; стремление педантично следовать нормам и правилам, поддерживать порядок; необычные и традиционные увлечения, носящие сверхценный характер; предпочтение контактов со взрослыми, монолог «взахлеб» и отдельные попытки имитации и неловкого подражания взрослым в выполнении домашних или профессиональных функций; «книжная», «взрослая» речь со стремлением использовать специальную терминологию, штампованные фразы. Для пациентов с синдромом Каннера в большей степени свойственны манипулирование предметами в виде пересыпания, верчения, перекладывания, постукивания; однообразные манипуляции с игрушками в отрыве от их предназначения; сосредоточенность на отдельных свойствах или частях предмета без целостного использования; жесткая привязанность социальных и бытовых навыков к определенной ситуации или человеку и длительное фиксирование внимания на малодинамичных явлениях; При умственной отсталости с аутистическим поведением наиболее часто наблюдались видимое пренебрежение реальной опасностью; отсутствие навыков пользоваться туалетом; отсутствие обращений с просьбой, в какой бы то ни было форме; практически полное отсутствие разговорной речи без попыток компенсации мимикой и жестами. Чаще, чем в других группах, при УО и ДШ встречалось нецеленаправленное блуждание и полевое поведение. При аутистических расстройствах в рамках резидуально-органического поражения головного мозга чаще отмечались признаки атипизма: тенденция держаться рядом с родителем при стремлении уклоняться от попыток организовать взаимодействие с ним; в трети случаев - стремление к телесным контактам, объятиям, мимика смущения и неразборчивость контактов; Для детей с аутистическими расстройствами при детской шизофрении характерны бег по кругу или «от стены к стене», удары туловищем и головой но твердым поверхностям, парадоксальная жестикуляция; взгляд «мимо» человека или «рядом» с ним, крайне необычные, нетипичные, вычурные страхи; жесты и мимические изменения, не связанные с происходящим в данный момент; смена мимических выражений без плавных переходов; неологизмы; манерная походка и агрессивные жесты; активное отвержение глазного контакта в виде отворачивания, вскрикивания и закрывания лица руками при встрече с взглядом другого человека; несоответствие выражений разных областей лица, взгляд исподлобья и гротескность и причудливость размаха движений; прерывание начатого действия, застывания, замирания; гримасы, негативизм и требования участия окружающих в выполнении; речь нараспев, растягивание слов и эпизоды субступора; эхомимия и непрерывный глазной контакт; немигающий взгляд. Выделены специфические признаки ИП, позволяющие дифференцировать различные клинико-нозологические варианты аутистических расстройств у детей: При синдроме Лспергера преобладали активное стремление к прекращению контакта; педантичное следование правилам; предпочтение контактов со взрослыми; специфические невербальные особенности речевого контакта. Для пациентов с синдромом Каннера свойственны использование руки взрослого как инструмента; простые стереотипные действия и манипулирование предметами; длительное фиксирование внимания на малодинамичных явлениях. При умственной отсталости с аутистическим поведением чаще отмечались видимое пренебрежение реальной опасностью; отсутствие разговорной речи без компенсации мимикой и жестами, Для детей с аутистическими расстройствами при детской шизофрении характерны активное отвержение глазного контакта или непрерывный глазной контакт; признаки диссоциации мимики; гримасы; жесты и мимика, не связанные с ситуацией; «манежный» и «челночный» бег; манерная и порывистая походка: замирания и прерывание начатых действий; гротескность и причудливость размаха движений. Описанные признаки НП являются общими для всех аутистических расстройств у детей и могут быть дополнительными опорными пунктами для диагностики и дифференциации от других (не аутистических) психических заболеваний и нарушений развития детского возраста. Использованная литература: И. В. Макаров. Психозы у детей. Санкт-Петербург. 2004г О. З. Хайретдинов КЛИНИКО-ЭТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ АУТИСТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург – 2015 Б. В. Воронков. Психиатрия детей и подростков. Санкт-Петербург – 2017 Реферат выполнил курсант Шпаков Д. И. 04.06.2020г. Основу отгороженности от внешнего мира при процессуальном (шизофреническом) аутизме у детей, в отличие от ранее рассмотренных форм, составляет не отсутствие потребности в контактах, не слабость эмоционального резонанса, не снижение психического тонуса, а глубокая интраверсия с погружением в мир болезненных переживаний, в мир продуктивных психопатологических феноменов (разнообразных страхов, патологических фантазий, галлюцинаций и пр.). Происходит стирание границ между субъективным и объективным. Интраверсия в сочетании с отверганием реальности составляют суть аутистической переустановки при шизофрении, и душевный контакт становится невозможным из-за невидимой стены, отделяющей от нас инобытие шизофреника. Потребность в общении является фундаментальной потребностью человека. При шизофрении вместе с выпадением эмпатии она практически исчезает. Контакты становятся сугубо поверхностными, исключительно формальными и рационалистическими. |