Экзамен по топке. Различают четыре группы хирургических доступов на шее. Вертикальные (верхние и нижние) доступы
 Скачать 119.09 Kb.
|
|
1. механические (гемостатические швы); 2. физические(электрокоагуляция, лазерное излучение); 3. химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая кислота); 4. биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником). С целью временной остановки кровотечения при повреждении печени можно произвести пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней сосудами в течение 10–12 минут. Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М. М. Кузнецов, Ю. С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края кровоточащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Наложение линейного шва на рану печени возможно только при не-больших краевых повреждениях. Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев используют пластинки фасции, серповидную связку, синтетические ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают культю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются герметизации швов линейной раны печени дополнительным наложением слоя цианакрилатного клея). Резекция печени Атипическая резекция – удаление части органа в пределах здоровых тканей без учета внутреннего строения. Виды: 1. клиновидная резекция – производится у края печени либо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек; 2. краевая резекция – применяется при краевом расположении патологического образования; 3. плоскостная резекция – применяется при расположении патологического образования на диафрагмальной поверхности печени; 4. поперечная резекция – осуществляют в боковых отделах левой половины печени. Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани, просты и быстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сегментов, возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен. При атипичных резекциях основным моментом является шов печени, который накладывают параллельно разрезу печени, отступя на 1 см в сторону от удаляемой части (с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции). Анатомическая (типичная) резекция – производится с учетом внутреннего строения органа по линиям малососудистых промежутков. Виды: 1. правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия – резекция правой или левой половин печени; 2. лобэктомия – резекция доли печени; 3. сегментэктомия – резекция сегмента печени. Основные моменты анатомической резекции печени: 1. выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени; 2. перевязка печеночных вен в кавальных воротах; 3. рассечение печени по междолевой щели; 4. прикрытие раневой поверхности. Пересадка печени Пересадка печени решает проблемы, связанные с рядом врожденных или приобретенных ее поражений. Теоретически пересадка печени показана при любом заболевании, приводя-щем к печеночной недостаточности. У детей наиболее частым показанием к трансплантации служит атрезия внепеченочных желчевыводящих путей. Производят обычно ортотопическую пересадку после тотальной гепатэктомии у реципиента. Анастомозы аллотрансплантата обычно накладывают в такой последовательности: 1. надпеченочный кавальный анастомоз; 2. анастомоз воротной вены; 3. анастомоз печеночной артерии; 4. подпеченочный кавальный анастомоз; 5. анастомозы желчных протоков (у детей предпочтение отдается холедохоеюностомии). Результаты пересадки.Хотя первая пересадка печени была осуществлена еще в 1963г., до 1978г. показатель однолетней выживаемости составлял 25–30%. К настоящему времени он увеличился до 80%. Холецистэктомия Холецистэктомия- удаление желчного пузыря. Показания: желчнокаменная болезнь, которая в большинстве случаев сопровождается хроническим холециститом, эмпиема, гангрена желчного пузыря, доброкачественные и злокачественные опухоли. Способы удаления желчного пузыря: 1. удаление желчного пузыря от шейки (ретроградный); 2. удаление желчного пузыря от дна (антеградный). Холецистэктомия от шейки Этапы операции: 1. пункция и опорожнение желчного пузыря; 2. рассечение переднего листка печеночно- двенадцатиперстной связки, выделение места впадения пузырного протока в общий желчный проток, перевязка двойной лигатурой пузырного протока, на расстоянии 0,5 см от места впадения в общий (перевязка пузырного протока более проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока, а оставление более длинной культи может привести к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием); 3. перевязка пузырной артерии двойной лигатурой (для ее точного определения и исключения ошибочной перевязки правой печеночной ветви необходимо найти треугольник Кало, который образован пузырным протоком, общим печеночным протоком и пузырной артерией); 4. рассечение брюшины над желчным пузырем по его краю; 5. отслоение стенки пузыря от его ложа; 6. перитонизация ложа пузыря кетгутовыми швами, захватывающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря; 7. подведение дренажа к месту культи пузырного протока. Операция считается более выгодной, потому что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции – выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями. Холецистэктомия от дна Холецистэктомия от дна – производится в случаях больших спаек в области шейки, при этом меняется последовательность выполняемых этапов операции: сначала желчный пузырь вылущивают из его ложа, а затем перевязывают и пересекают проток и артерию пузыря. Осложнения холецистэктомии: 1. кровотечение при соскальзывании лигатуры с культи пузырной артерии; 2. перевязка правой ветви печеночной артерии и некроз правой доли печени; 3. повреждение воротной вены, печеночного и общего желчного протоков; 4. соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока и развитие желчного перитонита. Рассечение общего желчного протока Показания: механическая желтуха, холангит, сопутствующий панкреатит, камни в печеночном и общем желчном протоках, патологические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Основные технические моменты операции: 1. продольный разрез стенки общего желчного протока длиной около 1 см; 2. исследование протоков зондом, введенным внутрь, а также визуально (размеры, цвет, толщина стенки), пальпаторно и инструментально (интраоперационная сонография, холедо- хоскопия, холангиография); 3. удаление имеющихся камней и сгустков желчного детрита. Варианты завершения операции: 1. Наружное дренирование холедоха (в проток вставляется трубка для отведения желчи) – при явлениях гнойного холангита. 2. Внутреннее дренирование холедоха (наложение холе- доходуоденоанастомоза) – при непроходимости терминального отдела холедоха. 3. Глухой шов холедоха (ушивание раны в стенке холедоха) – при удалении одиночных конкрементов и отсутствии явлений холангита. Операции на поджелудочной железе Оперативные доступы к поджелудочной железе 1. Лапаротомия: * срединная лапаротомия; * угловой разрез – к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге; * комбинированный доступ – срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью. 2. Непосредственный подход к поджелудочной железе: * через малый сальник (путем рассечения печеночно-желудочной связки); * через желудочно-ободочную связку (применяется наиболее часто); * через брыжейку поперечной ободочной кишки (имеется опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости). Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ретропанкреатической клетчатке. Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе: 1. Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозы при неоперабельных опухолях железы; наложение внутреннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах. 2. Радикальные: панкреатодуоденальная резекция; резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматических разрывов; удаление кист и аденом островков Лангерганса. Панкреатодуоденальная резекция Показания: операбельные опухоли головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Этапы операции: 1. мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру, привратниковой части желудка и тела железы до границ резекции; 2. удаление в одном блоке головки и части тела поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, ретродуоденаль- ной части общего желчного протока, привратниковой части желудка; 3. наложение анастомозов между общим желчным протоком и тощей кишкой, культей железы и тощей кишкой, оставшейся частью желудка и тощей кишкой; 4. наложение межкишечного анастомоза. Пересадка поджелудочной железы Доказано, что трансплантация островков Лангерганса, продуцирующих инсулин (путем инфузии в воротную вену), достаточна для обеспечения нормального обмена глюкозы. Клиническое применение метода ограничивается нарастанием чувствительности к антигенам островков с развитием реакции отторжения трансплантата. Длительное выживание трансплантата труд но достижимо, даже при применении иммуносупрессии. Успешная пересадка целой поджелудочной железы нормализует уровень инсулина и глюкозы в крови реакцией отторжения трансплантата так же трудно бор как и диагностировать ее. К моменту, когда уровень глюкозы становится ненормальным, отторжение обычно оказывается далеко зашедшим и необратимым. Активность ферментов в сыворотке крови не повышается, поэтому не может быть использована для диагностики начинающегося отторжения. Выживаемость трансплантата неуклонно повышается (более 60% трансплантатов функционировали на протяжении 3 лет). Операции на селезенке Спленэктомия Показания:разрыв селезёнки, злокачественные опухоли, туберкулёз, эхинококкоз, абсцессы, гемолитическая желтуха, болезнь Верльгофа, спленомегалия при портальной гипертензии. Доступ:лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия. Этапы операции: 1. Мобилизация селезёнки 2. пересечение и перевязка диафрагмально- селезеночной связки с находящимися в ней сосудами; 3. поэтапное лигирование и пересечение в желудочно- селезеночной связке элементов сосудистой ножки селезёнки (зажимы накладывают ближе к воротам селезёнки во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы и нарушения кровоснабжения желудка) – сначала перевязывают селезёночную артерию, а затем вену для уменьшения кровенаполнения органа; 4. удаление селезёнки; 5. перитонизация проксимальной культи селезёночной ножки; 6. контроль на гемостаз. С целью профилактики снижения иммунитета необходимо производить гетеротопическую аутотрансплантацию селезеночной ткани, например, в карман большого сальника. При небольших резаных ранах и ограниченных повреждениях селезенки возможны органосохраняющие операции: наложение гемостатических швов – спленорафия и резекция селезенки. Но из-за опасности вторичного кровотечения эти операций выполняются сравнительно редко. Операции на почках и мочеточниках Доступы Оперативные доступы к почкам и мочеточникам 1. Чрезбрюшинные доступы: * срединная лапаротомия; * параректалъная лапаротомия. Недостатки: имеют ограниченное применение, так как в большинстве случаев операции на этом органе предпринимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита). 2. Внебрюшинные доступы: * продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости; * поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник; * косые: 1. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3–4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к обшей подвздошной артерии. 2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-брюшинного и внебрюшинного доступов. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо- поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости. Недостатки:ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам, являются высокотравматичными. Пиелотомия Пиелотомия- операция рассечения почечной лоханки. Суть операции заключается в продольном рассечении лоханки и удалении камня. После извлечения камня разрез лоханки ушивают без захвата ее слизистой оболочки (профилактика повторного камнеобразования), к месту шва подводят дренаж. По месту выполнения разреза выделяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию. Нефростомия Нефростомия – наложение свища на почку с целью временного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции органа при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом. Нефротомия Нефротомия – операция рассечения почки. Показания:камни, инородные тела почки, абсцессы, гнойный пиелонефрит (для дренирования почки). Виды: 1. Большая (полная) нефротомия: • секционный разрез – выполняется по выпуклому краю почки; • продольный разрез (в зоне Цондека) – проводят на 1 см кзади от наружного края почки с целью минимальной травматизации сосудов (зона естественной делимости почки); • поперечный разрез. 2. Малая (частичная) нефротомия – рассечение почечной ткани над камнем на небольшом протяжении. На рану почки после ее рассечения накладываются узловые П-образные швы с глубиной захвата паренхимы до 1 см во избежание образования мочевых свищей из-за повреждения почечных чашечек. Резекция почки Резекция почки- операция, заключающаяся в удалении части почки (полюсов) при изолированных повреждениях, абсцессах. Резекция почки производится плоскостным, поперечным или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются края раны. Для укрытия раневой поверхности используется фиброзная капсула почки или производится тампонада раны почки мышцей. Нефрэктомия Нефрэктомия – удаление почки. Показания:опухоли, обширные травматические повреждения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множественный нефролитиаз. Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки! Положение больного – на здоровом боку с подложенным под него валиком. Техника: 1. поясничный косопоперечный доступ; 2. выделение почки из жировой капсулы (последовательность выделения: задняя поверхность, нижний полюс, передняя поверхность, верхний полюс – позволяет предупредить случайное повреждение возможных добавочных артерий, идущих к полюсам почки и надпочечнику); 3. обнажение элементов почечной ножки; 4. пересечение мочеточника между двумя лигатурами на границе верхней и средней его трети (верхняя треть кровоснабжается из почечной артерии); 5. наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполнение раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежание опасного кровотечения); 6. пересечение сосудов между зажимом и лигатурами; 7. удаление почки; 8. дренирование почечного ложа. Нефропексия Нефропексия – операция, направленная на фиксацию почки при ее опущении 3–4 степени. Методы нефропексии: 1. методы фиксации швами, проведенными через фиброзную капсулу или паренхиму почки; 2. методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частичной декапсуляции почки; 3. методы фиксации почки аллопластическими материалами; 4. методы фиксации почки внепочечными тканями (околопочечной клетчаткой, мышцами) без или с прошиванием фиброзной капсулы. Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI ребру и мышцам поясничной области. Паранефральная блокада |