Экзамен по топке. Различают четыре группы хирургических доступов на шее. Вертикальные (верхние и нижние) доступы
 Скачать 119.09 Kb.
|
|
Показания к ушиванию прободной язвы: 1. больным в детском и молодом возрасте; 2. у лиц с коротким язвенным анамнезом; 3. у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечнососудистая недостаточность, сахарный диабет и др.); 4. если с момента перфорации прошло более 6 часов; 5. при недостаточном опыте хирурга. При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил: 1. дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера; 2. линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки); линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника. Радикальные операции на желудке К радикальным операциям относятся резекция желудка и гастрэктомия. Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачественные опухоли желудка. Классификация В зависимости от локализации удаляемой части органа: 1. проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка); 2. дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка). В зависимости от объема удаляемой части желудка: 1. экономные – резекция 1/3–1/2 желудка; 2. обширные – резекция 2/3 желудка; 3. субтотальные- резекция 4/5 желудка. В зависимости от формы удаляемой части желудка: 1. клиновидные; 2. ступенчатые; 3. циркулярные. Этапы резекции желудка 1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка. 2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка. 3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз). В этом отношении существует два основных типа операции: 1. Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки. 2. Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси-ческом варианте не применяется). Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т. е. последняя не выключается из пищеварения. Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (за- брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гасгродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероятность расхождения швов из-за натяжения). В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем: 1. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»; 2. ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка; 3. анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки; 4. приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс. Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения. У 5–20% больных, перенесших резекцию желудка, развиваются болезни «оперированного желудка»: демпинг-синдром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводящую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи желудка и др. Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели: удаление патологического очага (язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение. При распространенном раке желудка выполняют гастрэктомию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного канала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкои, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи. Ваготомия Ваготомия – рассечение блуждающих нервов. Показания:осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, сопровождающиеся пенетрацией, перфорацией. Классификация 1. Стволовая ваготомия – пересечение стволов блуждающих нервов до отхождения печеночных и чревных нервов. Приводит к парасимпатической денервации печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы, а также к гастростазу (проводится в сочетании с пилоропластикой или другими дренирующими операциями) * наддиафрагмальная; * поддиафрагмальная. 2. Селективная ваготомия – заключается в пересечении стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печеночных и чревных нервов. 3. Селективная проксимальная ваготомия – пересекаются веточки блуждающих нервов, идущие только к телу и дну желудка. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чисто двигательной, которая регулирует моторику пилорического сфинктера желудка. Дренирующие операции на желудке Показания: язвенный стеноз привратника, луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичного отдела. 1. Пилоропластика – операция по расширению пилорического отверстия желудка с сохранением или восстановлением замыкательной функции привратника. * Способ Гейнеке-Микулича – заключается в продольном рассечении пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки длиной 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны. * Способ Финнея- рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным дугообразным разрезом и накладывают швы на рану по принципу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок». 2. Гастродуоденостомия * Способ Джаболея – применяется при наличии препятствия в пилороантральной зоне; накладывается гастродуоденоанастомоз «бок в бок», обходя место препятствия. 3. Гастроеюностомия- наложение классического гастроэнтероанастомоза на «выключение». Операции на тонкой и толстой кишках Особенности ушивания раны тонкой кишки Колотую рану закрывают погружным кисетным или Z-образным швами (используется синтетический рассасывающийся материал: дексон, викрил, дарвин и др.). Резаную рану небольшого размера (менее 1/3 окружности кишки) закрывают в поперечном направлении для обеспечения достаточного просвета кишки двухрядным швом (первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов Шмидена, второй – серозно-мышечные швы Ламбера) или чистым однорядным швом любого типа. 3. При повреждении более 1/3 длины окружности полого органа выполняется резекция тонкой кишки. Резекция тонкой кишки Показания:ущемление или тромбоз брыжеечных сосудов, опухоли, перфоративные язвы. Основные этапы операции 1. Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимости от способа мобилизации выделяют прямую и клино-видную резекции тонкой кишки. 2. Резекция кишки – наложение эластических и раздавливающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероанастомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травматизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки). Основные правила резекции: 1. производится в пределах здоровых тканей – при травмах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7–10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее расстояние; 2. выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться; 3. рассечение проводится только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон (это правило относится только к резекции толстой кишки, поскольку тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон). Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки. В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов: 1. Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего. Техника выполнения: * формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза; * формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза; * погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Характеристика анастомоза * физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи; * экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»; * вызывает сужение – для профилактики резекцию проводят по линиям, направленным под углом 45° к брыжеечному краю кишки; * технически сложен – в анастомоз попадает брыжеечный край кишки, не покрытый брюшиной (pars nuda), где сложно обеспечить герметичность; * данным способом можно соединять только одинаковые диаметры (тонкую кишку с тонкой). 2. Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки. Техника выполнения: * ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки, формируя культи; S изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на протяжении 6–8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера; * вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов; * сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывного шва; * сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом; * наложение на переднюю стенку анастомоза ряда серозно-мышечных швов. Характеристика анастомоза: * отсутствие сужения по линии швов; * технически проще в выполнении – в анастомоз не попадает pars nuda кишки; * можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой); * нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать застойные явления. 3. Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т. е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками). Техника выполнения: * соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю; * продольное вскрытие просвета толстой кишки; * наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза; * наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза; S наложение серозно-мышечных швов Ламбера на наружную стенку анастомоза поверх вворачивающего ?нва. Пересадка тонкой кишки Имеются сообщения об успешных операциях аллотранс- плантации тонкой кишки. Хотя успеху противостоит реакция «трансплантат против хозяина» из-за большого количества лимфоидной ткани в кишке, это существенным образом не ограничивает возможности проведения операции. Чаще всего реципиентами бывают дети, у которых кишка была резецирована по поводу ее заворота или некротического энтероколита. Аппендэктомия Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка. Способы удаления червеобразного отростка: 1. от верхушки (антеградный способ); 2. от основания (ретроградный способ). Техника удаления червеобразного отростка от верхушки. 1. Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9- 10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннандера). 2. рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции; 3. отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда; 4. расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон; 5. рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки; 6. захватывание зажимами края брюшины, приподнятие и рассечение ее на всю длину раны. 7. Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану. 8. Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение ее от отростка с последующим перевязыванием лигатурой под каждым зажимом. 9. Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка. 10. Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевязывают его кетгутом. Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0,5 см дистально, и пересечение червеобразного отростка. 11. Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спиртовым раствором йода и погружение культи в слепую кишку с помощью ранее наложенного кисетного шва. Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного. 12. Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля. 13. Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюшной стенки. Ретроградная аппендэктомия Показания:спаечный процесс в области червеобразного отростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положение (невозможно вывести отросток в рану). Технические приемы: 1. Отыскивание начального отдела слепой кишки и отростка. 2. Проделывание окна в брыжейке отростка у его основания, перевязка отростка. 3. Пересечение отростка, погружение культи в стенку слепой кишки по описанному выше способу. 4. Последовательное выделение отростка из спаек и сращений, начиная от его основания и до верхушки. Операции при дивертикуле Меккеля Обнаруженный во время операции дивертикул Меккеля независимо от того, является ли он причиной заболевания или случайной находкой, должен быть удалён. Варианты удаления дивертикула Меккеля: 1. как червеобразный отросток – при узком основании дивертикула; 2. отсечение с использованием зажима с последующим ушиванием подвздошной кишки двухрядным швом в поперечном направлении – при широком основании или воспалении дивертикула; 3. клиновидное иссечение дивертикула между двумя зажимами с последующим ушиванием подвздошной кишки двухрядным швом – при широком основании или воспалении дивертикула, жом резко суживает просвет кишки; 4. резекция кишки с дивертикулом с последующим наложением анастомоза конец в конец – если в воспалительный процесс вовлечена кишка. Резекция толстой кишки Общие правила выполнения резекции толстой кишки: 1. тщательная механическая очистка толстой кишки перед операцией; 2. проведение резекции в тех местах, где толстая кишка со всех сторон покрыта брюшиной; 3. при резекции по поводу опухолей толстой кишки следует удалять одним блоком кишку, брыжейку, лимфатические узлы и сосуды; 4. непрерывность толстой кишки восстанавливают с помощью анастомоза, который накладывают трехрядными швами. Виды резекции толстой кишки в зависимости от локализации патологического процесса: 1. Правосторонняя гемиколэктомия – удаление всей правой половины толстой кишки, захватывая 10–15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую обо-дочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки, с последующим наложением илеотрансверзоанастомоза конец в бок или бок в бок. Показания:локализация злокачественной опухоли в правой половине толстой кишки (в слепой, восходящей ободочной кишке или в правом изгибе ободочной кишки), при сквозных ранениях восходящей ободочной кишки. 2. Резекция поперечной ободочной кишки – удаление участка поперечной ободочной кишки с последующим наложением трансверзотрансверзоанастомоза конец в конец. Показания: локализация опухоли либо ранений на подвижной части поперечной ободочной кишки. 3. Левосторонняя гемиколэктомия – удаление левой трети поперечной ободочной кишки, левого изгиба, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок до средней трети с по-следующим наложением трансверзосигмоанастомоза конец в конец. |