Акушерские кровотечения реф. Реферат Акушерские кровотечения Алгоритм оказания помощи при акушерских кровотечениях

• Название: Реферат Акушерские кровотечения Алгоритм оказания помощи при акушерских кровотечениях
• Дата: 11.06.2020
• Размер: 141.92 Kb.
• Имя файла: Акушерские кровотечения реф.docx
• Тип: Реферат; #129553

Аккольская РБ. Травматологическое отделение

Реферат:

Акушерские кровотечения Алгоритм оказания помощи при акушерских кровотечениях





Выполнила: Гневашева Е. А.

Г. Акколь

2020 г.

Послеродовое кровотечение – это кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл  и более при операции кесарево сечение.

Акушерские кровотечения – одна из ведущих причин материнской смертности во всем мире. По данным ВОЗ, частота встречаемости акушерских кровопотерь достигает 2,5–8 % по отношению ко всему количеству родов. До 5 % случаев кровотечений возникают вследствие атонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах.

При этом причиной летального исхода являются не сами кровотечения, а их последствия – массивные кровопотери, провоцирующие развитие геморрагического шока. В связи с этим особую актуальность приобретает осведомленность медицинских работников об алгоритме действий в случае возникновения акушерских кровопотерь, порядке и объеме оказываемой пациенткам помощи и средствах, применяемых при этом.

Общие сведения по организации медицинской помощи при акушерских кровопотерях
Различают следующие виды кровопотерь:

1. 
   Дородовые кровотечения:
   

• 
  I триместра (самопроизвольный аборт, эктопия плодного яйца);
  
• 
  II триместра (предлежание или преждевременная отслойка плаценты, разрывы матки).
  

2. 
   Родовые кровотечения:
   

• 
  период раскрытия шейки и изгнания: отслойка, предлежание плаценты, а также разрыв матки или ее шейки;
  
• 
  третьего периода: задержка отхождения последа, защемление его частей, травматизация родовых путей.
  

3. 
   Послеродовые кровопотери: гипотония матки, задержка отхождения плаценты, травматизация родовых путей или коагулопатии.
   

Классифицируются на

1. 
   Раннее послеродовое кровотечение:
   

·               в первые 24 часа после родов.

2. 
   Позднее послеродовое кровотечение:
   

·               по истечении  24 часов до 42 дней послеродового периода.
Прогнозирование кровопотерь у рожениц и родильниц

Большинство акушерских кровотечений возникает спонтанно, и спрогнозировать их чаще всего не удается. Выделяют четыре фактора риска, которые определяют вероятность развития кровотечения. Данная методика предусматривает прогнозирование послеродовых кровотечений, на которые приходится львиная доля акушерских кровопотерь.

Оценка факторов риска послеродовых кровотечений проводится в момент постановки на учет в женской консультации по поводу беременности, при оформлении отпуска по беременности и родам, а также за 2–3 недели до предполагаемой даты родов.

К факторам риска относят 4 Т:

1. 
   Тонус. Имеется в виду снижение сократительной способности миометрия вследствие перерастяжения матки, инфекционного процесса, медикаментозного истощения миометрия или индуцированного гипотонуса.
   
2. 
   Ткань. Нарушение отхождения долек плаценты, кровяных свертков в матке.
   
3. 
   Травма. Выворот матки, разрывы шейки матки, ее тела, промежности, а также варикозно измененных вен в паховой области.
   
4. 
   Тромбин. Наиболее редкий фактор риска, провоцирующий кровотечения и нарушения коагуляции (ДВС-синдром, врожденные или ассоциированные с беременностью нарушения свертываемости).
   

Кроме того, риск дородовых и послеродовых кровотечений значительно повышается, если у пациентки имеются предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), многоводие или преэклампсия/эклампсия.

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
•   боли внизу живота;
•    общая слабость и головокружение.

Физикальное обследование:
Оценка состояния родильницы:
·           пульс более 100 ударов в 1 минуту;
·           АД менее/равно 100/60 мм рт ст;
·           сатурация O2 менее 95%;
·           снижение тонуса матки.
Осмотр шейки матки на зеркалах:
·           разрывы родовых путей.
Определение объема кровопотери:
·           кровотечение из половых путей в последовом/раннем послеродовом/послеоперационном периоде в объеме 500 мл и более при влагалищных родах;
·           1000 мл и более-при кесаревом сечении, и/или клинические признаки гипоксии тканей и органов;

Лабораторные исследования:
·       общий анализ крови  – снижение Нt ниже 10% от исходного уровня.
•      коагулограмма –снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;
 
Инструментальные исследования:нет.

Подготовка медицинского персонала

Полный состав бригады, оказывающий помощь пациентке с акушерским кровотечением, должен состоять из:

• 
  акушера-гинеколога (в некоторых случаях требуется присутствие двух врачей);
  
• 
  анестезиолога;
  
• 
  лаборанта;
  
• 
  трансфузиолога (его обязанности может выполнять второй врач при наличии соответствующей подготовки);
  
• 
  акушерки;
  
• 
  анестезистки;
  
• 
  санитарки.
  

На сбор бригады медперсонала, оценку тяжести кровотечения и определение тактики действий отводится 1–2 минуты. Все действия по оказанию помощи проводятся после получения информированного согласия пациентки. В случае отсутствия сознания у женщины из-за массивного кровотечения или геморрагического шока при продолжающейся кровопотере и неэффективности консервативных методов лечения решение о хирургическом вмешательстве принимается тремя специалистами при согласовании с администрацией родовспомогательного медучреждения в телефонном режиме.

Своевременность и правильность оказания медицинской помощи женщине, а значит, и сохранение ее жизни зависит от знания и выполнения медработниками своих обязанностей.

1. 
   Акушерка:
   

• 
  общение с родными роженицы/родильницы;
  
• 
  приподнять ноги;
  
• 
  согревание пациентки;
  
• 
  вызов акушера-гинеколога, санитарки;
  
• 
  контроль температуры тела, АД и пульса роженицы/родильницы;
  
• 
  катетеризация 2 периферических вен и мочевого пузыря;
  
• 
  забор крови для исследований.
  

2. 
   Санитарка:
   

• 
  вызов анестезиолога и лаборанта;
  
• 
  взвешивание подкладного материала, информирование об объеме кровопотери;
  
• 
  обеспечение шовным материалом и инструментами.
  

3. 
   3. Акушер-гинеколог:
   

• 
  общение с пациенткой;
  
• 
  контроль выполнения указаний;
  
• 
  оценка витальных функций пациентки;
  
• 
  оценка массивности кровопотери;
  
• 
  назначение лабораторных исследований;
  
• 
  ручная ревизия полости матки;
  
• 
  назначение утеротоников (поэтапное);
  
• 
  осмотр родовых путей в зеркалах;
  
• 
  применение временных способов остановки кровотечения;
  
• 
  проведение хирургического гемостаза.
  

4. 
   Второй акушер-гинеколог:
   

• 
  включение аппарата нагрева плазмы при кровопотере более 1%;
  
• 
  определение группы крови;
  
• 
  переливание препаратов крови;
  
• 
  контроль объема кровопотери, документальная фиксация.
  

5. 
   5. Врач-анестезиолог:
   

• 
  сбор анестезиологического анамнеза;
  
• 
  расчет объема инфузии и трансфузии;
  
• 
  подача кислорода;
  
• 
  обеспечение обезболивания.
  
• 
  рассчитывает дозу наркоза, исходя из массы тела пациентки.
  

6. 
   6. Анестезистка:
   

• 
  ведение листа назначений;
  
• 
  выполнение назначений анестезиолога.
  

Тактика лечения

Медикаментозное лечение:

ШАГ 1 – Первоочередные мероприятия по борьбе с ПРК

Первоочередным действием является установление и поддержание контакта с пациенткой в случае, если она в сознании. Следует относиться к пациентке доброжелательно и внушать ей оптимизм. Не допускать развития паники у женщины. Весь медицинский персонал должен быть спокойным и собранным, особенно врач акушер-гинеколог: он должен отдавать команды четко и внятно, контролируя их выполнение средним медперсоналом.


Активируется контрольный лист ПРК 

·    оценка состояния и гемодинамических показателей родильницы каждые 5-10 минут (АД, пульс, температура, частота дыхания, диурез) с обязательным документированием в истории родов;
·      мобилизация персонала: опытного акушера-гинеколога, второй акушерки, анестезиолога, анестезистки, лаборанта;
·       катетеризация и опорожнение мочевого пузыря;
·       катетеризация 2-х периферических вен катетерами №14-16: одна вена для инфузии окситоцина струйно; вторая вена – для взятия крови на анализы (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания, коагулограмма, на совместимость с препаратами крови) и последующей инфузии кристаллоидов со скоростью 1000,0 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери;
·      согревание женщины: одеяло, смена влажного белья  на сухое;
·      подача увлажненного кислорода;
·      определение объема кровопотери каждые 5-10 минут;
·      заказать 2 дозы ЭМ и СЗП;


NB! Первоочередные мероприятия должны быть проведены в течение 5-10 минут!

NB! При эффективности первоочередных мероприятий и стабилизации состояния – продолжить интенсивный послеродовый уход и наблюдение
Также обеспечивают правильное положение пациентки  с приданием возвышенного положения ногам и согревание. До прихода лаборанта акушерка забирает 20 мл крови для исследования. В этот период при профузном кровотечении и быстропрогрессирующем ухудшении состояния пациентки может применяться наружный массаж матки и абдоминальная компрессия аорты.

Немедикаментозное лечение. Методы временной остановки кровотечения.



Акушер-гинеколог оценивает тяжесть ситуации, после чего принимает решение о вызове анестезиолога и лаборанта. Проводится бимануальный массаж тела матки. Показано введение 10 ЕД окситоцина в физиологическом растворе  0,9%-500,0 в/в струйно за 10 минут

Бимануальная компрессия маткиможет использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную.



Интенсивность кровотечения определяется путем взвешивания пеленок, лежащих под женщиной. Условно принятое соотношение 1 мг и 1 мл крови позволяет переводить массу пропитанного кровью подкладного материала в объем кровопотери. При этом необходимо вычесть массу сухой пеленки, а показатели кровопотери суммировать при каждом довзвешивании подкладного материала.

 После исследования образца крови пациентки принимается решение о переливании препаратов крови (в зависимости от веса женщины и % кровопотери и уровня Hb).


ШАГ 2 – Этиотропное лечение

Таблица – 2. Правило 4 «Т»

ТОНУС	ТРАВМА	ТКАНЬ	ТРОМБИН
•      наружный массаж матки; •       утеротоники; •       бимануальная компрессия матки; •       баллонная тампонада матки; •       хирургический гемостаз.	•   осмотр на зеркалах и ушивание разрывов и гематом родовых путей; •    выворот матки анестезия, релаксация и репозиция матки в условиях операционной; •   разрыв матки – лапаротомия.	•    ревизия полости матки, ручное отделение и удаление задержавшихся частей последа  при подозрении на  остатки последа и его приращение	•  массивная трансфузия ЭМ, СЗП, тромбоцитарной массы, концентрата протромбинового комплекса, рекомбинантного VII фактора свертываемости
•      при продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери 1000,0 мл и более – хирургический гемостаз; •      своевременный хирургический гемостаз! «Лучше раньше, чем позже!»; •      лапаротомия – это не всегда гистерэктомия!;  •      проверить наличие ЭМ и СЗП!  Готовность  к возможной  массивной трансфузии ЭМ и СЗП •      при массивном кровотечении начать гемотрансфузию ЭМ, опираясь на клинические симптомы и объем кровопотери, не обязательно дожидаясь результатов лабораторных исследований!.

После введения пациентки в состояние наркоза акушер-гинеколог проводит ручную ревизию полости матки, оценивая целостность и тонус ее стенок, наличие защемленных долек плаценты или сгустков крови. Осматриваются родовые пути в зеркалах, оценивается их целостность. Исключается травматизация шейки матки и промежности, определяется правильность положения матки.

Атония матки является наиболее частой причиной ПРК (70%). Для леченияатонии матки могут быть использованы утеротонические препараты в следующей последовательности: 
Таблица – 3. Утеротонические препараты (УД-IIA)

Параметры	Окситоцин	Мизопро- стол	Эргометрин Метилэргометрин(после регистрации в РК)	Энзапрост
Начальная доза  и способ введения	10 ЕД в физиологическом растворе  0,9%-500,0 в/в струйно за 10 минут	800-1000 мкг ректально Однократно	0,2 мг в/м	250 мкг в/м или в миометрий!
Повторные дозы	10-20 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 в/в капельно за 1 час с учетом тонуса матки	–	До 3-х раз в течении 2 часов Эффективность повторных  доз –маловероятна	Каждые 20 минут до 3-х раз Эффективность повторных  доз – маловероятна
Максимальная доза	Не более 80  ЕД за 3 часа	1000 мкг	0,6 мг	Не более 3 доз
Опасные побочные эффекты	Тошнота , рвота, гипонатремия, снижение АД, учащение пульса	Тошнота, рвота, понос, озноб,  дрожь, головная боль	Тошнота, рвота, значительная гипертензия	Тошнота, рвота, понос, лихорадка, головная боль, озноб, дрожь, гипертензия, бронхоспазм
Противопоказания Предупреждения	Гиперчувствительность	Гиперчувствительность	Гипертензия, гипертензивные состояния при беременности,  сердечная патология Гиперчувствительность	Болезни печени, астма, гипертензия, сердечная и легочная патология Гиперчувствительность

При продолжающемся кровотечении:
Проводить интенсивную трансфузионную терапию совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови:
·     остро развившаяся анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 80 г/л в венозной крови; 
·     хроническая анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, и выраженных признаках анемического синдрома (слабость, головная боль, тахикардия и одышка в покое, головокружение).

NB! Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим показание для гемотрансфузии!

Показания для переливания СЗП:
•      коагулопатия разбавления во время обильного кровотечения, когда применяется массивная  инфузионно-трансфузионная терапия;
•      снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;
•      при острой массивной кровопотере;
•      ДВС-синдром;
•      геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза.

Показания для введения криопреципитата:
•      массивное кровотечение;
•      ДВС синдром;
•      снижение уровня фибриногена менее 2 г/л.

Показания для переливания тромбоцитов:
•      продолжающееся коагулопатическое кровотечение, а также перед или во время операции при количестве тромбоцитов менее 50×109/л;
•      клинические проявления геморрагического синдрома,  уровень тромбоцитопении 50×109/л и менее;
•      депрессия кроветворения (апластическая анемия, миелодиспластический синдром и другие), снижение уровня тромбоцитов ниже 20×109/л.

Хирургическое вмешательство:

При продолжающемся кровотечении прибегают к лапаротомии с использованием органосохраняющих технологий, при неэффективности – к гистерэктомии без придатков. Последним этапом остановки атонического акушерского кровотечения является билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий.

Если диагностирован выворот матки, необходимо провести репозицию органа под внутривенным обезболиванием, после чего прибегнуть к ручному отделению плаценты, ввести утеротоники и провести антибиотикопрофилактику. Если репозицию матки выполнить не удалось, проводят гистерэктомию.

При наличии травм родовых путей нужно провести ушивание повреждений. Разрыв матки –  прямое показание к ургентной лапаратомии.

Расхождение швов на матке после кесарева сечения – показание к ургентной лапаратомии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

•      после хирургического вмешательства;

•      необходимость продолжения массивной инфузионно-трансфузионной терапии;

•      необходимость продолжения интенсивного наблюдения и интенсивной терапии.

 
Индикаторы эффективности лечения.
·     снижение частоты массивных послеродовых кровотечений;
·     уменьшение количества гемотрансфузий;
·     снижение количества гистерэктомий.
 
Дальнейшее ведение:
·     наблюдение в послеродовом периоде под контролем лабораторных показателей;
·     лечение постгеморрагической анемии;
·     консультация ВОП, профильных специалистов

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:

·   заблаговременная госпитализация в 37 недель беременных с высоким риском ПРК в учреждения III уровня.


Показания для экстренной госпитализации:

·     кровотечение в родах и послеродовом периоде.

Источники и литература

1. 
   Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   
   1. 
      1) Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения 2014, 44 стр 2) Руководство по применению алгоритма диагностики и лечения акушерских кровотечений в больнице (Руководство Литовского университета наук здоровья и Центра исследования кризисов 2014 г., 49 стр) 3) Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum haemorrhage. SOGC clinical practice guideline, №235,2009 4) Избранные вопросы перинатологии: Университет наук здоровья Литвы 2012 г., 652 стр 5) Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage: An Evidence-Based Review by U.S. 6) Приказ № 666 МЗ РК от 06.11.2009г «Об утверждении Номенклатуры правил заготовки, переработки, хранения реализации крови и её компонентов, а также Правил хранения, переливания крови и её компонентов и препаратов». 7) Приказ № 501 МЗ РК от 26.07.2012 г. «О внесении изменений в приказ № 666», п. 79
      

 

Алгоритм действия дежурной бригады при акушерских кровотечениях

Скорая помощь: оказывает первую помощь согласно протокола, информирует приёмный покой, родильное отделение о критической ситуации.

1. 
   Дежурная акушерка 1: отправляет санитарку в приёмный покой за дежурным врачом, дежурным акушер-гинекологом, лаборантом, реаниматологом.
   
2. 
   Акушерка 2 – катетеризация второй периферической вены катетером № 16 или № 18. Взятие анализов - ОАК (Hb, Ht, тромбоциты, время свёртываемости, эритроциты), коагулограммы, кровь на совместимость с 2 ед. ЭМ и СЗП. Инфузии кристаллоидов со скоростью 1000 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объёму кровопотери.
   
3. 
   Санитарка: постоянная оценка и регистрация объёма кровопотери каждые 5 – 10 минут. Согревание женщины – смена влажного белья, одеяло, партитивный источник света.
   
4. 
   Дежурный акушер-гинеколог: руководит бригадой по оказанию неотложной помощи.
   
5. 
   Дежурный врач и медсестра приёмного покоя: руководят ургентным транспортом соответственно сложившейся ситуации (для затраты минимального количества времени, очерёдности доставки необходимых специалистов) вызывают второго акушер-гинеколог, анестезиолога, анестезистку, вторую акушерку, лаборанта, опер бригаду, медсестру пункта выдачи крови. И оповещает согласно схеме оповещения зам глав врача по ККМУ, главного врача и т. Д.
   
6. 
   Медсестра: следит за гемодинамическим состоянием, ведёт лист наблюдения, ведение чек-листа.
   
7. 
   Дежурный гинеколог: выясняет причину кровотечения и оказывает неотложную помощь.
   
8. 
   Акушерка 1: наружный массаж матки, катетеризация мочевого пузыря (катетером Фоллея) почасовое измерение количества мочи, ингаляция кислородом, чтобы сатурация была больше 95%. Катетеризация периферической вены катетером № 16 или № 14 и подключение инфузии с окситоцином (10 ед/ 500,0 – 0,9% р-р NaCl – струйно за 10 минут), следующая доза окситоцина – 10-20 ед в/в капельно за 1 час, со скоростью в зависимости от тонуса матки.(если нет эффекта максимальная доза окситоцина 80 МЕ)
   
9. 
   Дежурный врач заказывает 2 дозы ЭМ и СЗП соответствующей группы крови.
   
10. 
    Анестезиолог: определяет совместимость группы крови и переливает ЭМ, опираясь на клинические симптомы и эффект лечения, не ожидая результатов лабораторных исследований. Оценивает и громко информирует жизненные показатели каждые 5-10 минут.
    
11. 
    Второй акушер-гинеколог: оказывает помощь в борьбе с кровотечением, интерпретация анализов диагностических исследований. Рассматривает возможность размораживания СЗП, ЭМ и тромбоцитов. Вызывает заведующего хирургическим отделением для помощи при оперативном лечении.
    
12. 
    В ПИТ: после выхода из наркоза необходимо продолжать наблюдать (за частотой дыхания, ЧСС, АД, болями и седативным эффектом) каждые 5 минут в течении получаса, каждые 30 минут в течении 2 часов и затем ежечасно. Если эти параметры являются не стабильными, рекомендуется проводить более частые наблюдения и медицинское обследование. В течении 2 часов продолжить введение утеротоников в профилактической дозе.