Экзамен по топке. Различают четыре группы хирургических доступов на шее. Вертикальные (верхние и нижние) доступы
 Скачать 119.09 Kb.
|
|
Преимущества: 1. прочный рубец из однородных тканей; 2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка. Способ Жирара Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца. Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала. Недостатки: 1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению; 2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей. Способ Жирара-Спасокукоцкого Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального. Преимущества: не наблюдается разволокнения паховой связки. Недостатки: сохраняется неоднородность тканей. Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1–1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи-вота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дуб- ликатуру апоневроза. Преимущества: 1. соединяются однородные ткани; 2. образуется прочный рубец; 3. уменьшается паховый промежуток. Способы укрепления задней стенки пахового канала Способ Лихтенштейна (ненатяжной) Способ Лихтенштейна – «золотой стандарт» лечения паховых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика вставляется полипропиленовая сетка размером примерно 6x12 см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам. Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивается к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально – к краю прямой мышцы. Впоследствии сетка прорастает соединительной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распространяется равномерно. Способ с использованием объемного протеза PHS Для пластики задней стенки пахового канала используют трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфасциального лоскутов, а также специального коннектора. Способ Бассини Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассеченной поперечной фасцией. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Способы пластики при бедренных грыжах Способы пластики бедренных грыж можно разделить на две группы: 1. способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра; 2. способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала. Способ Бассини Оперативный доступ – со стороны бедра. Производят пластику внутреннего кольца бедренного канала путем подшивания паховой связки к гребенчатой связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо. Второй ряд швов накладывают на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию. Недостатки:паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия образования паховых грыж. Способ Руджи Оперативный доступ – через паховый канал, вскрывая его переднюю и заднюю стенки. Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку и обрабатывают. Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем – края апоневроза наружной косой мышцы живота. Недостатки: те же, что и при способе Бассини. Способ Парлавеччио Операция проводится аналогично способу Руджи. Отличается тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дуб- ликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущества:ликвидируется возможность возникновения паховых грыж. На сегодняшний день применяется только оперативное лечение паховых и бедренных грыж с индивидуальным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта. Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота Способ Лексера Применяется чаще у детей при небольших пупочных грыжах: 1. полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу; 2. выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление содержимого (если дно грыжевого мешка интимно спаяно с пупком, то выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость); 3. прошивание шейки мешка нитью, перевязка и отсечение мешка; 4. закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают капроновый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают); 5. наложение поверх кисетного шва 3–4 узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Способ Сапежко Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота: 1. разрез кожи по срединной линии живота; 2. отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления грыжевых ворот; 3. выделение грыжевого мешка; 4. рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по белой линии живота; 5. обработка и удаление грыжевого мешка; 6. подшивание правого края апоневроза к левому с внутренней стороны; 7. отсепаровка кожи с пупком; 8. обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в поперечном направлении; 9. обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным лоскутом; 10. подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П- образными швами; 11. подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капроновыми швами (формируется дубликатура апоневрозов в поперечном направлении). Операции при врожденной паховой грыже Суть операции при врожденных паховых грыжах состоит не в удалении мешка, а в закрытии сообщения его с брюшной полостью. Этапы оперативного лечения врожденной паховой грыжи: 1. обезболевание (общий наркоз); 2. оперативный доступ к грыжевому мешку; 3. обнажение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки; 4. вскрытие мешка в области шейки и вправление его содержимого; 5. обработка шейки грыжевого мешка (прошивается внутренним кисетным швом); 6. рассечение грыжевого мешка до дна, его выворачивание и сшивание позади яичка (профилактика водянки – операция Винкельмана); 7. пластика грыжевых ворот, как при обычной косой грыже. Операции при грыжах пупочного канатика Дети с врожденной грыжей пупочного канатика подлежат срочному оперативному лечению в течение первых суток после рождения. Задержка с операцией ведет к инфицированию оболочек, покрывающих грыжевое выпячивание, их расплавлению и развитию перитонита. Операцию можно выполнять одномоментно (при небольших и средних грыжах до 5–8 см в диаметре) с восстановлением анатомической целостности передней брюшной стенки и двухмоментно (при больших грыжах и несоответствии размеров грыжи и объема брюшной полости). На первом этапе операции выполняется перевод грыжи пупочного канатика в вентральную грыжу, а на втором этапе производится ликвидация вентральной грыжи. Не всегда производят хирургическое вмешательство при небольших грыжах пупочного канатика, которые с ростом ребенка могут исчезнуть сами собой, или их можно оперировать в дальнейшем, когда ребенок подрастет и окрепнет. Операции при врожденных свищах пупка При полном незаращении желточного протока с выделением из свища жидкого кала закрытие его производят в первые недели жизни ребенка, при частичном незаращении протока операцию выполняют на 5–6 месяце жизни ребенка. В случае наличия мочевого свища хирургическое вмешательство производят не ранее 10-го месяца жизни. Кишечный шов Кишечный шов – собирательное понятие, объединяющее все виды швов, которые накладывают на полые органы (пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки). Основные требования, предъявляемые к кишечному шву: 1. Герметичность- достигается путем соприкосновения серозных оболочек сшиваемых поверхностей. Гемостатичностъ – достигается захватом в шов подсли, зистой основы полого органа (шов должен обеспечивав гемостаз, но без значительного нарушения кровоснабженця стенки органа по линии шва). 2. Адаптационность – шов должен выполняться с учетом футлярного строения стенок пищеварительного тракта ддя оптимального сопоставления друг с другом одноименных оболочек кишечной трубки. 3. Прочность – достигается путем захватывания в шов под. слизистого слоя, где располагается большое количество эластических волокон. 4. Асептичность (чистота, неинфицированность) – это требование выполняется, если не захватывается в шов слизистая оболочка органа (применение «чистых» однорядных швов или погружение сквозных (инфицированных) швов «чистым» серозно-мышечным швом). В стенке полых органов брюшной полости различают четыре основных слоя: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечный слой; серозный слой. Серозная оболочка обладает выраженными пластическими свойствами (приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч соединенные поверхности серозного слоя прочно срастаются друг с другом). Таким образом, наложение швов, сближающих серозную оболочку, обеспечивает герметичность кишечного шва. Частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины сшиваемого участка. Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захватывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва. Подслизистый слой обеспечивает механическую прочность кишечного шва, а также хорошую васкуляри- зацию зоны шва. Поэтому соединение краев кишки производят всегда с захватыванием подслизистой основы. Слизистая оболочка не обладает механической прочностью. Соединение краев слизистой оболочки обеспечивает хорошую адаптацию краев раны и защищает линию шва от проникновения инфекции из просвета органа. Классификация кишечных швов В зависимости от способа наложения: 1. ручной; 2. механический – накладывается специальными аппаратами; 3. комбинированный. В зависимости от того, какие слои стенки захватываются в шов: 1. серо-серозные; 2. серозно-мышечные; 3. слизисто-подслизистые; 4. серезно-мышечно-подслизистые; 5. серозно-мышечно-подслизисто-слизистые (сквозные). Сквозные швы являются инфицированными («грязными»). Швы, не проходящие через слизистую оболочку, называют неинфицированными («чистыми»). В зависимости от рядности кишечных швов 1. однорядные швы (Бира-Пирогова, Матешука) – нить проходит через края серозной, мышечной оболочек и подслизистой основы (без захвата слизистой оболочки), что обеспечивает хорошую адаптацию краев и надежное погружение в просвет кишки слизистой оболочки без дополнительной ее травматизации; 2. двухрядные швы (Альберта) – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого (вторым рядом) накладывают серозно-мышечный шов; 3. трехрядные швы – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого вторым и третим рядом накладывают серозно-мышечные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку). В зависимости от особенностей проведения швов через стенку края раны: 1. краевые швы; 2. вворачивающие швы; 3. выворачивающие швы; 4. комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы. По методике наложения 1. узловые 2. непрерывные. Операции на желудке Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка, наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия). Паллиативные операции на желудке Гастростомия Гастростомия- наложение искусственного свища желудка. Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального отдела желудка. Классификация: 1. трубчатые свищи – для создания и функционирования применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило, самостоятельно закрываются после удаления трубки; 2. губовидные свищи – искусственный вход формируют из стенки желудка (способ Топровера); являются постоянными, так как для их закрытия требуется хирургическая операция. Гастростомия по Витцелю 1. трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия длиной 10–12 см от реберной дуги вниз; 2. выведение в рану передней стенки желудка, на которую между малой и большой кривизнами по длинной оси укладывается резиновая трубка, так, чтобы ее конец распола-гался в области пилорического отдела; 3. наложение 6–8 узловых серозно-мышечных швов по обе стороны от трубки; 4. затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2–3 серозно-мышечных швов; 5. выведение другого конца трубки через отдельный разрез по наружному краю левой прямой мышцы; 6. фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образованного края к париетальной брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы живота несколькими серозно- мышечными швами. Гастростомия по Штамму-Сенну-Кадеру 1. трансректальный доступ; 2. выведение передней стенки желудка в рану и наложение ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на расстоянии 1,5–2 см друг от друга; 3. вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного шва и введение резиновой трубки; 4. последовательное затягивание кисетных швов, начиная с внутреннего; 5. выведение трубки через дополнительный разрез мягких тканей; 6. гастропексия. При создании трубчатых свищей необходимо тщательно фиксировать переднюю стенку желудка к париетальной брюшине. Этот этап операции позволяет изолировать брюшную полость от внешней среды и предотвратить серьезные осложнения. Губовидная гастростомия по Топроверу 1. оперативный доступ; 2. выведение передней стенки желудка в операционную рану в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на расстоянии 1–2 см друг от друга, не затягивая их; 3. рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение внутрь толстой трубки; 4. поочередное затягивание кисетных швов, начиная с наружного (вокруг трубки образуется гофрированный цилиндр из стенки желудка, выстланный слизистой оболочкой); 5. подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва к влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего – коже; 6. по завершении операции трубка удаляется и вставляете, только на время кормления. Гастроэнтеростомия Гастроэнтеростомия (соустье между желудком и тонкой кишкой) выполняется при нарушении проходимости пилориче- ского отдела желудка (неоперабельные опухоли, рубцовый стеноз и др.) с целью создания дополнительного пути для отвода желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от положения кишечной петли по отношению к желудку и поперечноободочной кишке различают следующие виды гастроэнте- роанастомозов: 1. передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз; 2. задний впередиободочный гастроэнтероанастомоз; 3. передний позадиободочный гастроэнтероанастомоз; 4. задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз. Применяют чаще всего первый и четвертый варианты операции. При наложении переднего впередиободного соустья от flexura duodenojejunalis отступают 30–45 см (анастомоз на длинной петле) и дополнительно, с целью профилактики развития «порочного круга», формируют анастомоз между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу «бок в бок». При наложении заднего позадиободочного анастомоза от flexura duodenojejunalis отступают 7–10 см (анастомоз на короткой петле). Для правильного функционирования анастомозов их накладывают изоперистальтически (приводящая петля должна быть расположена ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящая – ближе к антральному). Тяжелое осложнение после операции наложения желудочно-кишечного соустья – «порочный круг» – возникает, чаще всего, при переднем анастомозе при относительно длинной петле. Содержимое из желудка поступает в антиперистальтическом направлении в приводящее колено тощей кишки (вследствие преобладания моторной силы желудка) и далее – обратно в желудок. Причинами этого грозного осложнения являются: не-правильное подшивание петли кишки по отношению к оси желудка (в антиперистальтическом направлении) и образование так называемой «шпоры». Во избежание развития порочного круга вследствие образования «шпоры» приводящий конец тощей кишки дополнительными серозно-мышечными швами укрепляется к желудку на 1,5–2 см выше анастомоза. Это препятствует перегибу кишки и образованию «шпоры». Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание прободной язвы или резекция желудка вместе с язвой. |