акушерство по практике. Размере истинной конъюгаты
 Скачать 4.82 Mb.
|
Гинекологические операцииПройдемся сегодня по вопросу, какие существуют гинекологические операции. Искусственный аборт: Искусственный аборт - это прерывание беременности в сроки до 12 нед, которое проводят по желанию женщины, по социальным или медицинским показаниям. Операцию выполняют под внутривенным наркозом. Противопоказаниями являются хроническое воспаление придатков матки в стадии обострения и 3-я или 4-я степень чистоты влагалища. Последовательность действий врача при выполнении операции: - бимануальное исследование для определения размеров матки и ее положения; - обработка йодонатом наружных половых органов; - введение зеркал во влагалище; - взятие шейки матки на пулевые щипцы и низведение ее; - измерение зондом длины полости матки; - расширение цервикального канала расширителями Гегара (до № 12); - разрушение плодного яйца абортцангом; - выскабливание полости матки кюретками № 4-6; - оценка сократительной способности матки и определение объема кровопотери. Тубэктомия Показания: трубная беременность, гидросальпинкс, пиосальпинкс, гематосальпинкс. Последовательность действий врача при выполнении операции: - послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки операционного поля; - осмотр внутренних половых органов и оценка их состояния; - выведение матки и придатков в рану, фиксация матки лигатурой; - наложение зажимов на мезосальпинкс и маточный отдел трубы; - иссечение маточной трубы и лигирование сосудов; - перитонизация круглой маточной связкой; - туалет и ревизия органов брюшной полости; - подсчет тампонов и инструментов; - послойное ушивание раны передней брюшной стенки; - определение объема кровопотери. Аднексэктомия Показания: доброкачественные опухоли яичников, воспалительные мешотчатые опухоли придатков (пиовар, абсцесс придатков). Последовательность действий врача при выполнении операции: - послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки операционного поля; - осмотр внутренних половых органов и оценка их состояния; - выведение матки и придатков в рану, фиксация матки лигатурой; - наложение зажимов на подвешивающую связку, маточный отдел трубы и собственную связку яичника; - удаление придатков матки и лигирование сосудов; - осмотр удаленного препарата и его внутренней выстилки, срочное цитогистологическое исследование; - перитонизация круглой маточной связкой и листками широких связок; - туалет и ревизия органов брюшной полости; - подсчет тампонов и инструментов; - послойное ушивание раны передней брюшной стенки; - определение объема кровопотери. Надвлагалищная ампутация матки без придатков Показания: миома матки, аденомиоз матки. Последовательность действий врача при выполнении операции: - послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки операционного поля; - осмотр внутренних половых органов и оценка их состояния; - выведение матки и придатков в рану, фиксация матки пулевыми щипцами или щипцами Мюзо; - наложение зажимов на круглые маточные связки, маточные отделы труб и собственные связки яичников; - отсечение придатков матки и круглой маточной связки, лигирование сосудов; - вскрытие plica vesicouterinae и низведение мочевого пузыря книзу; - наложение зажимов на восходящие ветви маточных артерий и их лигирование после пересечения; - отсечение тела матки на уровне внутреннего зева; - ушивание культи шейки матки узловыми кетгутовыми швами; - перитонизация за счет plica vesicouterinae и широких маточных связок, - осмотр удаленного препарата; - туалет и ревизия органов брюшной полости; - подсчет тампонов и инструментов; - послойное ушивание раны передней брюшной стенки; - определение объема кровопотери. 44. Понятие о позиции и виде плода. Приемы Леопольда при поперечном положении плода (демонстрация на фантоме). Членорасположение плода ( habitus ). Положение плода ( situs ). Продольное положение. Поперечное положение. Косое положение.Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода. Членорасположение плода (habitus) — отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25—26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в 1—2 % родов и затрудняет их течение. Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.  Продольное положение плода. Различают следующие положения: - продольное (situs longitudinalis) — продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода — линия, проходящая от затылка до ягодиц;  Поперечное положение плода. - поперечное (situs transversus) — продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; - косое (situs obliquus) — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются и 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода. При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда). Леопольд (1891) ввел пальпацию живота в систему и предложил типические приемы пальпации, получившие всеобщее признание. Первый прием наружного акушерского исследования (см.рис.). Цель его — определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. Методика исследования.Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в 96 % случаев) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности (см. далее).  Рисунок:Первый прием наружного акушерского исследования.Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки — значит, имеется продольное положение) и о предлежании(если в дне матки ягодицы — значит предлежащей частью является головка). Второй прием наружного акушерского исследования (см.рис.). Цель его — определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). Методика исследования.Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщинвследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз. Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке. При этом, если связки сходятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу, плацента расположена на передней стенке матки.  Рисунок: Второй прием наружного акушерского исследования.Далее определяют реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение: осторожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следят за силой вызванных этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности. Эти данные, позволяющие судить о функциональном состоянии мышцы матки, играют особую роль во время родов. Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших размерах живота свидетельствует о многоводии. По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево — первая позиция, спинка вправо — вторая позиция. Если при этом исследовании удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив. Третий прием наружного акушерского исследования (см.рис.). Цель его — определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу.  Рисунок: Третий прием наружного акушерского исследования.Методика исследования.Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, — то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза). Четвертый прием наружного акушерского исследования (рис.). Цель его — определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).  Рисунок: Четвертый прием наружного акушерского исследования.Методика исследования.Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у много рожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования,характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной — левой руке(простое баллотирование).После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование). При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (характер предлежания). С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода — по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди — первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди — вторая позиция, задний вид и т.д. При головном предлежании необходимо также определить, в какой полости таза расположена головка своим большим сегментом. 45. Выслушивание сердцебиения плода во время беременности и в родах. |