Экзамен по топке. Различают четыре группы хирургических доступов на шее. Вертикальные (верхние и нижние) доступы
 Скачать 119.09 Kb.
|
|
Осложнения при резекции ребра: 1. кровотечение при повреждении межреберных сосудов; 2. пневмоторакс при повреждении париетальной плевры; 3. пневмоторакс и гемоторакс при сочетанном повреждении плевры и сосудов. Пункция перикарда Показания: с диагностической или лечебной целями, преимущественно при выпотных перикардитах. Техника пункции по Ларрею 1. прокол слева между мечевидным отростком и реберной дугой под углом 45° к поверхности тела на глубину 1–1,5 см толстой иглой; 2. наклонение иглы книзу, почти параллельно грудине, и продвижение в передненижний отдел перикардиальной полости (ощущение пульсации иглы); 3. извлечение экссудата из перикардиальной полости. Техника пункции по Марфану 1. точка прокола находится под верхушкой мечевидного отростка, вне проекции внутренней грудной артерии. Пневмоторакс Пневмоторакс – наличие воздуха в полости плевры. Классификация: 1. наружный – воздух проникает через рану грудной клетки, т. е. при повреждении париетальной плевры; 2. внутренний – при ране лёгкого или повреждении бронха, т. е. при повреждении висцеральной плевры. Наружный и внутренний пневмотораксы бывают: закрытый, открытый и клапанный. 1. закрытый – однократное попадание воздуха и разобщение полости плевры с атмосферой; 2. открытый – постоянное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом (во время вдоха воздух через рану проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу); 3. клапанный – поступление воздуха только в плевральную полость из-за наличия клапана (нарастающее накопление воздуха в плевральной полости). Этапы помощи при пневмотораксе: 1. Неотложная медицинская помощь – наложение на рану окклюзионной повязки (при наружных пневмотораксах). 2. Врачебная помощь – борьба с плевро-пульмональным шоком; пункция полости плевры (при напряженном пневмотораксе). 3. Специализированная помощь При наружных пневмотораксах – первичная хирургическая обработка раны и герметичное ее ушивание. При внутренних пневмотораксах: 1. При закрытом пневмотораксе: если лёгкое поджато более чем на 1/4 своего объёма – плевральная пункция (небольшое количество воздуха (300–500 см3) рассасывается в течение 2–3 недель). 2. При открытом пневмотораксе операция направлена на ликвидацию пневмоторакса: выполнение торакотомии и ушивание раны легкого. 3. При клапанном пневмотораксе основная операция – торакотомия с ушиванием раны лёгкого или бронха и активный либо пассивный дренаж плевральной полости. Оперативные доступы в грудную полость (торакотомии) Основные требования при выборе оперативного доступа – анатомическая доступность и техническая возможность осуществить через доступ все этапы операции. 1. Переднебоковая торакотомия – разрез от хряща III ребра, несколько отступив от окологрудинной линии, проводят вниз до нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по четвёртому межреберью до задней подмышечной линии (при необходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рёберных хрящей). 2. Заднебоковая торакотомия – разрез от остистых отроет, ков III-IV грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, про. должают по ходу VI межреберья до передней подмышечной линии (для расширения оперативного доступа прибегают к резекции шейки двух смежных рёбер). 3. Боковая торакотомия – полость груди вскрывают по ходу V-VI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии. 4. Продольная стернотомия – разрез по ходу грудины на 2–3 см выше её рукоятки и продолжающийся на 3–4 см ниже мечевидного отростка. 5. Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертых межреберий. Операции на легких Рассечение легкого Классификация: 1. одномоментная пневмотомия – при наличии спаек между листками плевры; 2. двухмоментная пневмотомия – при отсутствии таких сращений. Показания – абсцессы легкого, каверны, инородные тела. Техника 1. поднадкостничная резекция одного или двух ребер; 2. рассечение надкостницы; 3. рассечение плевры до легочной ткани на расстоянии 6–8 см при наличии спаек (при отсутствии – формируют спайки соединяя наружный и внутренний листки); 4. пункция по направлению к абсцессу длинной иглой с широким просветом; 5. вскрытие абсцесса по игле; 6. дренирование. Удаление легкого Техника: 1. заднебоковой доступ; 2. пневмолиз (выделение из сращений); 3. вскрытие медиастинальной плевры; 4. обработка корня: последовательно вначале артерию, затем вену и в конце бронх (при раке – вену, артерию, бронх); 5. удаление легкого; 6. проверка герметичности культи бронха (физ. раствор в плевральную полость – смотрят наличие пузырьков воздуха при раздувании); 7. дренаж в плевральную полость; 8. ушивание раны. Операции на сердце Оперативные доступы к сердцу 1. Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости). 2. Чреззплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам). Ушивание раны сердца 1. оперативный доступ (обычно – по ходу раневого канала); 2. продольное вскрытие перикарда широким разрезом кпереди от диафрагмального нерва; 3. наложение узловых или П-образных швов на рану; 4. освобождение полости перикарда от сгустков крови; 5. ушивание перикарда редкими швами. Операции при пороках сердца Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие. К первой группе относятся открытая комиссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и митрального клапанов. Ко второй группе относится протезирование клапанов (одноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механическим или биологическим протезами. Применяется при недостаточности аортального и митрального клапанов. Дефект межпредсердной перегородки – ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика перегородки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта. Дефект межжелудочковой перегородки: 1. радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биологических материалов (при больших дефектах); 2. паллиативная операция – сужение легочной артерии манжеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давление в легочной артерии. Незаращенный артериальный (Боталлов) проток- рентгеноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами. Коарктация аорты – резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими трансплантатами или создание обходного анастомоза подключичной артерии с аортой ниже места стеноза. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца 1. Эндоваскулярные (закрытые) методы – баллонная дилатация, стентирование коронарных артерий. 2. Открытые методы – аортокоронарное шунтирование, маммарнокоронарный анастомоз, имплантация внутренней грудной артерии в миокард, перикардокардиопексия. Этапы аортокоронарного шунтирования: 1. оперативный доступ к сердцу (срединная стернотомия); 2. забор аутотрансплантатов (нижняя надчревная, лучевая, обе желудочно-сальниковые и внутренняя грудная артерии, большая скрытая вена); 3. подключение АПК (при необходимости); 4. наложение анастомозов между аортой и коронарными артериями; 5. отключение АИК; 6. ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда. Пересадка сердца Производится при кардиомиопатиях – группе заболеваний различного генеза, характеризующихся расширением камер сердца, дистрофическими изменениями миокарда и кардиосклерозом. Время между остановкой коронарного кровообращения и его восстановлением в уже пересаженном сердце в идеале должно быть менее 4 ч. Важен подбор сердца по размерам, чтобы избежать серьезных несоответствий при создании предсердных и сосудистых анастомозов. Крайне важным методом исследования служит эхокардиография, позволяющая оценить сократимость сердца и выявить очаговые нарушения сократительной функции. Операция у реципиента.С целью минимизации времени ишемии поддерживается тесный контакт с хирургической бригадой, обеспечивающей забор донорского сердца, чтобы имплантация началась как можно скорее после доставки донорского сердца в операционную. Аорту реципиента пережимают поперек непосредственно перед отхождением от нее плечеголовного ствола, сердце удаляют путем пересечения магистральных сосудов у их комиссур и отделения предсердий от желудочков по атриовентрикулярной борозде. Оба ушка предсердий иссекают. Задние отделы обоих предсердий оставляют интактными и соединенными межпредсердной перегородкой. Донорское сердце вынимают из транспортировочного контейнера и обрезают его соответствующим образом. Имплантацию осуществляют путем последовательного пришивания трансплантата к левому предсердию, к правому предсердию, к легочному стволу и к аорте. Синусовый узел донорского сердца становится ведущим водителем ритма. Контроль реакции отторжения трансплантата осуществляется путем эндомиокардиальных биопсий правого желудочка, выполняемых не реже 1 раза в неделю в течение 1-го месяца. Результаты. Однолетняя выживаемость в настоящее время У больных в возрасте до 18 лет превышает 80%, а у больных в возрасте до 1 года повысилась до 70%. Летальность в первые 30 дней стабильно составляет 9–10%. В США в 2004 году создано искусственное сердце (CardioWest). Аппарат предназначен для временной установки, пока больной ожидает своей очереди на пересадку органа. Он позволяет выжить абсолютному большинству пациентов: из 81 человека 79 дождались пересадки. В одном из случаев больной был подключен к устройству в течение 414дней. Насосный агрегат достаточно тяжел и занимает столько же места, как стиральная машина. Поэтому больным приходится лежать до тех пор, пока им не будет произведена пересадка. Временное сердце может быть установлено одной – двум тысячам американцев ежегодно. Пересадка легких и комплекса «сердце-легкие» Пересадка легкого показана больным с финальной стадией поражения легких (хроническая эмфизема, кистозный фиброз легких и др.). Первая пересадка одного легкого, выполненная в 1963г. Харди, закончилась летально в раннем послеоперационном периоде. В последующие 20 лет было произведено 46 операций пересадки единственного легкого (летальность в первые 18 дней составила более 80%), средняя продолжительность жизни после операции – 10 дней, а однолетняя выживаемость – 20%. Почти все летальные исходы были связаны с несостоятельностью бронхиальных анастомозов. Пересадка одного легкого технически проще, чем пересадка двух легких или комплекса «сердце-легкие», и при отборе кандидатов на такую операцию в число реципиентов могут включаться более пожилые больные (до 65 лет). Однолетняя выживаемость после пересадки комплекса «сердце-легкие» составляет 64%, а при всех вариантах пересадки легких – 68%. Пересадка комплекса «сердце-легкие» продолжает рассматриваться как резерв у больных с не подлежащей коррекции патологией сердца. Маститы Классификация гнойных маститов: 1. поверхностные (премаммарные) маститы, располагающиеся в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей; 2. интрамаммарные маститы, располагающиеся в дольках самой железы; 3. ретромаммарные маститы, располагающиеся под глубоким листком капсулы молочной железы до собственной фасции груди. Разрезы при поверхностных маститах проводят параореолярно или в радиальном направлении, не затрагивая ореолу, рассекая кожу и подкожную клетчатку. Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по месту наибольшего размягчения в радиальном направлении длиной 6- 7 см, не затрагивая ореолу. Этапы: 1. рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы; 2. вскрытие гнойника; 3. разрушение перегородок с соседними гнойниками до образования единой полости тупым способом; 4. удаление некротизированных тканей; 5. тщательное промывание полости гнойника раствором антисептика; 6. дренирование (обычно используют резиновые полоски). Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез, проводимый по нижней переходной складке молочной железы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют. Хирургическая анатомия грыж Грыжа – это выпячивание органа или его части, покрытого париетальной частью брюшины, через естественные или искусственные отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости. Составные элементы грыжи: 1. Грыжевые ворота – естественное или патологическое отверстие, через которое проходит грыжевое выпячивание. 2. Грыжевой мешок – париетальная часть брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота. В нем выделяют шейку, тело и дно. 3. Грыжевое содержимое – это органы или их части, которые переходят в полость грыжевого мешка. Что касается грыжевых оболочек, то это совокупность тканей, окружающих грыжевой мешок. Факторы образования грыжи живота: 1. Предрасполагающие – наличие слабых мест в мышеч- но-апоневротическом слое брюшной стенки. 2. Производящие – воздействия, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям. Классификация грыж По происхождению: 1. врожденные; 2. приобретенные (особый вид – скользящие грыжи, образующиеся от соскальзывания органа по позади- органной клетчатке; при этом орган покрыт брюшиной мезо -, или экстраперитонеально). По наличию осложнений, развившихся вследствие появления грыжи: 1. неосложненные * вправимые 2. осложненные * невправимые * ущемленные (эластическое, каловое, комбинированное, пристеночное и ретроградное ущемление). По клиническому течению: 1. первичные – впервые возникшие грыжи; 2. рецидивные – так называют появление грыж на месте, где уже проводилась операция грыжесечения; 3. послеоперационные – возникающие вследствие ослабления брюшной стенки после какого-либо оперативного вмешательства. По локализации: 1. внутренние * внутрибрюшные • грыжи сальниковой сумки • ретроцекальные грыжи • грыжи двенадцатиперстно-тощекишечного кармана * диафрагмальные грыжи 2. наружные * паховые • косые • прямые * бедренные * грыжи белой линии живота * грыжи пупочного кольца * грыжи полулунной линии * поясничные грыжи * седалищные грыжи * запирательные грыжи Этапы грыжесечения 1. Обезболевание. 2. Оперативный доступ к грыжевому мешку. 3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки 4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого. 5. Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот). 6. Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки. 7. Пластика грыжевых ворот. Способы пластики грыжевых ворот: 1. Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну, пластика с использованием объемного протеза PHS) 2. Натяжные * Простые способы – закрытие дефекта брюшной стенки с помощью швов. * Реконструктивные способы – изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления. Этапы грыжесечения при ущемленной грыже 1. Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приводит к релаксации мышц и самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии). 2. Оперативный доступ к грыжевому мешку. 3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки. 4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна. 5. Фиксация ущемленного органа. 6. Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления. 7. Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстановления жизнеспособности петлю кишки обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют. 8. Далее этапы соответственно неосложненной грыже. Паховые грыжи Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж: 1. начальная; 2. канальная; 3. собственно паховая; 4. пахово-мошоночная. Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной. Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала. Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внутренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении. Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или разрушается.Оперативное лечение грыж Особенности оперативного лечения скользящей грыжи При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брюшины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пластика грыжевых ворот. Способы пластики при паховых грыжах Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы: 1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей); 2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала Способ Мартынова Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза. |