|
|
Конспект_Реабилитация пациентов с АГ_20201127T171812. Реабилитация пациентов с аг
Реабилитация пациентов с АГ Реабилитация
Для всех пациентов с АГ разработать индивидуальный план реабилитационных мероприятий, включающий в себя рекомендации по достижению целевого АД, самоконтролю АД, повышению приверженности к лечению, питанию, физической активности, контролю веса. (B2)
 С целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам с АГ показаны, по крайней мере, 150 мин (2 часа 30 мин) в неделю аэробной физической активности умеренной интенсивности или 75 мин (1 час 15 мин) в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности (B1).
Умеренная физическая нагрузка — это такая нагрузка, которую можно выдержать в течение 1 часа, а интенсивная физическая нагрузка та, при которой через 30 минут появляется усталость. Во время проведения физических нагрузок обязателен контроль АД.
Наблюдение
Динамическое наблюдение — чрезвычайно важная составляющая медицинской помощи пациентам с АГ, задачами которого являются: поддержание целевых уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима приема АГП (антигипертензивыные препараты), оценка состояния органов-мишеней. При стабильном течении АГ приемлемой альтернативой визитам в медицинское учреждение могут быть ДМАД (домашний мониторинг АД). Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню. С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить эффективность лечения целесообразно для ряда пациентов, для которых устных рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде.
Всем пациентам с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) показано изменение образа жизни (C5).
Всем пациентам с АГ в рамках диспансерного наблюдения проводить оценку факторов риска и ПОМ не реже, чем 1 раз в год (C5).
У пациентов с высоким нормальным АД или АГ «белого халата» нередко выявляются дополнительные факторы риска, ПОМ (поражение органов-мишеней), а также высокий риск развития устойчивой АГ, поэтому даже при отсутствии лечения пациентов необходимо регулярно наблюдать (по крайней мере, ежегодно) для оценки клинического АД и АД, измеренного вне медицинского учреждения и СС (сердечно-сосудистый) риска. При ежегодных визитах следует обращать внимание на рекомендации по изменению образа жизни, которые являются методом адекватной терапии таких пациентов.
Всем пациентам с АГ, которым была назначена АГТ (антигипертензивная терапия), рекомендуется проводить плановые визиты к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных. (B1)
Визиты проводятся с интервалом в 3–4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов). Целевое АД должно быть достигнуто в течение 3 месяцев.
Всем пациентам с АГ, принимающим АГТ, при ее недостаточной эффективности производить замену ранее назначенного АГП или присоединять другой АГП. При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2- компонентной терапии показано присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии (C5).
Целевые уровни АД являются рекомендованными для достижения в каждой подгруппе пациентов, но важнейшим принципом их достижения является соблюдение безопасности и сохранения качества жизни пациента. Поэтому скорость достижения целевых значений и степень снижения АД могут быть скорректированы у конкретного пациента в зависимости от конкретной клинической ситуации. При этом плохая переносимость снижения АД может быть основанием для более медленной титрации доз и числа назначаемых препаратов, равно как и при хорошей переносимости АД может быть снижено до более низких значений, чем рекомендовано в среднем. Недостижение целевого АД в указанные сроки не является ошибочным, если это продиктовано клинической необходимостью. Если врач считает, что препятствием к достижению целевого АД является плохая приверженность пациента, это должно находить отражение в медицинской документации и должны быть предприняты и зафиксированы меры по повышению приверженности. В этих случаях недостижение целевого уровня не должно считаться дефектом оказания помощи.
Пациентам с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, а также пациентам, получающим только немедикаментозное лечение, и лицам с низкой приверженностью к лечению - после достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии - последующие визиты к врачу проводить не реже, чем один раз в 3 месяца.
Визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, проводить с интервалом в 4–6 месяцев. (C2)
Оценку рисков подробнее – смотри Урок Оценка СС рисков и деление АГ по стадиям и степеням.
Пациентам с АГ для повышения приверженности к проводимой АГТ показано проведение ДМАД и ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД. (B1)
Пациентам с АГ для повышения эффективности и приверженности к проводимой АГТ показано проведение телемониторинга показателей системной гемодинамики с телеметрической передачей результатов измерения АД непосредственно в лечебное учреждение для оперативной обработки информации и оперативного принятия решения. (B1)
При динамическом наблюдении особое внимание уделять показателям АД в ночные часы (особенно у пациентов с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, синдромом обструктивного апноэ во время сна, хронической болезнью почек 3–5-й ст. и ранние утренние часы с целью снижения риска таких осложнений, как ИМ, инсульт (B2).
См. также частоту визитов и список медицинских вмешательств в процессе диспансерного наблюдения за пациентом с АГ в Таблице.
Таблица. Алгоритм диспансерного наблюдения больных АГ с контролируемым артериальным давлением на фоне приема антигипертензивных лекарственных препаратов
Заболевание, состояние
|
Регулярность профилактических посещений
|
Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений
|
АГ 1-й степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП
|
Не менее 1 раза в год при контроле АД на уровне целевых значений.
При стабильном течении возможно наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики
При рефрактерной АГ III степени пациент наблюдается у врача-кардиолога; при отсутствии возможности наблюдения у врача-кардиолога - у врача-терапевта/участкового врача
|
сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза
уточнение факта и характера приема антигипертензивных препаратов
уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний
опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности
измерение АД при каждом посещении
анализ данных ДМАД
общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении
глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)
общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспрес сметод)
оценка суммарного сердечнососудистого риска по шкале SCORE
холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнельского показателя не реже 1 раза в год
ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее 1 раза в 2 года при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка по данным расчета индекса Соколова–Лайона и Корнелльского показателя
дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и более и общем холестерине >5 ммоль/л и более при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раз в 3 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек
измерение скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном участке артериального русла при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не реже 1 раза в 3 года при отсутствии достижения целевых значений АД
корректировка терапии (при необходимости)
объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая
|
АГ 2–3-й степени с ПОМ, но без ССЗ, ЦВБ и ХБП
|
Не менее 2 раз в год
|
сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза
уточнение факта и характера приема антигипертензивных препаратов
уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний
опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности - измерение АД при каждом посещении - анализ данных ДМАД
общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении
гемоглобин и/или гематокрит при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
глюкоза плазмы натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)
общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)
холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям
креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова–Лайона и Корнелльского показателя не реже 1 раза в год
ЭхоКГ с определением ИММЛЖ (индекс массы миокарда левого желудочка) и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не реже 1 раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка по данным расчета индекса Соколова–Лайона и Корнельского показателя
дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и более и общем холестерине >5 ммоль/л и более при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек
УЗИ почек и дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию
лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей
консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под ДН (диспансерное наблюдение) и по показаниям
оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале SCORE (при интерпретации уровня риска приоритет отдается более высокому показателю)
корректировка терапии (при необходимости)
объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая
|
АГ 1–3-й степени с ССЗ, ЦВБ и ХБП
|
Не менее 2 раз в год
|
сбор жалоб и анамнеза, активный опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, об объеме диуреза
уточнение факта приема антигипертензивных препаратов - уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний
опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности
измерение АД при каждом посещении - анализ данных ДМАД
уточнение характера гипотензивной терапии и терапии по поводу других ССЗ, ЦВБ и ХБП
общий осмотр и объективное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении
гемоглобин и/или гематокрит при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года - глюкоза плазмы натощак не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)
общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод)
холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды в сыворотке при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года
калий и натрий сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год мочевая кислота сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям
креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год
анализ мочи с микроскопией осадка и определением белка в моче не реже 1 раза в год
анализ на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в год - ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова–Лайона и Корнелльского показателя не реже 2 раз в год
ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции при взятии под диспансерное наблюдение, в последующем по показаниям, но не менее 1 раза в год при отсутствии достижения целевых значений АД и наличии признаков прогрессирования гипертрофии левого желудочка при расчете индекса Соколова–Лайона и Корнелльского показателя
дуплексное сканирование сонных артерий у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет не реже 1 раза в 2 года с целью определения ТИМ и наличия атеросклеротических бляшек
УЗИ почек при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям при наличии обоснованного подозрения на развитие или прогрессирование ХБП
дуплексное сканирование почечных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию
лодыжечно-плечевой индекс при наличии обоснованного подозрения на стеноз сосудов нижних конечностей
дуплексное сканирование подвздошных и бедренных артерий при наличии обоснованного подозрения на их патологию
консультация окулиста на предмет наличия кровоизлияний или экссудата на глазном дне, отека соска зрительного нерва при взятии под ДН и по показаниям
оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по таблице величины риска при АГ и по шкале SCORE (при интерпретации уровня риска приоритет отдается более высокому показателю)
корректировка терапии (при необходимости)
объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая
|
|
Стандарт первичной помощи
|
|
|
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
|
|
|
Код медицинской услуги
|
Наименование медицинской услуги
|
Усредненный показатель частоты предоставления
|
Усредненный показатель кратности применения
|
|
|
B01.015.002
|
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный
|
0,3
|
1
|
|
|
B01.023.002
|
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный
|
0,2
|
1
|
|
|
B01.047.002
|
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный
|
0,7
|
1
|
|
|
B01.058.002
|
Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный
|
0,1
|
1
|
|
|
Наблюдение и уход за пациентом средним и младшим медицинским работником
|
|
|
A02.01.001
|
Измерение массы тела
|
1
|
3
|
|
|
A02.03.005
|
Измерение роста
|
1
|
1
|
|
|
A02.03.007.004
|
Определение окружности талии
|
1
|
1
|
|
|
A11.05.001
|
Взятие крови из пальца
|
1
|
1
|
|
|
A11.12.009
|
Взятие крови из периферической вены
|
1
|
2
|
|
|
Лабораторные методы исследования
|
|
|
A09.05.018
|
Исследование уровня мочевой кислоты в крови
|
0,01
|
1
|
|
|
A09.28.003.001
|
Исследование на микроальбуминурию
|
1
|
1
|
|
|
A12.28.002
|
Исследование функции нефронов (клиренс)
|
0,5
|
1
|
|
|
B03.016.003
|
Общий (клинический) анализ крови развернутый
|
1
|
1
|
|
|
B03.016.004
|
Анализ крови биохимический общетерапевтический
|
1
|
1
|
|
|
B03.016.005
|
Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический
|
0,6
|
1
|
|
|
B03.016.006
|
Анализ мочи общий
|
1
|
1
|
|
|
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
|
|
|
B04.015.001
|
Школа для больных с артериальной гипертензией
|
0,5
|
1
|
|
|
A04.12.005.003
|
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока
|
0,05
|
1
|
|
|
A04.28.001
|
Ультразвуковое исследование почек и надпочечников
|
0,1
|
1
|
|
|
A05.10.001
|
Регистрация электрической активности проводящей системы сердца
|
1
|
2
|
|
|
A05.10.002
|
Проведение электрокардиографических исследований
|
1
|
2
|
|
|
A06.09.007
|
Рентгенография легких
|
0,01
|
1
|
|
|
A12.12.004
|
Суточное мониторирование артериального давления
|
0,5
|
1
|
|
|
B04.015.001
|
Школа для больных с артериальной гипертензией
|
0,5
|
1
|
|
|
A04.12.005.003
|
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока
|
0,05
|
1
|
|
|
A04.28.001
|
Ультразвуковое исследование почек и надпочечников
|
0,1
|
1
|
|
|
|
|
Скачать 55.48 Kb.