инфаркт. Линатик_ИНФАРК. Реферат инфаркт миокарда и кома
 Скачать 92.39 Kb.
|
|
фресками Микеланджело и, чтобы их осмотреть, надо сильно запрокидывать го¬лову, что у пожилых туристов нередко взывает обморок). При мигрени, гипертоническом кризе причиной обморока может служить спазм мозговых артерии, но в этом случае ему сопутствуют другие симптомы, характерные для данной патологии. Причиной внезапной кратковременной потери сознания может служить "малый" эпилептический припадок. Отличительной особенностью его является отсутствие связи с положением тела и краткая продолжительность, из-за чего больной обычно сохраняет предыдущую позу, он может лишь что-то уронить; возможны также мгновенные движения мышц лица, глаз, рта, конечностей. Подозрение на цереброваскулярный генез обморока требует таких допол¬нительных диагностических мероприятий, как аускультация сосудов шеи, реоэн-цефалография, рентгенография шейного отдела позвоночника, консультация невропатолога с возможным последующим назначением специальных исследо¬ваний (УЗИ брахиоцефальных сосудов, электроэнцефалография и др.). Если связь обморочного состояния с кардиальной или цереброваскулярной патологией не выявлена и отсутствуют признаки острого уменьшения объема циркулирующей крови (венозный застой в нижних конечностях, избыточная диуретическая терапия и т.д.), у врача есть все основания исследовать состояние регуляции артериального давления и пульса (ортостатическая проба), рефлек¬торную активность каротидного синуса путем его стимуляции. Нарушения по-стуральной регуляции артериального давления четко выявляются пробами с фи¬зической нагрузкой. При обмороке необходимо оказать следующую неотложную помощь: - придать больному или сохранить горизонтальное положение с приподня¬тым ножным концом; г - обеспечить свободное дыхание (расстегнуть воротник, пояс); - похлопать по щекам, обрызгать лицо холодной водой; - дать вдохнуть возбуждающее средство (нашатырный спирт, уксус); - при затяжном обмороке показано введение 1 мл 1 %-ного раствора меза-тона или 1мл 10 %-ного раствора кофеина подкожно, внутривенно; - при выраженной брадикардии следует ввести 0,5 - 1 мл 1 %-ного раство¬ра атропина сульфата подкожно или рз-агонисты в аэрозолях. Перечисленные мероприятия адаптируются к каждому конкретному слу¬чаю. Если после их проведения сознание не возвращается к больному в течение нескольких минут, ситуацию нужно расценивать как внезапную и продолжи¬тельную потерю сознания с возможным развитием коматозного состояния. В данном случае врач должен опросить очевидца по приведенной выше схеме и приступить к обследованию больного, одновременно предприняв попытку полу¬чить дополнительную информацию о пациенте из его документов. Для этого не¬обходимо осмотреть карманы и бумажник пострадавшего с целью обнаружения рецепта на специфические лекарства или сами лекарственные препараты (противосудорожные, гипотензивные, инсулин и др.), карточку диабетика или эпилептика, а также адрес и номер домашнего телефона, что позволит оператив¬но связаться с родственниками и получить необходимую информацию. Во избе¬жание возможных юридических осложнений осмотр содержимого карманов по¬страдавшего желательно провести в присутствии свидетелей и в последующем составить опись всего найденного. Клиническое обследование больного проводится детально, в буквальном смысле "с головы до пят" (см. рис. 1). Причинами внезапной и продолжительной потери сознания являются в ос¬новном 4 вида патологии: эпилепсия, острые нарушения Мозгового кровообра¬щения, гипогликемия, реже — истерия. И, конечно, опять следует напомнить о ЧМТ как о возможной причине или следствии внезапной потери сознания. Вот почему при осмотре больного в первую очередь следует исключить ЧМТ. Геми-плегия и другая очаговая неврологическая симптоматика, а также артериальная гипертензия позволяют предположить острое нарушение мозгового кровообра¬щения. Свежие прикусы языка или старые рубцы на нем характерны для эпилеп¬сии, также как и судорожный синдром, сопровождающий потерю сознания. Наличие следов подкожных инъекций в типичных местах может свиде¬тельствовать о сахарном диабете, а множественные следы внутривенных инъек¬ций позволяют предположить наркоманию. При малейшем подозрении на гипог¬ликемию следует срочно ввести внутривенно 40 - 60 мл 40 %-ного раствора глю¬козы, не дожидаясь лабораторного подтверждения низкого содержания сахара в крови. Это не может повредить больному при других причинах комы (даже ги-пергликемической), но может спасти жизнь при гипогликемии. Диагноз истери- ческой комы правомочен только после полного исключения органической пато¬логии. Продолжительная потеря сознания с постепенным началом является признаком коматозного состояния, обусловленного тяжелыми, прогрессирую¬щими заболеваниями внутренних органов. Диагностика таких ком, развиваю¬щихся постепенной стационаре или даже в домашних условиях, когда больной длительно наблюдается по поводу тяжелой патологии, не представляет трудно¬стей. Например, у больного, страдающего каким-либо заболеванием почек с ХПН, вполне закономерно развитие уремической комы. Это же касается и ряда других хронических заболеваний (болезни печени, сахарный диабет и т.п.). Главная задача врача в данном случае обеспечить оптимальное лечение основного заболевания и тщательно контролировать состояние пациента с целью свое¬временного обнаружения предвестников комы и принятия адекватных мер. Кома, развивающаяся постепенно, иногда может симулировать острую па¬тологию, когда больного обнаруживают уже в бессознательном состоянии. Тогда врачу необходимо действовать как при потере сознания с неизвестным нача¬лом и продолжительностью. Такие случаи встречаются достаточно часто при оказании неотложной помощи, и тогда в диагностическом процессе врачу необ¬ходимы некоторые навыки следопыта. Прежде всего, это касается оценки об¬стоятельств, в которых обнаружен пострадавший. Если больной найден на полу, а не в кресле или в кровати, то следует предполагать внезапную потерю созна¬ния. Длительность комы можно приблизительно выяснить при опросе родствен¬ников и соседей, а также при осмотре пострадавшего (наличие и выраженность пролежней). Ключом к диагнозу могут быть и другие признаки: запах газа в комнате, использованные упаковки от лекарств, бутылки из-под алкогольных напитков, суицидальные записки и т.п. Физикальное обследование больного проводится в рассмотренном выше порядке (см. рис. 1). Диагностические признаки и основные причины некоторых наиболее распространенных ком приведены в таблице 2. Таблица 2. Наиболее распространенные комы, их причины и диагностические признаки (по С. Ogilvie, 1987) Причины Диагностические признаки 1 2 Мозговая патология: Травма Повреждение наружных покровов или костей че¬репа, кровотечение или ликворея из носа или ушей Сосудистые нарушения Гемипдегия, артериальная гапертензия, ригид¬ность шейных мьшш (при субарахиоидальном кровоюлиянии) Опухоль Очаговая симптоматика ЦНС, отек диска зритель¬ного нерва Инфекция Истечение гноя из носа или ушей, ригидность шейных мьшш, лихорадка Эпилепсия Судороги при осмотре или в анамнезе, рубцы или свежие следы прикусывания на языке Метаболическая патология: Уремия Уремический запах, дегидратация, мышечные по¬дергивания, сухая бледная кожа с расчесами, ре-тинопатия, протеинурия. Дыхание Кусемауля или Чейн-Стокса Сахарный диабет (кетоацидоз) Запах ацетона изо рта, дегидратация, ретинопатия (микроаневризмы), сахар и кетоновые тела в моче, мягкие глазные яблоки. Дыхание Кусемауля Гипогликемия Потливость, дрожь, может быть симптом Бабин-ского Гиперкапния Потливость, цианоз, симптомы легочной патоло¬гии, отек диска зрительного нерва. Печеночная кома Желтуха, "печеночный" запах изо рта, спленоме-галия, расширенная венозная сеть на грудной клетке и животе, кровавая рвота, "хлопающий" тремор. Дыхание Кусемауля или Чейн-Стокса . Мнксеяема Одутловатое лицо, сухость кожи, гипотермия Интоксикации Алкоголь Запах алкоголя изо рта, гиперемия лица. Следует исключить ЧМТ. Наркотические средства Поверхностное дыхание, "точечные" зрачки (опиаты), следы внутривенных инъекций, рвота. Угарный газ Гиперемия кожи, нарушение дыхания (аритмичное). В случае, когда длительность комы неизвестна, при осмотре следует ис¬кать не только причину комы, но и ее осложнения. Кроме тцго, при падении на улице могут быть получены травмы черепа. Переохлаждение в холодную погоду может служить как осложнением, так и причиной длительной комы. К числу других осложнений комы относятся обезвоживание, пролежни, задержка мочи, пневмония, ишемические повреждения периферических участков тела. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Врач, наблюдающий внезапную потерю сознания, должен действовать в следующем порядке. 1. Вывести пострадавшего из-под действия потенииально опасных внеш¬них факторов: пламени, газа, электрического тока, уличного движения, воды и т.д- 2. Придать (или сохранить) больному горизонтальное положение до тех пор, пока не будут применены следующие меры. 3. Убедится в проходимости дыхательных путей и обеспечить свободное дыхание: расстегнуть воротник, ослабить пояс ... 4. Убедится в наличии дыхания и пульса на сонных артериях, похлопать по шекам, дать вдохнуть нашатырный спирт (см. помощь при обмороке). Если же дыхание и пульс отсутствуют, начать реанимационные мероприятия (как при остановке сердца — его массаж, искусственное дыхание). 5. При наличии судорог вложить подходящий предмет между зубами больного во избежание прикусывают языка. 6. В случае травмы, если есть наружное кровотечение, остановить его. 7. Защитить больного от перегрева и переохлаждения. Если потеря сознания продолжается более нескольких минут, следует при¬нять дополнительные меры: 1. Поискать в карманах или бумажнике больного медицинскую карточку (диабетика, эпилептика и т.п.) или лекарства (рецепты). 2. Осмотреть больного, как указано на рис. 1. 3. Если причина комы остается неясной, а действие происходит в лечебном учреждении (поликлинике, амбулатории...), следует взять из вены кровь для ана¬лиза уровня сахара и через ту же иглу ввести внутривенно 20-40 мл 40%-ного раствора глюкозы. 4. Если причина комы установлена (см. табл. 2), в амбулаторных условиях оказывают доступную симптоматическую неотложную помощь до приезда ма¬шины "Скорой помощи"— ее обязательно вызывают в случае продолжительной потери сознания. 5. При всех рассмотренных выше неотложных состояниях, за исключением обморока, необходима госпитализация в отделения реанимации и интенсивной терапии. 6. Транспортировку пострадавшего в стационар следует провожгь осто¬рожно, особенно если нельзя исключить наличие у него переломов черепа, по¬звоночника. При этом медицинский работник должен сопровождать больного, контролируя в первую очередь проходимость дыхательных путей (предупредить западение языка, аспирапию рвотных масс и т.д.). Лечение коматозных состояний в амбулаторных условиях ограничивается оказанием первичной неотложной помощи, как указано выше, и обеспечением транспортировки больного в стационар. Лабораторная и инструментальная экс¬пресс-диагностика ком амбулаторно обычно не производится, но мы считаем важным напомнить минимальный необходимый объем паракшшических иссле¬дований в таких ситуациях. 1. Лабораторная экспресс-диагностика: - венозная кровь — общий анализ, гематокрит, глюкоза, осмолфность, электролиты, мочевина и/или креатинин, функциональные пробы печени, коагулограмма, седативные и токсические вещества, -артериальная кровь — КЩС; - спинномозговая жидкость — щггоэ, содержание белка, глюкоза; - моча — обшии анализ, кетоновые тела (ацетон), сахар, седативные и снотворные ле-карственные препараты, 2- Инструментальные экспресс-методы диагностики: - электрокардиография (ЭКГ); - эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), - люмбальная пункция (только при отсутствии признаков смещения на ЭхоЭС), - компьютерная томография головного мозга; - электроэнцефалография (ЭЭГ); Объем лабораторной и инструментальной диагностики определяется индивидуально в каждом конкретном случае, совместно с врачом-невропатологом. Выбор предлагаемых мето¬дов диагностики сделан с учетом наиболее частых причин смерти больных в коматозном со¬стоянии: ЧМТ, острые нарушения мозгового кровообращения, гипогликемия, передозировка лекарственных вешесгв, дейомпенсированный метаболический ацидоз различной этиологии, гипоксия, бактериальный менингит, тяжелые нарушения электролитного баланса, острые на¬рушения ритма сердечной деятельности. ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЬ! КОМ Некоторые виды коматозных состояний имеют особое значение в амбула¬торной терапевтической практике в связи с тем, что довольно широко распро¬странена приводящая к ним патология, а также необходимо осуществлять про¬филактические и реабилитапионные мероприятия на поликлиническом этапе. Среди них в первую очередь следует назвать коматозные состояния, обуслов¬ленные нарушениями мозгового кровообращения, эндокринной патологией (особенно сахарным диабетом) и острыми отравлениями. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ Инсульт характеризуется быстро развивающимися локальными или диф¬фузными нарушениями функций мозга, вызванными причинами сосудистого ге-неза продолжительностью более 24 часов или приводящими к смерти (определение ВОЗ). По морфологии различают 4 вида церебрального инсульта (Б.С. Вилен-ский,1986). 1. Субарахноидальное кровоизлияние. 2. Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг). 3. Ишемический инсульт (инфаркт мозга). 4. Острая гипертоническая энцефалопатия. Субарахноидальное кровоизлияние — попадание крови в подпаутинное пространство головного мозга. Причиной его обычно является разрыв артери¬альной аневризмы на фоне гипертонической болезни, атеросклероза мозговых сосудов, интоксикации и др. В таких случаях внезапно возникает резкая голов¬ная боль типа "удара". Вначале она может быть локальной, затем становится диффузной. Появляется тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Может на¬ступить утрата сознания на период от нескольких минут до суток и более воз¬можны также эпилептифорные припадки. Часто к концу первых суток появляет¬ся менингеальный симптомокомплекс: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, светобоязнь, общая гиперестезия, повышение темпера¬туры тела до 38 - 39 °С. Очаговая симптоматика отсутствует. Решающий метод диагностики — люмбальная пункция. С ее помощью при субарахноидалъном кровоизлиянии выявляется наличие крови в ликворе. Геморрагический инсульт (мозговой удар, апоплексия) чаще всего разви¬вается на фоне стойкой артериальной гипертензии различного генеза, которая приводит к изменению стенки артерий и последующему разрыву. Возникает обычно внезапно, днем: больной теряет сознание и падает. Характерны багрово-синюшный цвет лица, шумное стридорозное дыхание или типа Чейна - Стокса, безучастный "плавающий" взгляд. На стороне, противоположной кровоизлия- 22 нию, отмечается гемиплегия; в первые часы наблюдается снижение сухожиль¬ных рефлексов и мышечного тонуса. Часто бывает недержание мочи. Характер¬но также сочетание общемозговой симптоматики с очаговой, степень проявле¬ния которой зависит от локализации и величины геморрагического очага. К дос¬товерным методам диагностики относятся исследования ликвора (характерна примесь крови), компьютерная томография, церебральная ангиография. Вспомо¬гательные методы — Эхо-ЭГ, выявление изменений на глазном дне. Ишемический инсульт возникает в результате частичного или полного прекращения поступления крови в отдельные участки мозга. К этому приводят либо изменения сосудистой стенки (атеросклероз, артериальная гипертензия, ар¬терииты), либо эмболия (чаще всего при кардиальной патологии), либо измене¬ние реологии крови при гематологических заболеваниях (эритремия, гиперкоа-гуляционный синдром). Ишемический инсульт развивается обычно постепенно в течение несколь¬ких часов или суток, может возникать во время сна. Типичны предвестники: го¬ловокружение, кратковременное расстройство сознания, потемнение в глазах, обшая слабость, преходящие парестезии конечностей и др. Причем очаговая симптоматика преобладает над общемозговой. Сознание часто не нарушается, головная боль слабая или не возникает вообще, симптомов раздражения мозго¬вых оболочек нет, кожа лица бледная, температура тела нормальная или субфеб-рильная, ликвор не изменен. Очаговая симптоматика зависит от того, какой сосуд поражен (передняя, средняя или задняя мозговые артерии, позвоночные артерии). К достоверным методам диагностики относятся рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография, церебральная ангиография, люмбальная пункция (отсутствие крови в ликворе), Острая гипертоническая энцефалопатия — синдром, возникающий вследствие быстрого подъема АД у больных, страдающих артериальной гипер-тензией любого генеза. Характерны общемозговые симптомы и вегетососуди-стые реакции: сильные головные боли распирающего характера, тошнота и рво¬та, головокружение, "мелькание мушек", снижение зрения. В тяжелых случаях возможны потеря сознания и генерализованные судороги. Вегетососудистые ре¬акции проявляются болями в области сердца, сердцебиением, гиперемией или бледностью лица. |